羅 曼

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是通過直接為缺血的心肌組織再灌注的一種手術(shù)治療方式，有效重建缺血心肌血液循環(huán)，而對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人其血管病變較為復(fù)雜，術(shù)前常存在頻發(fā)心絞痛、心功能較差和射血分?jǐn)?shù)低情況，自身無法較好掌握活動(dòng)耐量而控制心臟不適癥狀發(fā)生。通過主觀限制自身活動(dòng)，進(jìn)而加重疾病和影響生活質(zhì)量，加之手術(shù)治療對(duì)病人心理和生理的影響以及術(shù)后疼痛、膽怯，延緩疾病轉(zhuǎn)歸和影響近遠(yuǎn)期康復(fù)療效。隨著臨床診療技術(shù)提升和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們對(duì)參與醫(yī)療干預(yù)決策和健康要求有所提升，對(duì)就醫(yī)目的不再局限于接觸疾病困擾，更多預(yù)防復(fù)發(fā)和改善遠(yuǎn)期療效。為增強(qiáng)病人心功能和改善病人生活質(zhì)量，在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，本研究探討心功能恢復(fù)等級(jí)的漸進(jìn)式訓(xùn)練對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人生活質(zhì)量與心臟康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年9月收治的87例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人資料，根據(jù)病人意愿將其分為研究組(n=44)和對(duì)照組(n=43)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)和擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；精神狀態(tài)和語言溝通良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎、腦、肺等器官功能不全；合并嚴(yán)重心律失常；外周血管血栓或栓塞；精神障礙性疾病[3]。研究組：男23例，女21例；年齡55～79(65.37±11.03)歲；合并高血壓29例，糖尿病26例，高脂血癥31例，陳舊性或急性心肌梗死11例；吸煙26例，其中每日吸煙數(shù)量≥10支16例；心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組：男22例，女21例；年齡57～81(67.41±10.79)歲；合并高血壓31例，糖尿病28例，高脂血癥29例，陳舊性或急性心肌梗死13例；吸煙25例，其中每日吸煙數(shù)量≥10支17例；心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)10例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組實(shí)施基于心功能恢復(fù)等級(jí)的漸進(jìn)式訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 評(píng)估心功能恢復(fù)等級(jí) 術(shù)后1周后指導(dǎo)病人進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)測(cè)試，選擇寬敞明亮長(zhǎng)度為50 m的平坦走廊，兩側(cè)間斷放置椅子[4]，方便病人休息，告知病人根據(jù)自身心功能和體力耐受力在6 min內(nèi)迂回行走，測(cè)量病人最大行走距離，測(cè)試過程病人攜帶便攜式血氧飽和度(SpO2)和生命體征監(jiān)護(hù)儀[5]，詳細(xì)記錄病人SpO2和最大心率，結(jié)合Brog自感勞累程度評(píng)分對(duì)病人心功能恢復(fù)等級(jí)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中Ⅰ級(jí)：6MWT<150 m，SpO290%～91%，Brog評(píng)分6～10分，收縮壓增加20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，最大心率(/min)=195-年齡，此階段病人應(yīng)保持限制性運(yùn)動(dòng)[7]；Ⅱ級(jí)：6MWT試驗(yàn)150～450 m，SpO292%～94%，Brog評(píng)分2～5分，收縮壓增加10～20 mmHg，最大心率100～120/min，此階段病人處于亞極量運(yùn)動(dòng)水平[8]；Ⅲ級(jí)：6MWT試驗(yàn)>450 m，SpO2≥95%，Brog評(píng)分0～1分，收縮壓增加5～10 mmHg，最大心率80～100/min，此階段病人處于次亞極量運(yùn)動(dòng)水平[9]。

1.2.2 等級(jí)漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練 Ⅰ級(jí)：待病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒、肌力恢復(fù)正常、呼吸道僅有少量分泌物等符合停用呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)自主呼吸后指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸[10]，如保持坐位雙膝屈曲并放松腹肌，分別將手掌置于肚臍和胸骨柄處，手掌感受呼吸過程中腹部與胸部的擴(kuò)張和回縮[11]；輕縮雙唇并用鼻緩慢吸氣，保持吸氣過程中鼓腹并收縮腹肌，吸氣至無法吸氣，停頓1～2 s，緩慢經(jīng)口呼氣，呼氣至無法呼氣，停頓1～2 s，每次鍛煉時(shí)間保持15～20 min，每次1～2次，連續(xù)鍛煉3～5 d，訓(xùn)練后再次經(jīng)6MWT試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，符合Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)入下一階段鍛煉[12]。Ⅱ級(jí)：采取坐式八段錦訓(xùn)練，指導(dǎo)病人床上行太極球運(yùn)動(dòng)，按照太極起式、抱月式、提鐘式、上架式、串腕式、拐線式、朝陽式、收式順序進(jìn)行鍛煉，單次運(yùn)動(dòng)保持15～20 min，每日3次，連續(xù)鍛煉5～10 d，訓(xùn)練后再次經(jīng)6MWT試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，符合Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)入下一階段鍛煉[13]。Ⅲ級(jí)：指導(dǎo)病人進(jìn)行散步、慢跑、騎車等增強(qiáng)體力耐受力訓(xùn)練，單次訓(xùn)練保持60 min，其中熱身階段10～15 min、正式鍛煉30～40 min、放松運(yùn)動(dòng)5～10 min，每日2次，訓(xùn)練時(shí)間選擇早晚用餐結(jié)束后2 h為宜[14]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量與心臟康復(fù)療效。采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，該量表為1985年美國(guó)吉普列爾經(jīng)濟(jì)學(xué)家編制，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀態(tài)、精神狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能、活力8個(gè)維度，各維度均采用0～100分評(píng)價(jià)，得分越高說明病人生活質(zhì)量越高[15]。心功能指標(biāo)包括射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室收縮末容積(ESV)、左室舒張末容積(EDV)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后心功能康復(fù)指標(biāo)比較

表2 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞為起病急、發(fā)展迅速、死亡高的一種缺血性、缺氧性及壞死性的心臟疾病，嚴(yán)重者可威脅病人生命安全[16]。近些年，隨臨床診療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷的提升，由于其冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的安全性和預(yù)后較好性使得該技術(shù)成為首選治療術(shù)式。但術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人近遠(yuǎn)期預(yù)后效果[17]。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中由于取單側(cè)或雙側(cè)胸膜破裂乳內(nèi)動(dòng)脈，增加肺部感染和肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后根據(jù)心功能等級(jí)評(píng)估后實(shí)施的Ⅰ級(jí)呼吸康復(fù)訓(xùn)練[18]，呼吸功能訓(xùn)練可增強(qiáng)膈肌、呼吸肌、肋間肌肌力，在呼氣和吸氣過程中減少肺部殘余氣量，提高呼吸效率，一方面，可避免肺部并發(fā)癥、促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝[19]；另一方面，可阻止或恢復(fù)肺功能下降。而Ⅰ級(jí)心功能實(shí)施的八段錦鍛煉，可有效預(yù)防胸壁粘連、肌肉萎縮，且根據(jù)病人機(jī)體情況采用坐式，可增強(qiáng)心肌搏出量和輸出量，增強(qiáng)心臟收縮功能，降低靜息狀態(tài)下心肌耗氧量，提高心血管彈性。而Ⅱ級(jí)心功能實(shí)施的散步、慢跑、騎車等有氧運(yùn)動(dòng)[20]，可雙重改善心功能、體力耐受力，促進(jìn)心肌有氧代謝能力和收縮力以及乳酸等物質(zhì)氧化的協(xié)同作用，提高心肌對(duì)血氧的利用度，增強(qiáng)心肌內(nèi)糖原的分解能力，增強(qiáng)心肌對(duì)缺氧狀態(tài)的耐受力，除此之外，有氧運(yùn)動(dòng)的肢體活動(dòng)可促進(jìn)靜脈向心回流和淋巴回流，還可增加心肌表面毛細(xì)血管的心肌排血，增加側(cè)支循環(huán)體系，增強(qiáng)心肌細(xì)胞微循環(huán)，避免淤積血液和體液在體內(nèi)形成血栓，加強(qiáng)全身器官和組織的供血與供氧，改善全身代謝情況，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)可增強(qiáng)移植血管的收縮與舒張能力，利于建橋的血流通暢，降低并發(fā)癥的發(fā)生[21]?；谛墓δ芑謴?fù)等級(jí)的漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，具有不同心臟恢復(fù)等級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的具體指導(dǎo)意義和針對(duì)性，可明確病人該恢復(fù)階段心功能所能承受的訓(xùn)練強(qiáng)度，避免病人跨等級(jí)訓(xùn)練，導(dǎo)致心臟功能惡化[22]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組病人生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀態(tài)、精神狀態(tài)、社會(huì)功能、情感職能、活力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD水平低于對(duì)照組(P<0.05)。綜上所述，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后應(yīng)用基于心功能恢復(fù)等級(jí)的漸進(jìn)式訓(xùn)練，可有效改善病人心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受力和體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病人回歸生活和社會(huì)。