何思長(zhǎng),田 丹,茍 敬,楊長(zhǎng)皓,周明華,金秀芳

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院人力資源部，四川瀘州 646000；3.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611130；4.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生行業(yè)中最重要的智力資源，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者和執(zhí)行者，其空間分布情況影響著居民就醫(yī)的可及性和便捷性，直接關(guān)系到居民“看病難”現(xiàn)狀能否得到有效緩解，更是直接影響到衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展成效[1,2]。有研究表明，地理空間位置將會(huì)對(duì)衛(wèi)生人力資源的空間可及程度及衛(wèi)生設(shè)施的使用效率產(chǎn)生影響[3]，當(dāng)前對(duì)衛(wèi)生人力資源的研究多是從配置現(xiàn)狀、公平性角度等出發(fā)，以空間分布視角進(jìn)行衛(wèi)生人力資源的研究成果較少。本文以空間分布視角對(duì)新醫(yī)改以來(lái)四川省衛(wèi)生人力資源的空間分布情況進(jìn)行研究，為優(yōu)化全省衛(wèi)生人力資源在不同市州間的空間配置提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來(lái)源于2009-2018 年《四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，各年份常住人口和地理面積數(shù)據(jù)來(lái)源于2009-2018 年《四川統(tǒng)計(jì)年鑒》。其中本研究的衛(wèi)生人力資源包括衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）和注冊(cè)護(hù)士（以下簡(jiǎn)稱“護(hù)士”）。

1.2 研究方法

以四川省矢量地圖為基礎(chǔ)，采用Moran’s I 空間自相關(guān)方法進(jìn)行全域和局域空間自相關(guān)分析。全域空間自相關(guān)分析是對(duì)整個(gè)研究區(qū)域空間特征的描述，局域空間自相關(guān)分析是對(duì)各空間位置與其相鄰位置的同一現(xiàn)象相關(guān)性的研究[4]。其中Moran’s I 指數(shù)的范圍為[-1，1]，I 越接近1，表示地理空間正相關(guān)的程度越強(qiáng)；I 越接近-1，表示地理空間負(fù)相關(guān)的程度越強(qiáng)；I 接近0，表示地理空間不存在相關(guān)性。局域Moran’s I 值通過(guò)高-高、高-低、低-高和低-低4 種模式表明局域空間的異質(zhì)性。全域和局域Moran’s I 采用標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)量Z進(jìn)行檢驗(yàn)。

衛(wèi)生資源密度指數(shù)（HRDI）指標(biāo)能綜合反映衛(wèi)生人力資源的人口和地理分布情況，在衛(wèi)生資源配置中更加注重區(qū)域人口密度和地理面積的分布情況。其公式為：

其中W≥1 表示該市州衛(wèi)生人力資源配置水平高于標(biāo)準(zhǔn)水平，W＜1 表示該市州衛(wèi)生人力資源配置水平低于標(biāo)準(zhǔn)水平[5]。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源分布情況

2009-2018 年四川省千人口衛(wèi)生人力資源和每平方公里衛(wèi)生人力資源均呈逐年增加態(tài)勢(shì)，但千人口衛(wèi)生人力資源的增長(zhǎng)速度高于每平方公里衛(wèi)生人力資源的增長(zhǎng)速度。2018 年千人口衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士分別為6.75 人、2.47 人和2.97 人，分別是2009 年的2 倍、1.60 倍和2.94 倍；2018 年每平方公里衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士分別為1.16 人、0.42 人和0.51 人，分別是2009 年的1.86 倍、1.48 倍和2.71 倍，表明新醫(yī)改10 年來(lái)四川省衛(wèi)生人力資源的數(shù)量配置水平上升到新的臺(tái)階，單位衛(wèi)生人力資源數(shù)量的增加能更好地為居民享受良好醫(yī)療服務(wù)提供保障（見(jiàn)表1）。全省3 類千人口衛(wèi)生人力資源整體呈以成都市為中心、縱向中部多兩邊少趨勢(shì)；3 類每平方公里衛(wèi)生人力資源整體以成都市為中心，西部向東部逐漸增加趨勢(shì)。

表1 2009-2018 年四川省單位衛(wèi)生人力資源數(shù)量變動(dòng)情況 單位：人

成都市作為省會(huì)城市，其千人口衛(wèi)技人員數(shù)量居全省第一位，2018 年達(dá)10.33 人，較2009 年增加3.15 人；成都市和攀枝花市作為四川省的一類地區(qū)，兩市的千人口衛(wèi)技人員數(shù)量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)全省標(biāo)準(zhǔn)和其他市州，分別高于同期全省3.58 人、1.87人的水平。新醫(yī)改10 年來(lái)，全省各市州每平方公里衛(wèi)生人力資源數(shù)量得到不斷增加，但各市州間的差距很大。成都市的每平方公里衛(wèi)生人力資源最多，2018 年分別為11.77 人，單位面積衛(wèi)生人力資源占有量水平遠(yuǎn)超其他市州；而阿壩州、甘孜州和涼山州（以下簡(jiǎn)稱“三州地區(qū)”）按地理面積分布的衛(wèi)生人力資源非常稀少，2018 年最高僅每平方公里0.08 人、0.04 人和0.42 人，這給三州地區(qū)較為分散的居民享受平等就醫(yī)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。詳見(jiàn)表2、表3。

2.2 衛(wèi)生人力資源全域空間自相關(guān)

通過(guò)對(duì)3 類千人口衛(wèi)生人力資源的全域Moran’s I值進(jìn)行Z檢驗(yàn)得到P值均小于0.05，Z值均大于1.96，表明全省衛(wèi)生人力資源的全域空間分布有一定的聚集特征，呈空間正相關(guān)，鄰近市州之間衛(wèi)生人力資源的空間分布并不是獨(dú)立的，即衛(wèi)生資源配置高的地區(qū)也同樣被高配置地區(qū)包圍，配置低的地區(qū)被低配置地區(qū)包圍。四川省3 類衛(wèi)生人力資源的全域Moran’s I值整體呈先下降后上升再下降趨勢(shì)，表明全省衛(wèi)生人力資源配置的市州之間差異呈縮小態(tài)勢(shì)。3 類衛(wèi)生人力資源中每千人口衛(wèi)技人員數(shù)、醫(yī)師數(shù)均以2012 年、2017 年為節(jié)點(diǎn)，2012 年前呈下降趨勢(shì)，2012-2017年逐步上升，2017 年后開(kāi)始第二個(gè)下降期。每千人口護(hù)士數(shù)由2009 年負(fù)相關(guān)至2012 年轉(zhuǎn)為正相關(guān)且逐步上升，2017 年為節(jié)點(diǎn)，開(kāi)始下降，見(jiàn)表4。

表2 2009 年、2018 年四川省21 個(gè)市（州）單位衛(wèi)技人員數(shù)量變化情況 單位：人

表3 2009 年、2018 年四川省21 個(gè)市州每平方公里衛(wèi)生人力資源數(shù)量變化情況 單位：人

表4 2009-2018 年四川省衛(wèi)生人力資源全局空間自相關(guān)系數(shù)分布表

2.3 衛(wèi)生人力資源局域空間自相關(guān)

以2013 年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別衡量2009 年、2013年和2018 年全省衛(wèi)生人力資源的局域Moran’s I 空間自相關(guān)。從千人口衛(wèi)技人員方面看，近10 年各市州的局域空間自相關(guān)無(wú)顯著變化，成都市、德陽(yáng)市、雅安市和阿壩州均為高-高聚集，南充市、遂寧市、廣安市等低-低聚集區(qū)域主要集中在省內(nèi)東北方向，自貢市、瀘州市、宜賓市等高-低聚集區(qū)域主要在省內(nèi)東南方向，局域空間分布表明千人口衛(wèi)技人員在省內(nèi)市州的區(qū)域分布差異明顯。千人口醫(yī)師方面，成都市和德陽(yáng)市均為高-高聚集，綿陽(yáng)市由高-低聚集發(fā)展為高-高聚集，說(shuō)明醫(yī)師數(shù)量較高的區(qū)域更加趨于集中分布，其余市州局域空間變化不明顯。千人口護(hù)士方面，德陽(yáng)市和雅安市為高-高聚集，自貢市、綿陽(yáng)市和樂(lè)山市由高-低聚集演變?yōu)楦?高聚集，提示其護(hù)士分布與相鄰市州的情況相比得到相對(duì)改善。其余市州局域變化不顯著。

2.4 衛(wèi)生人力資源的HRDI 分布情況

2009 年以來(lái)四川省衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的HRDI 值 逐 年 上 升，2018 年 分 別 為2.80、1.02 和1.23，較2009 年增加1.35、0.36、0.79，增速分別為93.92%、54.20%、182.45%，表明四川省整體衛(wèi)生人力資源配置情況在新醫(yī)改以來(lái)得到大幅度改善，其按人口和地理面積的綜合配置水平越來(lái)越好。見(jiàn)圖1。

2009-2018 年全省各市（州）衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的HRDI 值均逐年上升，各市（州）衛(wèi)生人力資源的分布情況在新醫(yī)改以來(lái)均得到較大程度改善，其中成都市3 類衛(wèi)生人力資源的HRDI 值每年均居全省第一位，甘孜州3 類人員的HRDI 值每年均為全省最末位，且三州地區(qū)3 類衛(wèi)生人力資源的HRDI 值遠(yuǎn)低于全省標(biāo)準(zhǔn)，表明HRDI 值較高的地區(qū)，衛(wèi)生人力資源的人口和面積分布都較集中；HRDI 值較低的市（州），其按人口和面積分布情況都較落后。2009-2018 年成都市3類人員的W值均居全省第一，而三類人員W＜1 的有達(dá)州市、雅安市和三州地區(qū)，說(shuō)明這3 個(gè)市州的衛(wèi)生人力資源配置水平均低于全省標(biāo)準(zhǔn)；尤其是三州地區(qū)的W值均低于0.52，和全省標(biāo)準(zhǔn)差距很大，可見(jiàn)加強(qiáng)三州地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置、保障居民就醫(yī)可及性仍是衛(wèi)生行政部門應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。

圖1 2009-2018 年四川省三類人員HRDI 分布情況

3 討論與建議

3.1 單位衛(wèi)生人力資源增速較快，整體水平仍較低

衛(wèi)生人力資源數(shù)量的不斷增加是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。2009 年國(guó)家新醫(yī)改方案明確提出要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，四川省積極響應(yīng)，10 年來(lái)不斷加大對(duì)衛(wèi)生人力的財(cái)政投入，各級(jí)行政部門出臺(tái)了一系列促進(jìn)衛(wèi)生人才發(fā)展的配套政策文件，基本形成一整套完善的衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)制度體系，從而全省3 類千人口衛(wèi)生人力資源得到快速增長(zhǎng)，2018 年全省千人口醫(yī)師和護(hù)士已經(jīng)達(dá)到《四川省2008-2020 年衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)》中提出的千人口醫(yī)師和護(hù)士分別為2.2 ～2.8 人、2.8 ～3.5 人的目標(biāo)，表明新醫(yī)改以來(lái)全省千人口衛(wèi)生人力資源取得長(zhǎng)足發(fā)展。同時(shí)也應(yīng)看到2018 年千人口衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士分別居全國(guó)第18 位、19 位、13 位，居西部第7 位、6 位、5 位，其中千人口衛(wèi)技人員和醫(yī)師均未達(dá)到全國(guó)平均水平，可見(jiàn)四川省千人口衛(wèi)生人力資源水平仍然較低，并且各市（州）間的千人口衛(wèi)生人力資源差距較大。衛(wèi)生人力資源的區(qū)域間差異過(guò)大不利于居民公平地享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此繼續(xù)加大對(duì)衛(wèi)生人力資源整體投入力度的同時(shí)，有針對(duì)性的加強(qiáng)不同市（州）間單位人力資源配置也應(yīng)是重點(diǎn)考慮因素，加快建立起以政府投入為主，用人單位和社會(huì)資助為輔的衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)投入機(jī)制[6]，從而進(jìn)一步增加各市（州）衛(wèi)生人力資源的人均擁有量，縮小地區(qū)差距，真正實(shí)現(xiàn)“人才強(qiáng)衛(wèi)”戰(zhàn)略目標(biāo)。

3.2 空間聚集特征明顯，不利于衛(wèi)生服務(wù)公平利用

從全域空間自相關(guān)看，全省衛(wèi)生人力資源空間分布有明顯的自相關(guān)，表明全省衛(wèi)生人力資源有明顯的空間聚集特征。由于全域空間自相關(guān)僅對(duì)同質(zhì)的空間有效，而四川地域廣袤，各市（州）的地理空間不一定是同質(zhì)的，故可能會(huì)隨著各市（州）空間位置的不同發(fā)生變化，這就容易出現(xiàn)空間異質(zhì)性[7]，因此本研究同時(shí)運(yùn)用局域空間自相關(guān)進(jìn)行分析。通過(guò)局域空間自相關(guān)發(fā)現(xiàn)，部分市（州）存在空間自相關(guān)性，成都市的衛(wèi)生人力資源配置水平省內(nèi)最高，其周圍的德陽(yáng)市、綿陽(yáng)市配置水平也相應(yīng)較高；而遂寧市、南充市等地的衛(wèi)生人力資源配置水平較低，其周圍的達(dá)州市、廣安市配置水平也低，這可能和各市（州）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)；成都市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居全省第一，其衛(wèi)生人力資源配置遠(yuǎn)高于其他市（州）。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高不僅有雄厚的財(cái)力用于衛(wèi)生人力資源投入，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)“虹吸效應(yīng)”，致使經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人才流失。因此今后在衛(wèi)生人力資源的空間配置中，應(yīng)將經(jīng)濟(jì)因素作為重要參考，對(duì)經(jīng)濟(jì)落后市（州）加大財(cái)政投入和政策傾斜力度,增強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的經(jīng)濟(jì)合理性配置；同時(shí)將具體的地理位置特征及相鄰區(qū)域的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況納入衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，完善相鄰區(qū)域間的互動(dòng)交流，加強(qiáng)相互間的政策學(xué)習(xí)[3]；采取薪酬激勵(lì)、職稱評(píng)定傾斜及定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等多措施吸引并穩(wěn)定低配置區(qū)域衛(wèi)生人力資源也很有必要[8]，以消除空間分布的不均衡性。

3.3 HRDI 值持續(xù)增加，但市（州）間差異較大

HRDI 模型簡(jiǎn)單，其值能較好反映衛(wèi)生人力資源配置中的人口和地理分布狀況[9]。新醫(yī)改以來(lái)全省及各市（州）的HRDI 值均逐年持續(xù)增長(zhǎng)，但橫向市（州）間的HRDI 值差距甚大，成都市3 類衛(wèi)生人力資源的HRDI 值分別是甘孜州的22.49 倍、31.82 倍、34.37倍，究其原因，兩地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異巨大是導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源區(qū)域分化明顯的重要因素，因此為縮小地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡引起的人力資源配置不均衡問(wèn)題，應(yīng)加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政策傾斜和財(cái)政投入力度[10]。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生人力資源與常住人口數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.05），即人口多的地區(qū)擁有的衛(wèi)生人力資源多，而衛(wèi)生人力資源與地理面積無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）,這表明當(dāng)前衛(wèi)生人力資源配置與人口分布高度一致，與地理面積分布高度不均衡，這就造成三州地區(qū)等低人口密度區(qū)域的HRDI 值較低，從而W值也遠(yuǎn)低于1。每平方公里衛(wèi)生人力資源服務(wù)半徑的增大，不僅不利于當(dāng)?shù)鼐用窕疾r(shí)及時(shí)享受到有效的醫(yī)療服務(wù)，也隱形增加了衛(wèi)生人力資源的工作量和工作壓力。因此在千人口衛(wèi)生人力資源差距不大的情況下，需將單位地理面積的衛(wèi)生人力資源因素納入到居民就醫(yī)的公平性和可及性來(lái)考慮，加強(qiáng)市（州）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的分類指導(dǎo)原則，提升衛(wèi)生人力資源在各市（州）間配置的有效性和公平性，促使衛(wèi)生人力資源得到最大化利用[11]，打通居民及時(shí)有效公平就醫(yī)的“最后一公里”。