范承林 劉平平 童倫兵

武警四川省總隊醫(yī)院放射科(四川 樂山 614000)

手術是治療慢性化膿性中耳炎的主要方法，術前顳骨影像學檢查有利于對病情進行評估，從而為中耳乳突手術圍術期準備作出指引。部分中耳乳突手術患者存在聽骨鏈病變，需要進行聽骨鏈重建。由于聽骨鏈病變位置和損傷程度直接決定重建方式，因而術前確定聽骨鏈的病變范圍和解剖結(jié)構(gòu)變化對手術方案和路徑的合理選擇有積極意義，也是保證手術成功的條件之一[1]。聽骨鏈病變包括聽骨移位、骨折、關節(jié)分離等，術前診斷主要依賴于影像學檢查，高分辨率CT因其成像質(zhì)量高而成為首選檢查方法[2]。常規(guī)CT平掃(軸位、冠狀位)無法直接顯示聽骨鏈解剖結(jié)構(gòu)，雖可對大部分聽骨鏈作出準確判斷，但十分依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和診斷水平[3]。隨著CT三維重建技術的發(fā)展，CT容積重建(CTVR)也逐漸應用于聽骨鏈病變的診斷中[4]。本研究旨在探討CT平掃和CTVR對聽骨鏈病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2018年10月期間我院耳鼻喉科收治的52例慢性化膿性中耳炎患者為研究對象。納入標準：均為單耳病變，于我院完成中耳乳突手術；術中探查聽骨鏈，視病變情況行一期或二期聽骨鏈重建術；均接受CT檢查并進行VR重建，檢查與手術間隔時間在1～10d；影像學資料和臨床資料均完整。排除標準：經(jīng)過2次或2次以上中耳乳突手術而導致的組織結(jié)構(gòu)病變；影像學資料不清晰或臨床資料不全者。52例患者中男29例，女23例；年齡19～52歲，平均年齡(33.52±11.46)歲；病程2～21年，平均病程(13.42±6.49)年。

1.2 CT檢查采用GE寶石能譜CT(型號：Discovery CT 750HD)，患者取仰臥位，行軸位薄層掃描。掃描范圍：自外耳道下緣至巖骨上緣。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流280mA，層厚0.625mm，螺距10，視野180mm×180mm，矩陣512×512。采用HD骨算法、0.35mm間隔重疊重建，獲得150～200層圖像，并傳送至ADW4.6工作站進行VR三維重建。在冠狀位圖像上選擇砧鐙關節(jié)層面，定義砧鐙關節(jié)下方水平線、中耳鼓室上緣水平線、鐙骨板內(nèi)側(cè)垂直線、外耳道內(nèi)1/2垂直線4條邊；在軸位圖像上選擇錘砧關節(jié)層面，定義中耳鼓室前后緣水平線為邊界。顯示窗寬為4000HU，窗位為-400～800HU。

1.3 圖像分析CT圖像由1名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生和1名經(jīng)驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)生分別獨立進行觀察和分析。CT平掃主要觀察軸位上鼓室鼓竇平面和冠狀位上鼓室前庭窗平面；VR重建主要采取上鼓室向下觀察、下鼓室向上觀察2個觀察角度。

1.4 統(tǒng)計學分析用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，行χ2檢驗，一致性評價采用Kappa檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術所見與CT平掃、CTVR檢查結(jié)果手術所見，錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)病變發(fā)生率分別為78.85%、75.00%、63.46%、57.69%、55.77%。CT平掃診斷錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)病變的Kappa值分別為0.231、0.381、0.351、0.299、0.340，CTVR檢查診斷上述病變的Kappa值分別為0.885、0.947、0.830、0.802、0.804，具體見表1。

表1 手術所見與CT平掃、CTVR檢查結(jié)果(例)

2.2 CT平掃和CTVR檢查診斷聽骨鏈病變的靈敏度比較CTVR檢查對錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)等病變的診斷靈敏度分別為97.56%、100.00%、96.97%、93.33%、93.10%，均高于CT平掃(P＜0.05)，見表2。

2.3 典型病例分析典型病例CTVR分析結(jié)果見圖1～圖6。

3 討 論

聽骨鏈病變在慢性化膿性中耳炎患者中較為常見，行中耳乳突手術進行治療時需對病變的聽骨鏈進行重建，以避免患者聽力受損。為確保手術成功，術前需對聽骨鏈的病變范圍、解剖結(jié)構(gòu)異常和損傷程度進行確診，選擇合適的手術方式、手術路徑和聽骨贗復物型號。

CT具有成像清晰、空間分辨率高等優(yōu)勢，采用薄層掃描和骨算法可清晰顯示聽骨鏈形態(tài)及細微解剖結(jié)構(gòu)，對手術方案選擇和預后評估有一定指導意義[5]。正常聽小骨CT圖像表現(xiàn)為：砧骨形似不正的二根磨牙，錘骨柄末端稍彎曲，錘砧關節(jié)短腳粗短，長腳細長，末端延伸為豆狀突。CT可對聽骨鏈中斷、破壞、吸收等情況作出判斷，尤其對錘骨、砧骨診斷靈敏度較高，鐙骨其次，本研究以手術結(jié)果為“金標準”對CT診斷聽骨鏈病變的靈敏度進行評估，也得到了類似結(jié)果。CT平掃雖然對聽骨鏈多個部位病變均可檢出，但不能直觀顯示聽骨鏈立體解剖結(jié)構(gòu)，對鐙骨或關節(jié)處較為細微的結(jié)構(gòu)難以清晰顯示，在聽骨鏈病變診斷中存在較大局限性[6]。

圖1 患者女，52歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，錘骨柄中部破壞。圖2 患者女，22歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，錘骨頭、錘骨頸完全吸收破壞，砧骨體部分吸收。圖3 患者男，25歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，砧骨體、砧骨短腳完全吸收破壞。圖4 患者男，43歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，鐙骨后腳吸收消失，鐙骨前腳部分吸收且呈現(xiàn)明顯的粗細不均勻。圖5患者男48歲，CTVR圖(由上鼓室向下觀察)顯示，錘砧關節(jié)部位砧骨體部分吸收。圖6 患者女，50歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，砧骨長腳遠端豆狀突吸收，砧鐙關節(jié)分離。

隨著CT三維重建技術在影像學中的發(fā)展和進步，CTVR也逐漸應用于聽骨鏈病變診斷中[7]。本研究采用定義6條邊的VR技術簡單快捷，2min內(nèi)即可完成重建，且利用上下兩個鼓室的觀察視野可完全覆蓋聽骨鏈12個解剖部位。CTVR技術通過旋轉(zhuǎn)顯示使得圖像類似于在人耳內(nèi)窺鏡下進行觀察，有利于在各個角度提供清晰直觀的圖像，尤其是對含氣腔內(nèi)聽骨的顯示，便于耳科放射科醫(yī)生觀察[8]。與常規(guī)平掃不同，CTVR技術可更為精確的顯示聽骨鏈細微結(jié)構(gòu)及其局部病損狀態(tài)，如錘骨頭、鐙骨上結(jié)構(gòu)、砧骨長腳等耳科醫(yī)生需在手術中重點觀察的解剖結(jié)構(gòu)[9]。此外，CTVR技術還可通過閾值過濾技術將某一結(jié)構(gòu)濾除從而顯示被覆蓋的深層結(jié)構(gòu)[10-11]，如本研究病例中耳鼓室可見軟組織填充，調(diào)整閾值可清楚顯示病變情況，使得診斷結(jié)果更為明確。

本研究結(jié)果顯示，CTVR檢查對錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)等病變的診斷靈敏度分別為97.56%、100.00%、96.97%、93.33%、93.10%，均高于CT平掃。本研究還應用Kappa檢驗評估CTVR技術的診斷一致性，一般認為0.75＜K≤1Z則說明一致性極高。本研究中，CTVR檢查診斷上述病變的Kappa值分別為0.885、0.947、0.830、0.802、0.804，均高于0.75，再次證實CTVR診斷聽骨鏈病變的一致性較好。

綜上所述，CT在聽骨鏈病變診斷的臨床價值較高，其中VTVR技術的診斷準確性明顯高于CT平掃，且與手術結(jié)果一致性非常高，值得在臨床推廣應用。