李文瑾，宋 松，續(xù)曉方，田立啟

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

我國目前的醫(yī)保支付方式改革重住院輕門診，不利于全面控制醫(yī)療費(fèi)用[1]。關(guān)注門診費(fèi)用構(gòu)成，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用合理占比同樣成為醫(yī)院管理者迫切需要關(guān)注的問題。山東省于2016 年6 月正式啟動省屬公立醫(yī)院綜合改革，明確提出取消藥品加成政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的要求[2]。分析公立醫(yī)院改革前后門診費(fèi)用構(gòu)成，對于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行和制度保障效應(yīng)發(fā)揮具有重要意義。醫(yī)院可以通過實(shí)施精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，對不同門診費(fèi)用項(xiàng)目采取有針對性的控費(fèi)措施[3]。本研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動度分析探究2015-2019 年山東省某三甲醫(yī)院門診費(fèi)用構(gòu)成，旨在優(yōu)化門診費(fèi)用構(gòu)成，緩解門診醫(yī)?；饓毫?。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于山東省某三級甲等公立醫(yī)院2015-2019 年醫(yī)療收支明細(xì)表，提取其中各項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目包括診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用共10 項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析法

對該院2015-2019 年門診費(fèi)用采用SPSS 23.0 做灰色關(guān)聯(lián)分析，醫(yī)療費(fèi)用的增長受諸多因素影響，通過數(shù)列指標(biāo)與參考列指標(biāo)兩者變化的影響來分析關(guān)聯(lián)度，從而進(jìn)行綜合評價和影響因素分析[4]。計(jì)算出各年關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析法

采用Excel 2010 對該院2015-2019 年的門診費(fèi)用做結(jié)構(gòu)變動度分析，綜合表達(dá)門診費(fèi)用內(nèi)部的構(gòu)成變化，反映門診結(jié)構(gòu)變化的總體特征。其值在0%～100%波動，值越大，表明該期間門診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動度越大[5]。包括結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率三個指標(biāo)[6]。

結(jié)構(gòu)變動值（Value of Structure Variation，VSV）為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值之差，反映期間門診各明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比變動的程度和方向。其公式為：VSV＝Xi1－Xi0。其中，Xi0為期初第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占門診總費(fèi)用構(gòu)成比，Xi1表示期末第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占門診總費(fèi)用構(gòu)成比。

結(jié)構(gòu)變動度（Degree of Structure Variation，DSV）為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值絕對差的綜合，可以反映門診費(fèi)用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。其表達(dá)式為：DSV=Σ|Xi1－Xi0|（i=1，2，3，……）。結(jié)構(gòu)變動度的值越大，說明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動程度越大。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率反映各門診明細(xì)費(fèi)用的構(gòu)成比對總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小。其表達(dá)式為：結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%（i=1，2，3，……），表示第i項(xiàng)門診費(fèi)用對結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

2 結(jié)果

2.1 門診病人的費(fèi)用構(gòu)成

2015-2019 年該院門診費(fèi)用構(gòu)成比排前三位的依次是：藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。衛(wèi)生材料費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用，以及體現(xiàn)醫(yī)師技術(shù)勞務(wù)價值的診察費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等占門診總費(fèi)用比重較低。2015-2019 年整體而言，藥品費(fèi)占門診費(fèi)用比重一直呈現(xiàn)下降趨勢，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)占門診費(fèi)用比重一直呈現(xiàn)上升趨勢，見表1。

表1 2015-2019 年門診費(fèi)用構(gòu)成比 單位：%

2.2 灰色關(guān)聯(lián)結(jié)果

2.2.1 關(guān)聯(lián)系數(shù)

2015-2019 年的門診費(fèi)用中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，每年均達(dá)到1.000；剩余費(fèi)用項(xiàng)目每年的關(guān)聯(lián)系數(shù)均小于0.500，見表2。

2.2.2 關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序列

2015-2019 年，該院各項(xiàng)門診費(fèi)用與門診總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列從大到小依次為藥品費(fèi)（1.000）、檢查費(fèi)（0.490）、化驗(yàn)費(fèi)（0.438）、治療費(fèi)（0.421）、診察費(fèi)（0.393）、衛(wèi)生材料費(fèi)（0.388）、手術(shù)費(fèi)（0.388）、其他費(fèi)用（0.374）、護(hù)理費(fèi)（0.374）、床位費(fèi)（0.372）。提示藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)是引起門診費(fèi)用變動的主要因素。

表2 2015-2019 年門診費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

2.3 結(jié)構(gòu)變動度結(jié)果

2.3.1 結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度

2015-2019 年該院門診費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動度為28.21%，藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動度最大，并持續(xù)呈負(fù)向變動。檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)在期間內(nèi)持續(xù)呈正向變動。表明藥品費(fèi)在門診費(fèi)用中所占比重一直呈下降趨勢，而檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)所占比重一直呈上升趨勢，見表3。

表3 2015-2019 年門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度

2.3.2 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

2015-2019 年，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率位于前四位的依次為藥品費(fèi)（38.82 %）、檢查費(fèi)（18.08%）、化驗(yàn)費(fèi)（12.80%）、治療費(fèi)（11.80%），累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)81.50%，提示藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)是引起門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的主要因素。衛(wèi)生材料費(fèi)（7.55%）和診察費(fèi)（6.42%）次之，手術(shù)費(fèi)（2.76 %）、護(hù)理費(fèi)（1.24%）、床位費(fèi)（0.04%）、其他費(fèi)用（0.49%）的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率較低，累計(jì)貢獻(xiàn)率僅為4.53%。說明手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)用引起門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的影響較小，見表4。

表4 2015-2019 年門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論與建議

3.1 藥品費(fèi)控制效果明顯，但在門診費(fèi)用中所占比重仍最大

2015 年該院藥品費(fèi)占門診總費(fèi)用比重的55.04%，2019 年占44.09%，下降了10.95 個百分點(diǎn)?；疑P(guān)聯(lián)分析顯示，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，該院各項(xiàng)門診費(fèi)用與門診總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列排首位的是藥品費(fèi)。結(jié)構(gòu)變動度分析進(jìn)一步顯示，藥品費(fèi)在期間內(nèi)持續(xù)呈負(fù)向變動，但其結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動率均最大。藥品費(fèi)在門診費(fèi)用中所占比重呈下降趨勢，表明山東省破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策取得了良好成效；但仍是引起門診費(fèi)用變化的主要因素，與漢業(yè)旭[7]和戴濤明[8]等人的研究結(jié)論一致，提示藥品費(fèi)還有再壓縮的空間?！蛾P(guān)于印發(fā)山東省藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購實(shí)施方案的通知》[9]指出，集中帶量采購已經(jīng)在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)方面發(fā)力，通過以量換價，擠出不合理的藥費(fèi)虛高部分。在藥品集中帶量采購政策的引領(lǐng)下，藥品費(fèi)控制將成為全醫(yī)療行業(yè)共同的關(guān)注點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)將集采藥品指標(biāo)細(xì)化到科室和主診組，同時與績效掛鉤，以實(shí)現(xiàn)臨床科室首選集采藥品，繼續(xù)降低藥品費(fèi)用。

3.2 檢查費(fèi)在門診費(fèi)用中所占比重較大，并呈上升趨勢

藥品零差率政策實(shí)施后，監(jiān)管有必要向醫(yī)療設(shè)備使用的合理性方向延伸[10]。門診是除預(yù)防保健外國民健康的第一道屏障，檢查費(fèi)用偏高，會使門診就診門檻提高，不但會導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)不合理的增長，還會對整體的國民健康水平造成威脅[1]。2015 年該院檢查費(fèi)占門診總費(fèi)用比重的16.37%，2019 年占21.47%，上升了5.10 個百分點(diǎn)，僅次于藥品費(fèi)占門診總費(fèi)用的比重。灰色關(guān)聯(lián)分析顯示，檢查費(fèi)與門診總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列排第二位，同樣僅次于藥品費(fèi)。結(jié)構(gòu)變動度分析進(jìn)一步顯示，檢查費(fèi)在期間內(nèi)持續(xù)呈正向變動，在門診費(fèi)用中所占比重一直呈上升趨勢，與余敏[11]等人的研究結(jié)論一致，此問題的發(fā)生并非只與高精尖設(shè)備引入有關(guān)，更大程度上取決于醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范與否。2016 年5 月，山東省發(fā)布《關(guān)于做好省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動有關(guān)工作的通知》[12]指出要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目價格。因此，醫(yī)院若想降低門診檢查費(fèi)用，必須合理規(guī)范醫(yī)師開具檢查的行為，避免重復(fù)使用具有同等檢查效果的醫(yī)療設(shè)備。

3.3 診察費(fèi)在門診費(fèi)用中所占比重較小，需重點(diǎn)關(guān)注

2015-2019 年該院診察費(fèi)占門診總費(fèi)用的比重較小?；疑P(guān)聯(lián)分析顯示，診察費(fèi)與門診總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列排第五位。結(jié)構(gòu)變動度分析進(jìn)一步顯示，診察費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為6.42%，提示體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診察費(fèi)不是引起門診費(fèi)用變動的主要因素，與田召召[13]等人的研究結(jié)論一致。2015 年國家公立醫(yī)院改革要求調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，但醫(yī)院在實(shí)際的政策落實(shí)中針對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整幅度非常小，相比其他費(fèi)用構(gòu)成比重較低，因此各項(xiàng)門診費(fèi)用構(gòu)成仍需優(yōu)化。醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部應(yīng)加大公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)[14]，提高診察費(fèi)所占比重，激發(fā)員工的工作熱情，完善基于崗位職責(zé)、工作強(qiáng)度、難度、數(shù)量和風(fēng)險(xiǎn)的績效考核和薪酬分配制度?！蛾P(guān)于實(shí)施山東省醫(yī)療能力“攀登計(jì)劃”的意見》指出未來醫(yī)院競爭將更傾向于學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)培養(yǎng)，建立山東特色的高層次醫(yī)療服務(wù)體系[15]。人才隊(duì)伍建設(shè)是提升醫(yī)院核心競爭力的重要一環(huán)，因此關(guān)注醫(yī)師勞務(wù)價值的合理實(shí)現(xiàn)是醫(yī)改的必由之路。