劉愛玲，諶永毅，許湘華，張清慧，洪文靜

舌癌是我國口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約占31.6%[1]，且病情發(fā)展快，嚴(yán)重威脅病人生命健康[2]。目前手術(shù)是舌癌病人主要的治療手段，由于舌體損傷及舌再造不可避免地造成語音、吞咽、咀嚼功能障礙，其中吞咽障礙是最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，在頭頸部腫瘤病人中發(fā)生率可高達(dá)50%[3]，可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[4-6]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練作為舌癌術(shù)后病人功能恢復(fù)的治療措施之一，可以改善病人吞咽功能和生存質(zhì)量[3,7]。目前國外舌癌術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案多根據(jù)文獻(xiàn)分析或經(jīng)驗，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，國內(nèi)舌癌術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練的發(fā)展起步較晚，也未建立規(guī)范的舌癌術(shù)后吞咽康復(fù)實踐相關(guān)指南。因此，本文通過對舌癌術(shù)后病人吞咽障礙康復(fù)機(jī)制、影響因素及護(hù)理實踐內(nèi)容進(jìn)行梳理，為舌癌術(shù)后病人吞咽康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1 護(hù)理人員在吞咽康復(fù)護(hù)理中的角色及職責(zé)

培養(yǎng)吞咽康復(fù)專業(yè)護(hù)士在識別、評估、管理及預(yù)防與吞咽困難相關(guān)的并發(fā)癥方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[8]?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識(2017年版)》[9]對醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊組成和職責(zé)分配做了較為詳細(xì)的描述，可為舌癌吞咽障礙康復(fù)治療護(hù)理人員團(tuán)隊的建設(shè)提供框架。吞咽障礙治療護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊由臨床吞咽康復(fù)護(hù)理專家、高級?？谱o(hù)士、高級執(zhí)業(yè)護(hù)士及公共衛(wèi)生護(hù)士等組成，按照病人危險人群的篩查、監(jiān)測、評估、轉(zhuǎn)診等一系列的流程，分別執(zhí)行吞咽康復(fù)治療和監(jiān)測吞咽康復(fù)方案、隨訪等職責(zé)，在各個環(huán)節(jié)為病人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，使病人能在吞咽康復(fù)的實施過程中得到個體化的服務(wù)。因此，舌癌術(shù)后吞咽康復(fù)護(hù)理專科團(tuán)隊可以此為框架，并借鑒其他疾病護(hù)理?？茍F(tuán)隊的建設(shè)模式進(jìn)行建設(shè)。此外，相關(guān)研究結(jié)果表明護(hù)士參與吞咽康復(fù)治療的管理，可為吞咽康復(fù)治療在舌癌病人中順利實施提供保證，也能提高病人的療效及依從性。 Zhen等[7]通過以康復(fù)護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽康復(fù)治療護(hù)理方案，由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士及言語治療師對病人進(jìn)行指導(dǎo)，通過促進(jìn)對吞咽障礙病人的適當(dāng)管理，護(hù)士可減少不適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，增加對病人管理的信心，并最大限度地發(fā)揮言語治療師在臨床實踐中的作用。國內(nèi)喻磊等[10]將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于使用吞咽康復(fù)訓(xùn)練的舌癌術(shù)后病人，通過出院前吞咽康復(fù)知識的健康教育、發(fā)放《皮瓣病人功能康復(fù)家庭手冊》、建立功能康復(fù)微信群、電話隨訪等方式對試驗組進(jìn)行干預(yù)，隨訪6個月后結(jié)果顯示試驗組術(shù)后依從性、吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果及病人滿意度等指標(biāo)均高于對照組，表明護(hù)理人員在吞咽康復(fù)治療病人的自我管理、延續(xù)護(hù)理中均發(fā)揮著重要的作用，因此應(yīng)重視護(hù)理人員在吞咽康復(fù)治療過程中的作用，并促使其發(fā)揮正確的角色功能。

2 舌癌術(shù)后吞咽障礙康復(fù)的機(jī)制

舌癌根治術(shù)或舌重建后，皮瓣活動度受限、瘢痕組織牽連、舌移動性、舌力及腭舌括約肌功能受損，損傷程度隨著切除體積的增加而增加，即使重建也無法復(fù)制原來的結(jié)構(gòu)和功能[11]；其次吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的丟失或功能障礙，剩余結(jié)構(gòu)的運(yùn)動有限或不充分，或舌頭、口腔黏膜和咽部的感覺損傷等，導(dǎo)致吞咽障礙[12]。吞咽過程包括4個階段[13]：①口腔準(zhǔn)備階段，食物被放置在舌上，舌的活動能力及有利的咀嚼肌配合，將食物磨碎并與唾液混合形成食團(tuán)；②口腔期，將食團(tuán)輸送至咽；③咽期，觸發(fā)吞咽反射，食團(tuán)進(jìn)入食管；④食管期，食管肌肉將食團(tuán)送入胃。舌癌根治術(shù)后吞咽困難的發(fā)生與口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期都密切相關(guān)。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要通過對舌體功能訓(xùn)練及咽部和食管附近包括面部、頸部、肩部等器官和肌肉的運(yùn)動以及非運(yùn)動訓(xùn)練，對咽部和食管進(jìn)行刺激，恢復(fù)其吞咽功能。

3 舌癌術(shù)后病人吞咽障礙的影響因素

3.1 腫瘤部位及大小 舌缺損部位是影響吞咽功能的主要因素。舌根切除體積大于25%可使舌根與咽壁接觸減少、產(chǎn)生壓力降低，吞咽觸發(fā)延遲及喉提升降低，引起咽清除障礙、術(shù)后誤吸。腫瘤大小也是預(yù)測吞咽障礙康復(fù)的一個因素。手術(shù)切除腫瘤及周圍組織導(dǎo)致術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變，并伴有感覺障礙及舌運(yùn)動功能下降。病人腫瘤體積越大(T3-T4與T2對比)，術(shù)后吞咽損傷也越大[14]。

3.2 皮瓣選擇 Sittitrai等[15]對54例口腔癌病人進(jìn)行皮瓣重建的研究發(fā)現(xiàn)，頦下島狀皮瓣適用于口腔舌重建，與前臂橈側(cè)游離皮瓣相比并發(fā)癥發(fā)生率低。Lu等[16]比較游離股前外側(cè)薄皮瓣(ALT)與游離前臂橈側(cè)皮瓣(RFF)在舌半切除缺損重建中發(fā)現(xiàn)，兩者在血管危象發(fā)生率、言語及吞咽功能等無明顯差異，但在舌缺損修復(fù)中各有優(yōu)點：較薄的ALT瓣在舌重建中易塑形、操作簡單，而RFF皮瓣易獲得、薄而柔韌的皮膚槳。不同的皮瓣功能不同，選擇合適的皮瓣有利于病人功能預(yù)后。

3.3 舌切除體積 舌切除超過50%的病人因肌肉組織、骨骼或神經(jīng)損傷或切除影響吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙;而半切除或部分舌切除對吞咽的影響要小得多[12]。舌切除術(shù)后盡管采取皮瓣重建，也不可避免造成舌體及相關(guān)吞咽結(jié)構(gòu)損傷，切除范圍越大，損傷越大。

3.4 放化療 與單純手術(shù)相比，放化療后吞咽功能恢復(fù)需更長時間，放療后纖維化對吞咽安全和效率產(chǎn)生影響[17]，使肌肉運(yùn)動幅度減少、攝食受限、誤吸增加?；熓褂每勾x藥物易引起吞咽障礙[18]。吞咽困難是放化療后常見的癥狀，可設(shè)計保護(hù)吞咽功能和重要語言器官的放化療方案，或在放化療前給予預(yù)防性吞咽康復(fù)訓(xùn)練，以提高病人生活質(zhì)量。

4 舌癌術(shù)后吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法

4.1 感覺刺激訓(xùn)練 感覺促進(jìn)法是指給予感覺較強(qiáng)的食物，如冰冷、有觸感、有強(qiáng)烈味道的食團(tuán)，同時增加湯匙下壓舌部的力量，使病人得到更多的感覺刺激，改善病人吞咽能力。Humbert等[19]指出吞咽具有顯著特性的食團(tuán)(味覺、溫度和體積)可以強(qiáng)化外源性(基于刺激)的感覺輸入，改善吞咽功能。

冷刺激訓(xùn)練用冰棉棒或冰漱口水刺激吞咽相關(guān)功能單位，給予大腦皮質(zhì)和腦干警戒性的感知刺激，提高進(jìn)食吞咽的注意力。李坤彬等[20]研究冰冷刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難療效發(fā)現(xiàn)觀察組病人臨床治療有效率高于對照組，因吞咽困難引起的吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組。

嗅覺刺激多用芳香味刺激物，故又稱“芳香療法”，它不局限于任何特定的對象，和藥物治療不同，不需要擔(dān)心任何副作用及參與者依從性，通過鼻吸入有氣味的氣體，訓(xùn)練方法簡單易行，是治療老年吞咽障礙的一種新的治療方法。常用的嗅覺刺激物有黑胡椒、薄荷腦等。有研究顯示，吸入黑胡椒精油進(jìn)行嗅覺刺激可激活腦島或眶額皮質(zhì)，顯著改善吞咽的感覺和反射性運(yùn)動，從而改善吞咽功能，對老年卒中后吞咽障礙病人無論其意識水平或身心狀況均有好處[21]。但目前應(yīng)用芳香療法治療舌癌術(shù)后病人的吞咽障礙還缺少大量的臨床試驗研究證據(jù)，還需進(jìn)一步研究。

此外，還有味覺刺激用棉棒蘸取果汁、菜汁刺激病人舌面味覺，利用味覺增強(qiáng)舌面敏感性及食欲，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

4.2 舌運(yùn)動訓(xùn)練 舌運(yùn)動訓(xùn)練的目的是提高舌的運(yùn)動范圍、肌肉力量、協(xié)調(diào)性和功能。主要包括舌活動度訓(xùn)練、舌部肌肉訓(xùn)練。

4.2.1 舌活動度訓(xùn)練 ①伸舌、縮舌：將舌盡量前伸、后縮，由快到慢反復(fù)進(jìn)行，訓(xùn)練舌的靈活性。②上位舌訓(xùn)練：保持張口，舌尖用力抵上牙齦，舌體放松前伸。③下位舌訓(xùn)練：保持張口，舌尖用力抵下牙齦，舌體放松前伸。④彈舌：用舌尖擊打硬腭前部，發(fā)出(得得)聲音，增強(qiáng)舌頭肌肉的力量。⑤翹舌訓(xùn)練：張口，舌尖上翹，持續(xù)2～3 s，再放松。⑥卷舌訓(xùn)練：舌頭兩邊卷起，在嘴唇之間向前延伸，然后收回。⑦縮唇咂舌訓(xùn)練：將口縮成圓形，舌在口腔內(nèi)上下左右擺動，以訓(xùn)練舌體的協(xié)調(diào)性。⑧頂舌：舌尖交替頂上下前牙內(nèi)側(cè)，以增加舌尖的感覺和力度。⑨舔舌練習(xí)：依次為下唇中、唇左右角、上唇中、唇外側(cè)舔食食物，以增加顏面肌肉和舌肌的運(yùn)動能力。⑩咧唇咂舌訓(xùn)練：口角外展，舌在口腔內(nèi)上下擺動。用吸管吸飲料，把舌拉到口腔后部進(jìn)行深層的訓(xùn)練。范玉霞等[22]在研究中采用特定的吞咽康復(fù)指導(dǎo)方法對病人進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，能提高舌功能恢復(fù)速度，改善吞咽功能。田思維等[23]研究顯示，觀察組術(shù)后2周吞咽功能得分明顯優(yōu)于對照組。舌體功能訓(xùn)練可以提高舌的靈活度、感覺及力量，從而改善吞咽功能。

4.2.2 舌部肌肉訓(xùn)練 ①被動運(yùn)動:用吸舌器吸緊舌前部向各方向輕力牽拉;②阻抗運(yùn)動:以壓舌板自舌尖處向舌根方向施壓，病人伸舌用力前推抵抗;分別置壓舌板于舌左右兩側(cè)并向?qū)?cè)施壓，病人舌體用力外推抵抗;一手固定下頜，于舌前1/3處下壓壓舌板，病人舌體用力上抬反推;以上運(yùn)動均要求至少阻抗5 s后放松，并重復(fù)4～5次。③三明治運(yùn)動[24]:病人舌前伸，以濕紗布包裹舌體后單手五指相對上下夾緊，呈三明治狀，此時病人以舌根后縮抵抗夾持力，保持 3 s 后放松并立即做吞咽動作，要求能重復(fù) 10 次。舌阻力訓(xùn)練可提高舌力、舌骨運(yùn)動，改善吞咽功能。

4.3 吞咽相關(guān)訓(xùn)練 ①M(fèi)asako Maneuver法[25]：舌略外伸，用牙齒輕輕咬住舌頭或操作者戴手套幫助病人固定舌頭，囑病人吞咽，維持舌位置不變。應(yīng)循序漸進(jìn)地盡可能將舌外伸，使病人咽壁向前更多收縮，提高咽肌收縮能力。②Shaker訓(xùn)練法(頭抬升訓(xùn)練)：又稱等長/等張吞咽訓(xùn)練，病人仰臥，盡量抬高頭，持續(xù)30 s，肩不能離開床面，眼睛看自己的足趾，休息30 s，重復(fù)20次，每天3次[26]。此方法有一定的局限性,運(yùn)動時胸鎖乳突肌會先于舌骨上肌疲勞，運(yùn)動的原始效果可能受到限制，此外對于身體狀況(如背部疼痛和駝背)使用這一姿勢困難或不舒服的人來說效果并不理想[27]。③下頜抗阻訓(xùn)練：指導(dǎo)病人張口，用示指將下頜向下拉，同時囑病人用力閉口，兩側(cè)磨牙咬住咀嚼管后用手拉咀嚼管，運(yùn)動時間、重復(fù)次數(shù)與舌肌訓(xùn)練同步[28]。④唇、頰肌訓(xùn)練：縮唇屏氣，鼓腮做口哨狀，發(fā)出“嗚”聲，張口嘴唇發(fā)“咿”，重復(fù)交替進(jìn)行；或雙唇內(nèi)縮發(fā)“吧”，鼓腮發(fā)“啪”，兩頰鼓起做漱口狀，反復(fù)練習(xí)，時間約0.5 h[29]。⑤咀嚼肌運(yùn)動：置咀嚼棒于上下磨牙之間做咀嚼運(yùn)動。⑥面頰阻抗運(yùn)動：示指伸于口內(nèi)顴骨處，拇指于口外顴骨處，兩指夾持頰肌，緩慢向下拉，近唇部時停頓，保持3 s；示指在口角內(nèi)側(cè)將頰肌向外推，以該側(cè)唇頰肌吸住示指為抵抗，每側(cè)重復(fù)5次。

4.4 輔助吞咽訓(xùn)練 指通過改變食物的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀。①門德爾松法：是通過增加喉部抬高的程度和持續(xù)時間，延長環(huán)咽肌的持續(xù)時間和程度[30]。根據(jù)喉部抬高情況可采用主動或輔助方式進(jìn)行。吞咽唾液時若病人感覺喉向上提時，指導(dǎo)病人保持喉上抬數(shù)秒；或吞咽時讓病人以舌尖頂住硬腭、屏住呼吸，保持?jǐn)?shù)秒，讓病人示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。對喉部上抬無力者，操作者用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽，即只要喉部開始抬高，即可用置于環(huán)狀軟骨下方的示指與拇指上推喉部并固定[31]。此方法是一種常見的吞咽訓(xùn)練法，對吞咽障礙的治療有積極作用，但也有研究顯示，門德爾松手法在吞咽時可使食管近端括約肌收縮力降低，使食團(tuán)流動緩慢，加重吞咽困難癥狀[32]，因此在使用時要正確把握適應(yīng)證。②聲門上吞咽：指導(dǎo)病人吸一口氣后屏氣，同時做吞咽動作，吞咽后吸氣前咳嗽以清除氣道入口殘留的食物或液體。③超聲門上吞咽：吸氣后用力屏氣，將氣向下壓，吞咽時保持屏氣并且向下壓，吞咽結(jié)束時立即咳嗽。聲門上吞咽法和超聲門吞咽法都是在吞咽前或吞咽時關(guān)閉聲門，避免誤吸的氣道保護(hù)技術(shù)，兩者的差別在于吞咽前用力屏氣的程度不同，超聲門上吞咽需要更大力度屏氣[33]。④用力吞咽：每次進(jìn)食吞咽后再反復(fù)吞咽，此方法增加了咽部壓力，延長了咽食管段的開放時間，推動食團(tuán)快速通過咽和食管上括約肌，以減少咽殘留食物[34]。

4.5 其他 Guillen-Sola等[35]探索早期干預(yù)治療頭頸部腫瘤(HNC)吞咽困難的新方法，使用吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練(IEMT)，這一技術(shù)最初是為慢性呼吸系統(tǒng)疾病[36]病人開發(fā)的，已證明其在吞咽困難病人中的有效性[37]。IEMT的目的是通過增強(qiáng)呼吸肌的力量，訓(xùn)練咳嗽、說話和吞咽肌肉。可以明顯改善舌骨上和咽部肌肉組織活動，增加舌骨運(yùn)動的振幅，是否可以考慮將其作為一種新的治療工具，用于治療急性期的HNC吞咽障礙，還需更多的臨床研究證實。有研究利用超聲視覺反饋和運(yùn)動學(xué)習(xí)理論進(jìn)行舌部分切除術(shù)后吞咽困難的康復(fù)治療，可幫助病人在部分舌切除后學(xué)習(xí)適應(yīng)舌頭的運(yùn)動，病人能夠看到超聲監(jiān)視器，聽到所給的反饋，有認(rèn)知能力可自我評估舌頭運(yùn)動，并可減少臨床醫(yī)生評估的主觀性[38]。

5 舌癌吞咽康復(fù)護(hù)理實踐中存在的不足

病人吞咽康復(fù)訓(xùn)練需要一個較長的過程，包括術(shù)前預(yù)防性吞咽訓(xùn)練、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練及出院后康復(fù)訓(xùn)練。因此，病人的依從性非常重要，直接影響康復(fù)治療的效果。吞咽康復(fù)訓(xùn)練的依從性取決于依從性的定義、用于測量依從性的工具以及用于構(gòu)成依從性或不依從性的可接受閾值。Shinn等[39]研究中依從性被分為完全依從吞咽練習(xí)、部分依從或非依從。在109例參與者中有98例(89%)接受了吞咽訓(xùn)練，其中55%不依從，32%有部分依從性，13%有完全依從性。而不依從的最常見原因是缺乏了解吞咽訓(xùn)練的重要性、放療的副作用(如疼痛、疲勞和惡心)干擾及忘記練習(xí)。Wells等[40]研究表明吞咽訓(xùn)練依從性的障礙包括治療的負(fù)擔(dān)、開展家庭康復(fù)計劃以及在吞咽問題出現(xiàn)之前激勵病人進(jìn)行預(yù)防鍛煉的困難。此外病人信念、社會支持、自我調(diào)節(jié)和目標(biāo)設(shè)定都影響著病人的依從性。目前吞咽康復(fù)訓(xùn)練還未確定最有效測量依從性的方法，F(xiàn)rost等[41]回顧性分析用于測量家庭康復(fù)治療依從性試驗的方法，其中絕大多數(shù)是物理治療與運(yùn)動干預(yù)。其中依從性日記具有較高的有效性和可接受性，是最常用的方法，特別是在干預(yù)頻率和持續(xù)時間方面。但還需進(jìn)一步研究來確定最可靠和實用的方法來評估病人依從性，也有研究將行為改變理論運(yùn)用于吞咽康復(fù)研究中，以期用行為理論技術(shù)提高病人依從性[42]。依從性是影響病人康復(fù)訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)探究有針對性的提高病人依從性的方法。

6 展望

吞咽康復(fù)治療作為舌癌術(shù)后吞咽障礙病人的治療措施之一， 應(yīng)保證其實施的有效性。護(hù)理人員在吞咽障礙治療的管理中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)不斷完善其人員體系，規(guī)范護(hù)理人員的實踐內(nèi)容，制訂規(guī)范的操作流程，以循證思維為舌癌吞咽康復(fù)治療提供最佳證據(jù)，為舌癌術(shù)后吞咽障礙病人提供更好的護(hù)理服務(wù)。此外，研究針對性的有效策略，以改善病人吞咽康復(fù)治療的依從性。