李成波，閆涵，熊智強(qiáng)，陳功

(1 重慶大學(xué) 新聞學(xué)院，重慶 401331；2 北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

1 問(wèn)題的提出

健康素養(yǎng)概念在美國(guó)1974年首次提出(Simonds S K.,1974)，目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍接受的定義為：個(gè)人獲取、理解和評(píng)估基本健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些健康信息和服務(wù)做出正確決策，以維持和促進(jìn)自身健康的能力(US Institute of Medicine et al.,2004;Baker D W,2006;李英華等,2015;國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,2016)。它通常包括功能性、互動(dòng)性、批判性三個(gè)維度(Nutbeam D,2000)。國(guó)內(nèi)測(cè)評(píng)基于公共衛(wèi)生視角和《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)和技能》66條，側(cè)重于人們對(duì)健康信息的認(rèn)知和運(yùn)用能力等功能性健康素養(yǎng)測(cè)試(王萍,2010)，與之對(duì)應(yīng)的評(píng)估方法主要有中國(guó)公民健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷(肖礫等,2009)。

健康素養(yǎng)研究具有戰(zhàn)略必要性和重要性。其一，促進(jìn)國(guó)民健康素養(yǎng)，尤其是促進(jìn)老年人口健康素養(yǎng)，成為發(fā)達(dá)國(guó)家提升綜合國(guó)力的戰(zhàn)略共識(shí)(Koh H K et al.,2012;周曉英等,2015)，世界衛(wèi)生組織(WHO,2005)、美國(guó)(US Department of Health and Human Services,2010)、英國(guó)、日本和新加坡(秦美婷,2011)等，皆從國(guó)家戰(zhàn)略高度制定和實(shí)施了提高國(guó)民健康素養(yǎng)的行動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了持續(xù)改善健康素養(yǎng)的必要性(Koh H K et al.,2012)。在中國(guó)，提升健康素養(yǎng)被作為促進(jìn)全民健康的前提(國(guó)務(wù)院,2019)，健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)(國(guó)務(wù)院,2016)、“十三五”健康老齡化規(guī)劃(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,國(guó)家發(fā)展改革委,教育部，2017)，以及公民健康素養(yǎng)66條(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,2016)，都強(qiáng)調(diào)提高全民健康素養(yǎng)和老年人口健康素養(yǎng)。其二，人口老齡化特征和老年人口健康模式轉(zhuǎn)型凸顯老年人口健康素養(yǎng)促進(jìn)研究的事實(shí)必要性和現(xiàn)實(shí)緊迫性。老年人口健康素養(yǎng)“赤字”是快速人口老齡化的特征之一(Zamora H & Clingerman E,2011)，帶病生存時(shí)間長(zhǎng)和慢性病化已成為老年人口健康模式轉(zhuǎn)型后的基本常態(tài)(周麗蘋(píng),2012)，快速發(fā)展的人口老齡化促使因健康素養(yǎng)不足而致的老年人口患病率顯著增長(zhǎng)(Zamora H & Clingerman E,2011)。老年人擁有足夠的健康素養(yǎng)，對(duì)于解決與人口老齡化相關(guān)的健康問(wèn)題十分重要(Cutilli C C et al.,2018)。同時(shí)，截至2019年底，我國(guó)60歲及以上老年人增加至2.53億，人口老齡化水平達(dá)到18.1%(國(guó)家統(tǒng)計(jì)局,2020)，作為老年人口大國(guó)的中國(guó)，較低的老年群體健康素養(yǎng)水平將拉低全國(guó)居民健康素養(yǎng)平均水平，加大國(guó)家未來(lái)財(cái)政負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其三，對(duì)于老年人個(gè)體而言，大多老年人都苦于對(duì)自己的健康問(wèn)題進(jìn)行管理，較低的健康素養(yǎng)水平往往帶來(lái)并加劇不良的健康行為和健康結(jié)局(Findley A,2015)。健康素養(yǎng)的提高有利于顯著提升老年群體健康知識(shí)水平，強(qiáng)化其疾病預(yù)防、身體保健意識(shí)，促進(jìn)其健康生活方式和行為的形成(Chesser A K et al.,2016)，提升老年人疾病自我管理能力，促進(jìn)老年人對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的利用，降低老年人住院率(Leung A Y M et al.,2013)，最終積極影響老年人的健康結(jié)局。

老年人口健康素養(yǎng)較低是一個(gè)普遍的社會(huì)現(xiàn)象和全球問(wèn)題(Canadian Community on Learning,2008;US Department of Health and Human Services,2010)。在美國(guó)，2005-2009年，67%的老年人健康素養(yǎng)水平較低(Oldfield S R & Dreher H M,2010)；在英格蘭地區(qū)，2004-2005年，33%的老年人不具備健康素養(yǎng)水平(Bostock S & Steptoe A ,2012)；在泰國(guó)，2015年，48.7%的患有高血壓的老年人不具備健康素養(yǎng)水平(Wannasirikul P et al.,2016)。

我國(guó)老年人整體健康素養(yǎng)差，對(duì)慢性病的知曉率和控制率低(吳玉韶，2015)。我國(guó)西部地區(qū)60-69歲老年人群健康素養(yǎng)水平較低，2012年僅為4.7%(杜維婧等,2015)，明顯低于全國(guó)6.1%的水平(李英華等,2015；杜維婧等,2015)。故此，促進(jìn)老年人口健康素養(yǎng)提升，以促進(jìn)老年人口自我健康管理能力提高和健康狀況改善，顯得尤為重要和緊迫(Liu Y B et al.,2015)。根據(jù)2017年《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》規(guī)劃要求， 2020年我國(guó)60歲以上老年人健康素養(yǎng)水平要達(dá)到10%(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,2017)，面對(duì)老年人低健康素養(yǎng)的普遍現(xiàn)實(shí)，如何實(shí)現(xiàn)老年人健康素養(yǎng)突破10%的目標(biāo)，這是一個(gè)緊迫的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。社區(qū)作為老年人生活最近的場(chǎng)所和開(kāi)展健康教育的關(guān)鍵平臺(tái)(裴明,2015)，作為世界衛(wèi)生組織2016年倡導(dǎo)的健康促進(jìn)優(yōu)先行動(dòng)領(lǐng)域(WHO,2016)和健康促進(jìn)的有效地點(diǎn)(朱亞,2010)，如何通過(guò)發(fā)揮它的力量，開(kāi)展社區(qū)健康教育與傳播等活動(dòng)，促進(jìn)居民社區(qū)參與來(lái)提升老年人健康素養(yǎng)提升，這是本文旨在探討的核心研究問(wèn)題。同時(shí)，以社區(qū)為依托開(kāi)展健康素養(yǎng)提升活動(dòng)，是對(duì)國(guó)家健康促進(jìn)行動(dòng)的積極響應(yīng)，國(guó)家《關(guān)于加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，需以社區(qū)為載體，加強(qiáng)社區(qū)健康促進(jìn)與教育工作(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,2016)。故此，開(kāi)展社區(qū)對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)的影響研究具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

2 文獻(xiàn)回顧

2.1 影響老年人健康素養(yǎng)的社區(qū)因素

社區(qū)在促進(jìn)個(gè)人健康素養(yǎng)方面發(fā)揮重要作用(Sentell T et al.2014)，現(xiàn)今，一些國(guó)家已開(kāi)展了旨在提高健康素養(yǎng)的社區(qū)運(yùn)動(dòng)(Dumesnil H & Verger P,2009)。已有證據(jù)表明，以社區(qū)為依托的一系列干預(yù)措施，可以提高健康素養(yǎng)(Jorm A F,2012)。以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康素養(yǎng)干預(yù)倡議可促進(jìn)社區(qū)成員共同創(chuàng)造健康知識(shí)(De Wit L et al.,2018)，共享健康衛(wèi)生信息以促進(jìn)集體理解和行動(dòng)(De Wit L et al.,2018)，增強(qiáng)個(gè)體獲取健康知識(shí)、反思健康問(wèn)題和開(kāi)展健康行動(dòng)的能力。

健康素養(yǎng)受到社區(qū)相關(guān)因素的影響(Lloyd J et al.,2018)。第一，社區(qū)環(huán)境在提高老人健康素養(yǎng)方面扮演重要角色。社區(qū)是促進(jìn)健康素養(yǎng)提升的重要場(chǎng)所和環(huán)境(Mas F S et al.,2015)。社區(qū)環(huán)境在提高老人健康素養(yǎng)方面扮演重要角色(Wang Y et al.,2018)。與居住在社區(qū)衛(wèi)生知識(shí)水平較低的社區(qū)中的人相比，居住在社區(qū)衛(wèi)生知識(shí)水平較高的社區(qū)中的人往往具備更高健康素養(yǎng)，具有更強(qiáng)的預(yù)防保健意識(shí)(Fang G et al.,2020)。從社交環(huán)境而言，在社區(qū)內(nèi)部，老年群體受熟人關(guān)系傳播的影響，對(duì)健康信息的接受程度更快、更高(王勝源等,2018)。社區(qū)團(tuán)體和親密朋友間分享交流個(gè)人健康經(jīng)驗(yàn)和信息對(duì)老年人提升健康素養(yǎng)很重要。在一些研究中，社區(qū)成員能夠更輕松地從社區(qū)“意見(jiàn)領(lǐng)袖(Yajima S et al.,2001)”、社區(qū)工作者或鄰居處獲取基礎(chǔ)健康的知識(shí)，這有助于老年人的健康知識(shí)、技能、健康和福祉的提升，做出明智的決定，并在其社區(qū)范圍內(nèi)安排護(hù)理，在共同協(xié)作學(xué)習(xí)交流中提高個(gè)體健康素養(yǎng)(De Wit L et al.2018)。第二，數(shù)字化的城市社區(qū)健康傳播平臺(tái)是是解決低健康素養(yǎng)問(wèn)題和健康素養(yǎng)群體不平等問(wèn)題的最佳途徑。健康傳播，尤其是數(shù)字化的健康傳播平臺(tái)(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,2016)，是解決低健康素養(yǎng)問(wèn)題和健康素養(yǎng)群體不平等問(wèn)題的最佳途徑(馬遠(yuǎn)珠等,2014)，有效的健康傳播可以促進(jìn)健康教育，提高老年人群健康保健意識(shí)，督促其改善健康風(fēng)險(xiǎn)行為，強(qiáng)化己有健康行為或形成新的健康行為，從而從整體上提高老年人健康素養(yǎng)(馮雅,2015)。以社區(qū)宣傳活動(dòng)為載體的社區(qū)健康傳播，能夠讓健康知識(shí)達(dá)到目標(biāo)人群，對(duì)社區(qū)居民的健康幫助效果更明顯(蔡忠元等,2014)。第三，以社區(qū)為特定場(chǎng)景的文體公益活動(dòng)有利于提高老年人健康素養(yǎng)。老年人受身體條件限制，社區(qū)成為老年人除家庭之外最主要的生活和活動(dòng)空間。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)為特定場(chǎng)景的文體公益活動(dòng)有利于提高老年人的健康素養(yǎng)，是否參與社區(qū)組織及其各項(xiàng)活動(dòng)，尤其是志愿服務(wù)活動(dòng)，是老年人健康素養(yǎng)水平的預(yù)測(cè)因子(Wister A V et al.,2010)。老年人通過(guò)參與社區(qū)文體活動(dòng)，可幫助老年人與他人建立關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，共享健康信息、撫慰精神、抑制不健康行為(閆金山等,2015)，從而使老年人能夠發(fā)展和保持足夠的健康素養(yǎng)(Wister A V et al.,2010)。第四，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療健康服務(wù)有利于促進(jìn)社區(qū)居民健康素養(yǎng)(王海燕,2012)。國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，通過(guò)社區(qū)護(hù)理服務(wù)可提高居民的健康素養(yǎng)(邱瑋,2019)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層組織，方便群眾就醫(yī)，可以有效提升社區(qū)居民健康素養(yǎng)(邱瑋,2019)。

2.2 老年人健康素養(yǎng)的其他影響因素

2.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

影響老年人健康素養(yǎng)的社會(huì)人口學(xué)因素主要有年齡、性別、受教育水平和經(jīng)濟(jì)狀況。老年人健康素養(yǎng)水平與年齡負(fù)相關(guān)(Mark L,2009)；女性老年人健康素養(yǎng)水平通常高于男性(杜維婧等,2015)，這大概是因?yàn)榕岳夏耆烁雨P(guān)注家庭與子女的健康狀況；受教育水平與老年人健康素養(yǎng)水平正向關(guān)聯(lián)，受教育水平較低的老年人更傾向于從家人、朋友或?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)工作人員獲取健康信息，所獲取的健康信息相對(duì)有限，而受教育水平高的老年人更傾向于通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、報(bào)紙和雜志等更廣泛的渠道獲取健康信息，因而健康素養(yǎng)水平更高(Morris N S et al.,2013)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況與老年人健康素養(yǎng)正相關(guān)，老年人的健康素養(yǎng)水平隨著家庭經(jīng)濟(jì)狀況的改善而提高(Wu Y et al.,2017)。

2.2.2 健康狀況

研究發(fā)現(xiàn)，自評(píng)健康狀況越好的老年人健康素養(yǎng)水平越高(Chesser A K et al.,2016)。老年人的軀體功能狀況制約其健康素養(yǎng)水平的提升，隨著老年人軀體功能以及記憶力、理解力等日常生活活動(dòng)能力的退化，其在健康信息的獲取和利用上會(huì)變得困難(Manafo E & Wong S ,2012)，從而導(dǎo)致老年人健康素養(yǎng)低下。從慢性病患病狀況來(lái)看，老年慢性病患者的健康素養(yǎng)往往較低(Paasche-Orlow M K & Wolf M S ,2007)，心理健康狀況與老年人的健康素養(yǎng)水平緊密相關(guān)，老年人更可能發(fā)生抑郁、失望等不良情緒，這些不良情緒影響老年人接受和利用健康知識(shí)，導(dǎo)致其健康素養(yǎng)水平不理想(楊國(guó)莉等,2016)。

總之，已有研究從社區(qū)因素、人口社會(huì)學(xué)因素和健康狀況等三個(gè)方面探析了老年人健康素養(yǎng)的影響機(jī)制，這為本文的研究提供了較好的文獻(xiàn)支撐，但是，基于量化研究，從社區(qū)角度來(lái)探討西部地區(qū)城市老年人健康素養(yǎng)的影響因素，目前還比較少。本文利用2017年西部地區(qū)城市老年人口生活與健康素養(yǎng)狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，旨在研究社區(qū)因素對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)的影響。

3 數(shù)據(jù)來(lái)源及變量

3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及樣本

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年西部地區(qū)城市老年人口生活與健康素養(yǎng)狀況調(diào)查，該調(diào)查采用分層多階段抽樣方法，通過(guò)入戶(hù)走訪的方式，首先在中國(guó)西部地區(qū)12個(gè)省中，選取確定3個(gè)省，即寧夏回族自治區(qū)，云南省和重慶市，采用等距抽樣方法在3省中抽取樣本，3個(gè)省份分別調(diào)查203、278和331名城市老年人，共計(jì)調(diào)查812名城市老年人；省級(jí)以下采取PPS方案進(jìn)行隨機(jī)逐級(jí)抽樣，第一級(jí)為市區(qū)縣級(jí)抽樣，第二級(jí)為街道抽樣，第三級(jí)為社區(qū)居委會(huì)抽樣，第四級(jí)為對(duì)家庭戶(hù)級(jí)或老年個(gè)體進(jìn)行抽樣，最后在選定的家庭戶(hù)中，用Kish選擇表方法來(lái)確定最終參加調(diào)查的被訪老年人(李成波、高雪,2019)。

3.2 變量及其測(cè)量

在本次研究中，因變量為“城市老年人健康素養(yǎng)”，根據(jù)既有研究(李英華,2014)和調(diào)查問(wèn)卷，其操作化為“是否具備健康素養(yǎng)”。本研究中健康素養(yǎng)的測(cè)評(píng)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)完全參照2012年中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)問(wèn)卷(李英華,2014，聶雪瓊等,2014)，主要涉及基本健康知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、基本技能三個(gè)方面，共計(jì)80道(1)基本知識(shí)和理念方面的健康素養(yǎng)題目共38道，分別為“流感預(yù)防知識(shí)”、“高血壓病的理解”、“保健食品的理解”、“輸液的理解”、“國(guó)家為自愿接受艾滋病咨詢(xún)檢測(cè)人員提供的服務(wù)”、“用人單位不得安排孕婦從事危害作業(yè)”、“正常人體溫在一天內(nèi)波動(dòng)范圍”、“食品標(biāo)簽上必須注明生產(chǎn)日期和保質(zhì)期”、“對(duì)健康體檢結(jié)果的正確態(tài)度”、“正確理解健康的概念”、“提高居民健康水平正確做法”、“正確的獻(xiàn)血機(jī)構(gòu)”、“乙肝傳播途徑”、“自測(cè)血壓的概念”、“對(duì)癌癥早期危險(xiǎn)信號(hào)的理解”、“慢性病的正確描述”、“救護(hù)人員處理煤氣中毒者的正確做法”、“為有效去除殘留農(nóng)藥，蔬菜洗凈后用清水浸泡的時(shí)間”、“兒童免疫接種知識(shí)”、“應(yīng)該關(guān)注健康知識(shí)的重點(diǎn)人群”、“警示圖含義的正確理解”、“成年人正常脈搏次數(shù)”、“被狗咬傷，皮膚有破損時(shí)的正確做法”、“對(duì)超過(guò)保質(zhì)期食品的正確做法”、“對(duì)肺結(jié)核病人治療的正確描述”、“國(guó)家免費(fèi)為農(nóng)村懷孕或準(zhǔn)備懷孕婦女補(bǔ)服葉酸的目的”、“從事有毒有害作業(yè)時(shí)，工作人員的正確做法”、“碘缺乏最主要的危害”、“對(duì)肝臟的正確描述”、“結(jié)核病傳播途徑”、“孩子出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等癥狀時(shí)的正確做法”、“骨質(zhì)疏松知識(shí)”、“預(yù)防慢性病發(fā)生的健康生活方式”、“選購(gòu)保健食品時(shí)的注意事項(xiàng)”、“發(fā)現(xiàn)病死禽畜時(shí)的注意事項(xiàng)”、“保管農(nóng)藥時(shí)的注意事項(xiàng)”、“控制體重可采取的方式”、“超重者易患的疾病”。健康生活方式與行為方面的健康素養(yǎng)題目共22道，分別為“食用水果對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要是否可代替食用蔬菜”、“網(wǎng)絡(luò)成癮危害”、“兒童青少年也可能發(fā)生抑郁癥”、“長(zhǎng)期睡眠不足的危害”、“居民免費(fèi)獲得健康知識(shí)的機(jī)構(gòu)”、“慢性病患者治療態(tài)度的知識(shí)”、“對(duì)吸煙危害的理解”、“劇烈活動(dòng)丟失體內(nèi)水分時(shí)應(yīng)補(bǔ)充的物質(zhì)”、“健康心理的描述”、“對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的理解”、“出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)的正確做法”、“遵醫(yī)囑服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的正確做法”、“‘孕產(chǎn)婦保健卡’建卡機(jī)構(gòu)”、“對(duì)正確就醫(yī)的理解”、“對(duì)開(kāi)窗通風(fēng)的理解”、“長(zhǎng)期服用會(huì)成癮的藥物”、“促進(jìn)心理健康的正確方法”、“吃豆腐、豆?jié){等豆制品的好處”、“運(yùn)動(dòng)對(duì)健康的好處”、“咳嗽、打噴嚏時(shí)正確的處理方法”、“對(duì)住院時(shí)間的正確理解”、“對(duì)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的正確理解”。健康技能方面的健康素養(yǎng)題目共20道，分別為“判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合法的正確方法”、“對(duì)待烈性傳染病的正確態(tài)度”、“獲取食物中毒事件信息的最可靠途徑”、“藥品標(biāo)簽上‘OTC’標(biāo)識(shí)的理解”、“正確讀取玻璃體溫計(jì)示數(shù)”、“婦女從懷孕到分娩的孕期檢查次數(shù)”、“性生活中正確使用安全套可預(yù)防的疾病”、“皮膚輕度燙傷出現(xiàn)水泡時(shí)的正確做法”、“發(fā)生火災(zāi)時(shí)正確的逃生方法”、“對(duì)出血的傷口進(jìn)行包扎時(shí)，傷口上應(yīng)覆蓋的物質(zhì)”、“搶救觸電者的知識(shí)”、“遇到呼吸、心跳驟停傷病員時(shí)應(yīng)采取的措施”、“糖尿病知識(shí)的理解”、“母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的好處”、“戶(hù)外出現(xiàn)雷電天氣時(shí)的正確做法”、“阿莫西林膠囊的適應(yīng)證”、“阿莫西林膠囊的正確服藥時(shí)間”、“服用阿莫西林膠囊的不良反應(yīng)”、“根據(jù)身高和體重計(jì)算BMI”、“參照中國(guó)成年人體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)判斷體質(zhì)類(lèi)型”。，其中判斷題15題，單選題40題，多選題18題，情景題共2個(gè)大題( 包括單選題5 題、多選題2 題)。測(cè)評(píng)試題共計(jì)100分，其中判斷題、單選題回答正確計(jì)1分；多選題回答選項(xiàng)與正確答案完全一致計(jì)2分，情景題判分標(biāo)準(zhǔn)與單選題、多選題一致。錯(cuò)選、漏選、未做答的題項(xiàng)，一律計(jì)0分(聶雪瓊等,2014)。實(shí)際分?jǐn)?shù)達(dá)到80分及以上者，即認(rèn)為具備基本健康素養(yǎng)(李英華等,2015)。既有權(quán)威研究文獻(xiàn)采用百分比對(duì)健康素養(yǎng)進(jìn)行測(cè)度，即指具備基本健康素養(yǎng)的人在總?cè)巳褐兴嫉谋壤?聶雪瓊等,2014)。中國(guó)健康教育中心發(fā)布的中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告亦對(duì)健康素養(yǎng)水平的測(cè)度采用百分比(李英華等,2015)，本文借鑒和引用這種測(cè)度和判定方法。

根據(jù)文獻(xiàn)回顧涉及的社區(qū)因素，社區(qū)因素一共包括4種類(lèi)型11個(gè)自變量，即：社區(qū)組織，分為“社區(qū)是否有老年人協(xié)會(huì)組織”和“社區(qū)是否有老年人維權(quán)組織”2個(gè)變量；社區(qū)健康傳播與教育，操作化為“社區(qū)組織健康傳播活動(dòng)”和“社區(qū)提供健康知識(shí)宣傳教育”2個(gè)變量；社區(qū)文體公益活動(dòng)參與，操作化為“社區(qū)老年學(xué)?；顒?dòng)參與”、“社區(qū)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地活動(dòng)參與”、“社區(qū)老年活動(dòng)室活動(dòng)參與”、“社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)參與”和“社區(qū)鄰里互助活動(dòng)參與”等5個(gè)變量；社區(qū)健康服務(wù)，操作化為“社區(qū)提供上門(mén)看病服務(wù)”和“是否經(jīng)常在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)”2個(gè)變量。將社會(huì)人口學(xué)因素(年齡、受教育水平、性別、自評(píng)經(jīng)濟(jì)緊張狀況等)、健康狀況(慢性疾病患病狀況、生活自理能力、自評(píng)健康狀況、抑郁水平)等8個(gè)變量作為控制變量。

表1 變量設(shè)置及其操作化

針對(duì)上述自變量的界定和測(cè)量，這里需要特別補(bǔ)充界定和說(shuō)明的是健康傳播與健康教育的關(guān)系。健康傳播系指公民、組織或媒體制作、傳遞和分享健康相關(guān)信息的一切傳播行為和活動(dòng)(王培玉，2012；田向陽(yáng)、程玉蘭，2016)。健康教育是指為了促進(jìn)健康而對(duì)公民進(jìn)行有目的、有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的健康知識(shí)教育活動(dòng)(田向陽(yáng)、程玉蘭，2016)。健康傳播是健康教育的一部分(田向陽(yáng)、程玉蘭，2016)，是健康教育的重要手段和策略(王培玉，2012)。健康教育的實(shí)施主體一般為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)Ｂ毠ぷ魅藛T或?qū)ｉT(mén)機(jī)構(gòu)，側(cè)重講授、培訓(xùn)和行為干預(yù)等策略，實(shí)施對(duì)象明確(王培玉，2012)，旨在達(dá)成公民健康素養(yǎng)和健康相關(guān)行為的改善；而健康傳播的實(shí)施主體包括醫(yī)療衛(wèi)生人員以及大眾媒體、志愿者團(tuán)隊(duì)等非醫(yī)療衛(wèi)生人員，側(cè)重健康信息的傳遞分享和交流等策略，旨在促進(jìn)公民知曉、獲取或接受健康信息(田向陽(yáng)、程玉蘭，2016)。

4 數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

4.1 描述統(tǒng)計(jì)分析及結(jié)果

如表2所示，通過(guò)社區(qū)組織與老年人健康素養(yǎng)交叉分析發(fā)現(xiàn)，城市老年人健康素養(yǎng)與社區(qū)是否設(shè)有老年人協(xié)會(huì)組織之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而與社區(qū)是否設(shè)有老年人維權(quán)組織之間不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。具體地看，所在社區(qū)設(shè)有老年人協(xié)會(huì)組織的老年人健康素養(yǎng)水平為6.3%，而不知道所在社區(qū)設(shè)有老年人協(xié)會(huì)組織的老年人具備健康素養(yǎng)的占比最低，為2.4%。

表2 社區(qū)組織與城市老年人健康素養(yǎng)交叉分析(n=812，%)

社區(qū)健康傳播與教育的兩個(gè)變量在本研究中分別考察城市老年人所在社區(qū)組織健康傳播活動(dòng)情況以及提供的健康知識(shí)宣傳教育狀況，其與城市老年人健康素養(yǎng)的交叉分析如表3所示。通過(guò)表3發(fā)現(xiàn)，城市老年人的健康素養(yǎng)與社區(qū)提供的健康知識(shí)宣傳教育之間表現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而與社區(qū)是否經(jīng)常組織健康傳播活動(dòng)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)不顯著。具體而言，所在社區(qū)經(jīng)常提供健康知識(shí)宣傳教育的城市老年人具備健康素養(yǎng)水平最高，比例為11.0%，而不知道或者社區(qū)未提供健康知識(shí)宣傳教育的城市老年人，無(wú)人具備健康素養(yǎng)。

表3 社區(qū)健康傳播與城市老年人健康素養(yǎng)水平交叉分析(n=812，%)

如表4所示，通過(guò)社區(qū)文體公益活動(dòng)參與和城市老年人健康素養(yǎng)之間的交叉分析發(fā)現(xiàn)，城市老年人健康素養(yǎng)和社區(qū)文體公益活動(dòng)參與的五個(gè)操作指標(biāo)皆表現(xiàn)出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，那些經(jīng)常參與社區(qū)老年學(xué)校活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地活動(dòng)、老年活動(dòng)室活動(dòng)、社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)、社區(qū)鄰里互助活動(dòng)的城市老年人，其健康素養(yǎng)水平均較高，依次占比分別為19.4%、10.8%、11.5%、14.5%和14.1%，其中，經(jīng)常參加社區(qū)老年學(xué)?；顒?dòng)的老年人所具備健康素養(yǎng)水平最高，為19.4%，經(jīng)常參加社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)的老年人所具備健康素養(yǎng)水平次之。

表4 參與社區(qū)文體公益活動(dòng)與城市老年人健康素養(yǎng)水平交叉分析(n=812，%)

表5的社區(qū)健康服務(wù)與老年人健康素養(yǎng)交叉分析結(jié)果顯示，城市老年人健康素養(yǎng)與其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)頻率之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而與社區(qū)是否提供上門(mén)看病服務(wù)之間不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。具體地看，經(jīng)常在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的城市老年人具備健康素養(yǎng)水平為3.1%。

表5 社區(qū)健康服務(wù)與城市老年人健康素養(yǎng)水平交叉分析 (n=812，%)

如表6所示，通過(guò)社會(huì)人口學(xué)因素與老年人健康素養(yǎng)水平之間的交叉分析發(fā)現(xiàn)，城市老年人健康素養(yǎng)與受教育水平、自評(píng)經(jīng)濟(jì)緊張狀況之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)顯著，而在性別、年齡上的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著。

表6 社會(huì)人口學(xué)因素與城市老年人健康素養(yǎng)水平交叉分析(n=812，%)

具體地看，隨著受教育水平的提高，城市老年人健康素養(yǎng)水平相應(yīng)上升，其中，不識(shí)字或識(shí)字少以及小學(xué)學(xué)歷的城市老年人，其健康信息素養(yǎng)水平分別僅為0.0%和0.4%，而大專(zhuān)及以上學(xué)歷的城市老年人健康信息素養(yǎng)水平最高，為25%。一般而言，伴隨自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況的改善，城市老年人具備健康素養(yǎng)的比例相應(yīng)提高。自認(rèn)為經(jīng)濟(jì)比較寬裕的老年人中，具備健康素養(yǎng)的比例最高，達(dá)到18.8%，而自認(rèn)為經(jīng)濟(jì)有些困難的城市老年人健康素養(yǎng)具備率僅為1.9%，占比最低。

如表7和表8所示，健康狀況的4個(gè)變量分別考察城市老年人慢性疾病患病狀況、生活自理能力、自評(píng)健康狀況和抑郁癥狀水平。通過(guò)表7發(fā)現(xiàn)，患有慢性病的城市老年人健康素養(yǎng)水平為6.2%，未患慢性病的城市老年人健康素養(yǎng)具備率為8.3%，但是，該組差異未通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。城市老年人健康素養(yǎng)水平在自評(píng)健康狀況上具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，自評(píng)健康狀況很差和好的城市老年人健康素養(yǎng)水平相對(duì)較高，分別為12.5%、10.1%，自評(píng)健康狀況較差的城市老年人健康素養(yǎng)水平最低，僅為1.1%。

表7 健康狀況與城市老年人健康素養(yǎng)水平交叉分析(n=812，%)

表8 生活自理能力、抑郁水平與城市老年人健康素養(yǎng)的相關(guān)分析(n=812，%)

通過(guò)表8發(fā)現(xiàn)，生活自理能力與老年人健康素養(yǎng)之間的相關(guān)不顯著，抑郁水平與老年人健康素養(yǎng)之間的相關(guān)顯著，相關(guān)系數(shù)為-0.116,說(shuō)明城市老年人的抑郁水平越高，其健康素養(yǎng)水平越低。

通過(guò)以上交叉分析、相關(guān)分析和卡方檢驗(yàn)顯示，在本文所設(shè)置的19個(gè)變量中，與城市老年人健康素養(yǎng)顯著相關(guān)的變量一共有12個(gè)，其中，在P<0.001水平上顯著相關(guān)的變量共有9個(gè)，包括社區(qū)志愿服務(wù)公益活動(dòng)參與、社區(qū)鄰里互助活動(dòng)參與、社區(qū)老年學(xué)校活動(dòng)參與、社區(qū)老年活動(dòng)室活動(dòng)參與、社區(qū)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地活動(dòng)參與、社區(qū)健康知識(shí)宣傳教育提供頻率、受教育水平、自評(píng)經(jīng)濟(jì)緊張狀況、自評(píng)健康狀況；在P<0.01水平上顯著相關(guān)的變量為抑郁水平；在P<0.05水平上顯著相關(guān)的變量為2個(gè)，即：社區(qū)老年人協(xié)會(huì)組織設(shè)置情況與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)頻率。

4.2 回歸分析及結(jié)果

因變量“城市老年人是否具備健康素養(yǎng)”為一個(gè)兩分類(lèi)變量，故此，需要使用二元logistic回歸模型來(lái)進(jìn)行分析。首先將社區(qū)因素所涉及的11個(gè)變量納入模型，可以得出如圖9所示的回歸模型I，該模型的擬合度為9.4%，擬合度較好。模型I回歸統(tǒng)計(jì)分析具體結(jié)果顯示，社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)參與、社區(qū)老年學(xué)?；顒?dòng)參與、社區(qū)健康傳播活動(dòng)組織頻率、社區(qū)提供上門(mén)看病服務(wù)情況、社區(qū)健康知識(shí)宣傳教育提供頻率以及社區(qū)老年人維權(quán)組織設(shè)置等6個(gè)變量皆顯著影響城市老年人健康素養(yǎng)水平。

當(dāng)對(duì)性別、年齡、受教育水平、自評(píng)經(jīng)濟(jì)緊張狀況、慢性疾病患病狀況、生活自理能力、抑郁水平和自評(píng)健康狀況等8個(gè)變量進(jìn)行控制時(shí)，再次考察社區(qū)因素對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)的影響，可以構(gòu)建如表10所示的回歸模型II，該模型的擬合度為13.5%，擬合度較高。

表9 社區(qū)因素對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)影響回歸模型I

表10 社區(qū)因素對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)影響回歸模型II

模型II回歸統(tǒng)計(jì)分析具體結(jié)果顯示，當(dāng)對(duì)性別、年齡、受教育水平、自評(píng)經(jīng)濟(jì)緊張狀況、慢性疾病患病狀況、生活不能自理能力、抑郁水平和自評(píng)健康狀況等8個(gè)變量進(jìn)行控制時(shí)，在社區(qū)因素涉及的11個(gè)自變量中，只有社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)參與(B=1.189，P<0.01)、社區(qū)健康傳播活動(dòng)組織頻率(B=0.919，P<0.05)、社區(qū)健康知識(shí)宣傳教育提供頻率(B=1.181，P<0.01)等3個(gè)變量顯著影響城市老年人健康素養(yǎng)，這說(shuō)明城市老年人社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)參與越積極、所在社區(qū)健康知識(shí)宣傳教育的提供頻率與健康傳播活動(dòng)的組織頻率越高，城市老年人健康素養(yǎng)水平越高。

在8個(gè)控制變量中，只有受教育水平(B=0.903，P<0.001)對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)具有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著正向影響，這說(shuō)明，城市老年人受教育水平越高，具備健康素養(yǎng)的可能性越大。

5 結(jié)論與討論

通過(guò)對(duì)我國(guó)西部地區(qū)812位城市老年人健康素養(yǎng)的問(wèn)卷調(diào)查和實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，老年人經(jīng)常參加社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)，以及所在社區(qū)經(jīng)常組織健康傳播活動(dòng)和提供健康知識(shí)宣傳教育，對(duì)其健康素養(yǎng)產(chǎn)生正向影響作用；同時(shí)，受教育水平高的城市老年人更有可能具備充足的健康素養(yǎng)。由此可見(jiàn)，社區(qū)健康傳播與教育、社區(qū)公益活動(dòng)參與促進(jìn)城市老年人健康素養(yǎng)，社區(qū)因素對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)的影響效果顯著。

社區(qū)健康傳播與教育對(duì)城市老年人健康素養(yǎng)具有重要的促進(jìn)作用。前期研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)可提供個(gè)體所需要的健康資源，為個(gè)體健康素養(yǎng)提供重要的賦能(Lloyd J et al.,2018;Sentell T et al.,2014)，在社區(qū)常用的健康傳播方法中，社區(qū)所提供的宣傳活動(dòng)作為一種重要的增能性因素，對(duì)社區(qū)居民健康的幫助作用最明顯(蔡忠元,2014)。而從主觀能動(dòng)性來(lái)看，積極主動(dòng)參與社區(qū)組織的健康傳播活動(dòng)的老年人，往往具備更高的健康素養(yǎng)(楊金俠等,2015)，這印證了本文的研究結(jié)論?？梢栽O(shè)想，社區(qū)健康傳播與教育作為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要工作，使健康信息順利到達(dá)目標(biāo)人群，促進(jìn)了老年人對(duì)健康信息和知識(shí)的獲取與吸收，在潛移默化中促進(jìn)了城市老年人健康素養(yǎng)的提升。

積極參與志愿服務(wù)活動(dòng)的老年人更有可能具有足夠健康素養(yǎng)。這可能是因?yàn)?，在社區(qū)團(tuán)體內(nèi)部，受熟人關(guān)系的影響，老年人對(duì)健康信息的接受程度更快，更高。在參與志愿活動(dòng)服務(wù)的過(guò)程中，老年人與他人建立關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，分享交流個(gè)人已有健康經(jīng)驗(yàn)，并從他人身上吸納自身未涉獵的健康知識(shí)，建立良好的健康信念和行為，最終促進(jìn)自身健康素養(yǎng)的提升。

受教育水平是城市老年人健康素養(yǎng)水平的重要影響因素，這一結(jié)論與學(xué)者姚宏文等(2016)以及Baker D W(2006)等前期研究觀點(diǎn)具有一致性。當(dāng)具備一定的識(shí)字能力和文化程度時(shí)，老年人在閱讀和理解與健康相關(guān)的基本書(shū)面信息時(shí)就無(wú)困難，對(duì)健康信息認(rèn)知的障礙也就很小甚至沒(méi)有，從而可以較好地獲取和應(yīng)用健康信息。更深一層來(lái)看，當(dāng)具備較好的受教育水平時(shí)，老年人就可以獲得更好的提問(wèn)能力、信息檢索能力和自學(xué)能力，這樣老年人可以自學(xué)閱讀手冊(cè)、參考書(shū)籍和期刊，可以使用計(jì)算機(jī)(網(wǎng)絡(luò))和圖書(shū)館，檢索更多的線上線下健康教育和學(xué)習(xí)資源，獲取更多的線上線下健康信息和知識(shí)，甚至促成全面學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)，從而持續(xù)穩(wěn)健地促進(jìn)老年人自身健康素養(yǎng)提升。故此，受教育水平高的老年人，其健康素養(yǎng)水平也往往較高。

基于本文的研究發(fā)現(xiàn)，筆者建議國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家老齡辦在未來(lái)的老齡工作規(guī)劃和實(shí)踐中，需要進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)在老年人健康素養(yǎng)提升中的重要作用，大力開(kāi)展以社區(qū)健康宣傳教育、社區(qū)健康傳播為重要內(nèi)容的社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)，積極促進(jìn)老年人參與社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)，以促進(jìn)城市老年人，尤其是西部地區(qū)城市老年人，不斷積累健康知識(shí)，樹(shù)立健康信念，規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)行為，達(dá)成健康生活方式和行為，具備良好健康技能，從而更好地推動(dòng)落實(shí)我國(guó)《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，更好地服務(wù)和實(shí)現(xiàn)我國(guó)的健康老齡化、積極老齡化和成功老齡化。