宋寶香，周丹丹

（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67 號(hào)），提出要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。十九大報(bào)告進(jìn)一步指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[2]。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排，主要包括政府治理機(jī)制、法人治理機(jī)制和醫(yī)院內(nèi)部管理制度[3，4]。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，其管理體制改革有利于推動(dòng)醫(yī)院管理趨于規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化，有利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院管理體制改革的認(rèn)知亦會(huì)影響改革措施在醫(yī)院的實(shí)施效果，因此有必要對(duì)此展開研究。

關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，國(guó)內(nèi)學(xué)者聚焦在制度的建立上，研究了治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、保障機(jī)制等，并對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，如方鵬騫[4]等認(rèn)為中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本框架由外部管理制度、內(nèi)部管理制度和相關(guān)機(jī)制組成，提出要構(gòu)建管理體制創(chuàng)新的醫(yī)院外部管理制度和完善以法人治理為核心的醫(yī)院內(nèi)部管理制度；黃菊與代濤[5]通過分析三級(jí)甲等公立醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院改革認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)院長(zhǎng)對(duì)所有人權(quán)利歸屬的認(rèn)知與理論不相符；司建平[6]調(diào)查了中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè)的現(xiàn)狀；王麗軍[7]等探討了三級(jí)醫(yī)院在建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度過程中面臨的問題?，F(xiàn)有研究對(duì)改革認(rèn)知的實(shí)證分析相對(duì)較少?；诖?，本文對(duì)南京市23家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，分析其對(duì)醫(yī)院管理體制改革的認(rèn)知情況，并提出對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用分層抽樣的方法，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)將南京市屬醫(yī)院分成三層，再?gòu)拿恳粚觾?nèi)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)院組成樣本，分別為3 家三級(jí)醫(yī)院、4 家二級(jí)醫(yī)院和16 家一級(jí)醫(yī)院。按照醫(yī)院的科室構(gòu)成進(jìn)行等比例抽樣，兼顧職稱、年齡和性別，確定研究對(duì)象。此次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷512 份，回收有效問卷452 份，有效率為88.28%。

1.2 調(diào)查方法

在文獻(xiàn)研究與專家訪談的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本信息和其對(duì)醫(yī)院管理體制改革認(rèn)知情況?；拘畔ㄋ卺t(yī)院、性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、科室、專業(yè)技術(shù)職稱，醫(yī)院管理體制改革認(rèn)知情況包括對(duì)醫(yī)院管理體制改革整體和具體方案的認(rèn)知情況，以及對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化改革的認(rèn)知情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析方法主要采用描述性分析和卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查的452 名醫(yī)務(wù)人員中，三級(jí)醫(yī)院124 人（27.43%），二級(jí)醫(yī)院71 人（15.71%），一級(jí)醫(yī)院257 人（56.86%）；男性132 人（29.20%），女性320 人（70.80%）；21 ～30 歲112 人（24.78%），31 ～40 歲202 人（44.69%），41 ～50 歲108 人（23.89%），51 ～60 歲25 人（5.53%），60 歲以上5 人（1.11%）；工作年限5年以下89人（19.69%），5～10年106 人（23.45%），10 ～15 年101 人（22.35%），15 年及以上156 人（34.51%）；學(xué)歷?？萍耙韵?2人（18.14%），本科308 人（68.14%），碩士研究生50 人（11.06%），博士研究生12 人（2.65%）；內(nèi)科70 人（15.49%），外科31 人（6.86%），婦產(chǎn)科59 人（13.05%），兒科9 人（1.99%），中醫(yī)科30人（6.64%），藥劑科29 人（6.42%），放射科18 人（3.98%），預(yù)防保健科（公共衛(wèi)生）36 人（7.96%），其他170 人（37.61%）；專業(yè)技術(shù)職稱正高9 人（1.99%），副高75 人（16.59%），中級(jí)159 人（35.18%），師（初）級(jí)149 人（32.96%），士級(jí)30 人（6.64%），無職稱30 人（6.64%）。

2.2 對(duì)醫(yī)院管理體制改革整體的認(rèn)知情況

452 名調(diào)查對(duì)象中，48.45%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院管理體制改革了解或非常了解。從表1 可以看出，不同級(jí)別醫(yī)院的員工對(duì)醫(yī)院管理體制改革的了解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明醫(yī)院等級(jí)越高，員工對(duì)醫(yī)院管理體制改革的了解程度越高。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)院管理體制改革的了解程度的比較 n（%）

調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員普遍支持醫(yī)院管理體制改革，僅有3.76%的醫(yī)務(wù)人員不支持改革。認(rèn)為醫(yī)院管理體制改革十分迫切的占19.47%，需要改革的占60.84%，無所謂的占15.93%，可再等等的占3.32%，沒有必要的占0.44%。

關(guān)于醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)，排在前三位的分別是改善職工福利、提高醫(yī)療質(zhì)量和提供職工發(fā)展機(jī)會(huì)。在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方面，醫(yī)務(wù)人員反映的突出問題集中在人才不足（63.94%）、缺乏資金（47.79%）、設(shè)備陳舊（46.68%）這3 個(gè)方面。

2.3 對(duì)醫(yī)院管理體制改革具體方案的認(rèn)知情況

關(guān)于“醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)從哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起步”這一問題，選擇大型三級(jí)醫(yī)院的占27.65%，選擇中型二級(jí)醫(yī)院的占16.37%，選擇小型一級(jí)醫(yī)院的占7.52%，選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占48.45%，可見近半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起步。

在改革方式方面，選擇保持不變醫(yī)院公有制的占30.75%，選擇直接改制為非公有制的占3.76%，選擇尚且保持公有制現(xiàn)狀、實(shí)行漸進(jìn)式改革的占64.16%，選擇其他的占1.33%，可見醫(yī)務(wù)人員更傾向于尚且保持公有制現(xiàn)狀、實(shí)行漸進(jìn)式改革。

在有必要的改革內(nèi)容方面，選擇人事薪酬績(jī)效制度的占77.65%，選擇醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的占64.82%，選擇醫(yī)院內(nèi)部決策機(jī)制的占36.95%，選擇醫(yī)院投資、融資體制的占24.78%，選擇后勤保障服務(wù)體制的占47.35%，選擇醫(yī)院產(chǎn)權(quán)界定制度的占18.36%，選擇醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的占24.78%，選擇其他的占0.66%，可見醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為人事薪酬績(jī)效制度、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制、后勤保障服務(wù)體制更有必要進(jìn)行改革。

在醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擁有的自主權(quán)方面，醫(yī)務(wù)人員選擇員工薪酬分配權(quán)的比例最高，占84.07%；其次是醫(yī)院結(jié)余處置權(quán)，占63.27%；再次是人事錄用解聘權(quán)，占61.95%，最后是醫(yī)院投資決策權(quán)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)和其他，分別占49.56%、42.92%和1.55%。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)“醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)從哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起步”的看法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），一級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的較多，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員選擇中型二級(jí)醫(yī)院的較多，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員選擇大型三級(jí)醫(yī)院的較多。但不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院管理體制改革方式的看法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)從哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起步及改革方式的比較 n（%）

2.4 對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化改革的認(rèn)知情況

在推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化程度進(jìn)程的態(tài)度方面，非常支持的占14.82%，支持的占44.91%，一般的占32.74%，不支持的占6.42%，非常不支持的占1.11%。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為院長(zhǎng)應(yīng)具備的最重要的能力為預(yù)見、決策、經(jīng)營(yíng)等管理能力，其次為組織協(xié)調(diào)能力，再次為識(shí)人用人能力，最后是臨床業(yè)務(wù)能力。這說明現(xiàn)階段院長(zhǎng)承擔(dān)的更多是管理職能。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化改革的態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），醫(yī)院等級(jí)越高，醫(yī)務(wù)人員支持和非常支持院長(zhǎng)職業(yè)化改革的比例越高。不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)院長(zhǎng)最應(yīng)具備的能力看法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），醫(yī)院等級(jí)越高，醫(yī)務(wù)人員選擇預(yù)見、決策、經(jīng)營(yíng)等管理能力的比例越高，見表3。

表3 不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化改革態(tài)度及院長(zhǎng)最應(yīng)具備的能力的比較 n（%）

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)可醫(yī)院管理體制改革

調(diào)查顯示，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院管理體制改革有一定的了解，僅有14.16%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)管理體制改革不了解或非常不了解，且不同級(jí)別醫(yī)院的員工對(duì)醫(yī)院管理體制改革的了解程度有所不同，醫(yī)院等級(jí)越高，員工對(duì)醫(yī)院管理體制改革的了解程度越高。醫(yī)務(wù)人員普遍支持醫(yī)院管理體制改革，且認(rèn)為改革有必要的比例高達(dá)80.31%。據(jù)了解，南京市醫(yī)院管理體制改革已取得一定成效，南京市已成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，全面落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，市屬醫(yī)院均完成醫(yī)院章程制定。

3.2 醫(yī)院管理人才不足

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方面，醫(yī)務(wù)人員反映的首要問題是人才不足，說明醫(yī)院管理人才不足已成為制約醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要因素。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化程度進(jìn)程表示支持。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為院長(zhǎng)應(yīng)具備的最重要的能力為預(yù)見、決策、經(jīng)營(yíng)等管理能力，說明醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)意識(shí)到院長(zhǎng)職業(yè)化的重要性。這與肖久慶[8]等人的觀點(diǎn)一致，實(shí)施職業(yè)化管理有利于提高醫(yī)院管理水平?，F(xiàn)階段的醫(yī)院管理人員大部分為護(hù)士、醫(yī)師通過在職教育和崗位培訓(xùn)轉(zhuǎn)行而來，管理多依靠經(jīng)驗(yàn)，而不夠規(guī)范化和科學(xué)化，難以有效發(fā)揮經(jīng)營(yíng)管理者的作用[9，10]。因此，有必要培養(yǎng)一批醫(yī)院管理后備人才，推進(jìn)院長(zhǎng)的職業(yè)化培訓(xùn)。

3.3 人事薪酬績(jī)效制度有待完善

本次研究結(jié)果顯示，在有必要改革的內(nèi)容方面，排在首位的是人事薪酬績(jī)效制度。在醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擁有的自主權(quán)方面，醫(yī)務(wù)人員選擇員工薪酬分配權(quán)的比例最高。此外，收入分配制度不合理也是醫(yī)務(wù)人員反映的突出問題。這些都表明了目前的醫(yī)院人事薪酬績(jī)效制度還有待進(jìn)一步完善。因此，要建立健全科學(xué)合理的薪酬分配制度，適當(dāng)放寬城市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資總額限制，鼓勵(lì)多勞多得。

4 對(duì)策與建議

4.1 通過制度建設(shè)促進(jìn)管理水平提升

醫(yī)院管理制度建設(shè)的主要目標(biāo)是健全醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制和治理機(jī)制，進(jìn)而提升醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院的管理制度建設(shè)涉及醫(yī)院章程、決策機(jī)制、民主管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、人力資源管理制度、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度、績(jī)效考核制度、人才培養(yǎng)培訓(xùn)管理制度、科研管理制度、后勤管理制度、信息管理制度、醫(yī)院文化建設(shè)及便民惠民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等方面。醫(yī)院應(yīng)將制度建設(shè)落實(shí)在管理服務(wù)中，通過加強(qiáng)成本核算和成本控制健全醫(yī)院財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理，通過調(diào)整收費(fèi)制度優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，通過人事制度改革調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，通過后勤管理模式改革降低能耗支出，通過文化建設(shè)彰顯醫(yī)院優(yōu)勢(shì)和特色，通過內(nèi)部監(jiān)管約束醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，通過黨的建設(shè)把好方向、管好大局、確保落實(shí)[6]。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院管理人才培養(yǎng)

加強(qiáng)醫(yī)院管理人才培養(yǎng)可從兩方面入手：一是根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展、內(nèi)部管理水平提升等狀況的人才需求，健全醫(yī)院管理人才招聘—培養(yǎng)—晉升體系，增加醫(yī)院管理后備人才[11]。二是與高校建立對(duì)口式現(xiàn)代管理人才培養(yǎng)模式，并持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化建設(shè)，使醫(yī)院管理人才具備醫(yī)院管理專業(yè)的知識(shí)與技能，從而達(dá)到職業(yè)化管理的專業(yè)化、專職化、制度化[12]。

4.3 建立合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度有利于保證醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性與工作積極性[13]。要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度：一是結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，合理調(diào)整不同地區(qū)、不同類型公立醫(yī)院之間的薪酬水平；二是完善各類人員分配機(jī)制，根據(jù)不同的崗位、業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)拉開分配檔次，績(jī)效分配應(yīng)重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險(xiǎn)度高和貢獻(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；三是落實(shí)“兩個(gè)不納入”，即高層次醫(yī)務(wù)人員和市屬公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬不納入績(jī)效工資總量。