葉菁菁，張詠梅，令狐玉雙，秦 靈

大多數(shù)腹部手術(shù)病人術(shù)后由于消化道協(xié)調(diào)反應(yīng)障礙、胃腸道運作速度緩慢，易產(chǎn)生慢性或反復(fù)性發(fā)作性的胃腸道綜合征，導(dǎo)致惡心、食欲缺乏、消化不良等一系列胃腸道功能紊亂癥狀，可致局部或全身炎癥反應(yīng),甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙[1-2]。胃腸道功能障礙不僅延長病人病程，加重社會、家庭經(jīng)濟和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還降低術(shù)后生存質(zhì)量[3]。為此，早期進行以醫(yī)學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，多模式結(jié)合和優(yōu)化傳統(tǒng)多學(xué)科技術(shù)而產(chǎn)生的圍術(shù)期優(yōu)化管理的快速康復(fù)方案可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強病人預(yù)后功能，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，通過對手術(shù)、麻醉、護理和營養(yǎng)等多方面進行優(yōu)化，以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，提高病人生存質(zhì)量和促進快速康復(fù)[4-5]。早期快速康復(fù)也稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)，最早由丹麥哥本哈根大學(xué)著名外科醫(yī)生Kehlet教授提出，已在國內(nèi)外多個學(xué)科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用并得到認(rèn)可?？焖倏祻?fù)外科中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、咀嚼口香糖、早期下床等措施可促進胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 胃腸道功能紊亂的發(fā)生機制

1.1 損傷刺激 進行外科手術(shù)操作時機體會進入高分解代謝階段，心臟需求增加，相對組織缺氧，胰島素抵抗增加，凝血功能受損，肺和胃腸功能改變。手術(shù)操作會刺激胃腸道，激活下丘腦和迷走神經(jīng)背核神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，可促進5-羥色胺的釋放，而5-羥色胺能刺激嘔吐中樞并引起術(shù)后惡心和嘔吐[6]。胃腸道的黏膜是微絨毛尖端，對損傷非常敏感，加上食物、藥物刺激，容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，更易引起局部和全身反應(yīng)。迷走神經(jīng)負(fù)責(zé)傳達腹壁、胃腸道的感觸信號，通過白細(xì)胞介素-1受體(IL-1R)表達[7]。迷走神經(jīng)受損則會影響胃酸分泌。傳入纖維進入腦干孤束核，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子介導(dǎo)的下丘腦視上核神經(jīng)元刺激。下丘腦神經(jīng)元投射到脊髓中的交感節(jié)前神經(jīng)元，抑制胃腸運動[8-10]。此外，胃腸道肌層充滿了巨噬細(xì)胞，能被細(xì)菌的細(xì)胞壁分子利用TOLL樣受體(TLR)相互作用而強力激活[11]，在受到刺激時會大量釋放并進一步促進細(xì)胞因子、前列腺素等炎癥因子的釋放，導(dǎo)致全身感染反應(yīng)綜合征，從而引起術(shù)后胃腸道功能障礙[12]。

1.2 麻醉、鎮(zhèn)痛藥物及內(nèi)環(huán)境紊亂 鎮(zhèn)痛藥物類似阿片類藥物的使用，可抑制興奮性運動神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻礙消化功能恢復(fù)[13]。麻醉藥會麻痹病人的胃腸道，減慢蠕動，使胃腸道血液循環(huán)障礙等。阿片類藥物被認(rèn)為是醫(yī)治疼痛的見效藥，其使用仍是術(shù)后疼痛控制的主要治療手段。但是，其應(yīng)用會出現(xiàn)不可避免的副反應(yīng)，包括腸梗阻、呼吸抑制和惡心嘔吐。此外，病人胃腸腔內(nèi)可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，致內(nèi)部穩(wěn)定環(huán)境失調(diào)，抑制胃腸道平滑肌張弛，擾亂正常分泌功能，減弱蠕動能力等[14]。低灌注、酸堿狀態(tài)紊亂、電解質(zhì)不平衡和低溫度調(diào)節(jié)可對腸道運動產(chǎn)生負(fù)面影響[15-16]。

2 胃腸道功能紊亂的影響因素

術(shù)前禁食水、胃腸道準(zhǔn)備時間以及病人自身的一般狀態(tài)是影響術(shù)后胃腸道恢復(fù)的重要因素。術(shù)中影響因素為麻醉藥物、手術(shù)時間及方式、術(shù)中出血量與補液量。此外，無腹腔暴露可能是腹腔鏡術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)時間更短的重要因素[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔空氣暴露時間的長短與腸麻痹的程度和胃腸道炎癥的激活程度成正比[18]。術(shù)中出血量過大造成血液循環(huán)不穩(wěn)定，大劑量血制品和液體的輸入，會擾亂人體正常凝血系統(tǒng)，影響胃腸道血液供應(yīng)。若血容量增多，會導(dǎo)致腸壁水腫，阻礙機體組織氧合[19]。當(dāng)機體血容量不足時會首先減少皮膚、胃腸道的血流，保證心臟、腦等臟器的血液循環(huán)供應(yīng)，而胃腸道缺血則會引起胃腸道黏膜受損，阻礙腸道正常消化能力[20]。

3 術(shù)后胃腸道功能紊亂的早期快速康復(fù)干預(yù)措施

3.1 手術(shù)方式 手術(shù)屬于外環(huán)境刺激，傳統(tǒng)開腹、腹腔鏡手術(shù)能造成人體應(yīng)激的全身性反應(yīng)及細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)[21]。常規(guī)行開腹手術(shù)治療時，由于手術(shù)時間較長，病人術(shù)中暴露時間較長，術(shù)中出血量大，因此很容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。同時，腔鏡手術(shù)對受術(shù)者造成的切口較開腹手術(shù)者小，故可降低因創(chuàng)傷、麻醉及腹腔粘連所引起的術(shù)后胃腸功能障礙[22-23]。Kim等[24]將242例80歲以上高齡病人分為兩組：腹腔鏡胃切除術(shù)(n=59)和開腹胃切除術(shù)(n=183)，結(jié)果顯示與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少(P<0.001)，住院時間短(P=0.002)。此外，在無術(shù)后并發(fā)癥的病人中，腹腔鏡組第一次排氣和飲食開始時間較開放組早(P<0.001)。有研究表明，應(yīng)用快速康復(fù)外科策略的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)后疼痛控制更優(yōu)、并發(fā)癥更少，住院時間及醫(yī)療總費用明顯下降[25]。根據(jù)疾病需求，選擇最佳手術(shù)部位及方式，以減少創(chuàng)口和暴露，是避免術(shù)后并發(fā)癥的先決條件。

3.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)是加速康復(fù)外科理念中重要的組成部分，是使用監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用液體、血管加壓劑和肌力藥物避免低血壓和低心輸出量[26]。GDFT通過血流動力學(xué)監(jiān)測敏感和特異性的循環(huán)容量指標(biāo)，據(jù)機體容量狀態(tài)，決定晶體/膠體液的輸注種類和量；以最佳心臟指數(shù)(cardiac index,CI)為準(zhǔn)則，使每搏心輸出量(stroke volume，SV)達到最佳；使用血管活性藥物維持目標(biāo)平均動脈壓；通過強心藥治療使CI≥2.5 L/(min·m2)，保證機體圍術(shù)期氧供足夠[27]。低血容量可導(dǎo)致器官低灌注、敗血癥和多器官衰竭的風(fēng)險增加。陳娟[28]將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于胃腸道腫瘤開胸手術(shù)病人的研究中發(fā)現(xiàn)試驗組的術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生概率均低于對照組，平均住院時間短。Resalt-Pereira等[29]采用回顧性的觀察研究方法，比較在快速康復(fù)外科計劃下進行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的128例病人，分為2種不同的液體治療模式,零平衡組43例(33.6%)，GDFT組85例(66.4%)。結(jié)果表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的總輸液量較低，術(shù)后并發(fā)癥(手術(shù)部位感染、吻合口瘺、腸梗阻、術(shù)后鼻塞和嘔吐)的發(fā)生率也較低。

3.3 咀嚼口香糖 咀嚼食物是一種刺激人類腸道運動的假飼行為[30]。腹部手術(shù)術(shù)后胃腸動力受到抑制，自主神經(jīng)功能障礙、胃動素和胃泌素分泌降低，為促進胃腸道功能的恢復(fù)，咀嚼口香糖被認(rèn)為通過頭迷走神經(jīng)刺激腸道運動，進而導(dǎo)致胃腸激素的釋放[31]。Turkay等[32]在口香糖對腔鏡子宮切除術(shù)病人腸道活動的效果中發(fā)現(xiàn)，試驗組從術(shù)后2 h開始，2 h嚼1次無糖口香糖，每次持續(xù)15 min。對照組不予口香糖，進行常規(guī)的術(shù)后照護。結(jié)果表明試驗組首次排便、排氣時間提前(P<0.001)，且方法簡便有效。在進食量較少的病人中考慮到最小的風(fēng)險和低成本，嚼口香糖可以作為早期康復(fù)外科的一種輔助手段[33-34]。研究表明，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病人，予口香糖咀嚼結(jié)合半流質(zhì)飲食能促進胃腸蠕動，降低惡心、腹脹發(fā)生率，同時也可改善病人口腔黏膜濕潤度[35]。由此可見，口香糖對腸功能指標(biāo)(首次排便和腸鳴音的時間)和恢復(fù)(住院時間、費用和術(shù)后并發(fā)癥)有積極的影響。

3.4 早期下床活動 早期動員是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵組成部分，在臨床康復(fù)實踐中起極大作用。術(shù)后早期活動的具體時間尚不統(tǒng)一，基于快速康復(fù)外科理念，開始下床活動的時間從術(shù)后4 h至術(shù)后第3天不等[36-37]，大多數(shù)情況下以術(shù)后第1天為主[38-40]。早期下床活動不僅有助于防止分解代謝增加導(dǎo)致肌肉損失，還可降低呼吸系統(tǒng)疾病、下肢靜脈栓塞等合并癥的發(fā)生率，促進精力恢復(fù)和傷口痊愈[41-42]。尹曉慶等[43]指出，術(shù)后病人早期活動，提升病人胃腸道的活動度，促進食欲的產(chǎn)生，保證機體營養(yǎng)與消耗平衡，避免術(shù)后腸梗阻的發(fā)生等。劉林等[44]研究發(fā)現(xiàn)早期下床活動可以促進外科病人術(shù)后腸胃功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、加快腹部血液循環(huán)、能夠有助于增強病人的自我康復(fù)能力。

3.5 導(dǎo)管管理 《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理研究專家共識(2016)》[45]一文分析表明，圍術(shù)期對各類導(dǎo)管應(yīng)選擇性使用，減少應(yīng)用或早期拔除，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率、減輕術(shù)后的心理挫折和促進早期活動等。通常不主張使用導(dǎo)管，如術(shù)后必須留置導(dǎo)管，則應(yīng)根據(jù)引流情況及機體恢復(fù)情況盡早拔除[46]。術(shù)后傷口引流管及導(dǎo)尿管的常規(guī)留置不僅限制了病人早期下床活動，若導(dǎo)管移位及扭曲，還會增加感染的風(fēng)險。目前臨床大多數(shù)傷口引流管通常于術(shù)后 24～48 h內(nèi)拔除，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管于手術(shù)結(jié)束當(dāng)天拔除[47]。恰當(dāng)?shù)囊鞣绞郊皶r間有助于減少或避免腹腔感染、積液和(或)積血，能減少手術(shù)并發(fā)癥，甚至當(dāng)發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥時可以減輕其不良反應(yīng)；過多、過長或不當(dāng)?shù)囊骶梢鸩槐匾陌Y狀，如導(dǎo)管逆行性感染、腸穿孔等，從而延緩病人康復(fù)[48]。

3.6 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛方式在促進胃腸道功能恢復(fù)進程中起著重要的作用。多模式鎮(zhèn)痛包括多種藥理學(xué)、區(qū)域和神經(jīng)軸模式，旨在減少阿片類藥物的使用，達到減少不良反應(yīng)的目標(biāo)[49]。多模式鎮(zhèn)痛以實現(xiàn)阿片類藥物使用率降低、鎮(zhèn)痛療效增高、病人身心康復(fù)加快的目的[50]?？捎糜谔弁垂芾淼哪承┓前⑵愄弁磩┌ň植柯樽韯?、對乙酰氨基酚、非甾體鎮(zhèn)痛劑、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑(即氯胺酮、硫酸鎂)、α-2激動劑(即可樂定和右美托咪定)、抗驚厥劑(加巴噴丁和普瑞巴林)、糖皮質(zhì)激素和β受體阻滯劑等[51]。Lohsiriwat[52]在使用非甾體抗炎藥替代嗎啡進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的實驗中，發(fā)現(xiàn)使用非甾體抗炎藥病人術(shù)后首次排便時間和首次經(jīng)口進食時間較使用嗎啡病人提前。事實證明，非甾體抗炎藥能抑制前列腺素的合成與轉(zhuǎn)化，從而減少與組織損傷相關(guān)的外周傷害和腫脹。此外，區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是快速康復(fù)外科途徑中多種藥物鎮(zhèn)痛方案的重要輔助手段，包括胸段硬膜外麻醉(toracic epidural analgesia,TEA)、腹橫肌平面塊(腹橫肌平面,TAP)、局部麻醉劑傷口浸潤和腹腔局部麻醉劑(intraperitoneal local anesthetic,IPLA)、切口自控鎮(zhèn)痛泵等[53]。動態(tài)評估病人疼痛情況，選擇最佳的鎮(zhèn)痛模式，以促進病人的舒適。

3.7 營養(yǎng)管理 早期經(jīng)口進食可以通過神經(jīng)對胃腸道的刺激，促進胃腸平滑肌的活躍，達到恢復(fù)胃腸激素分泌的目的。Gungorduk等[54]將接受婦科腫瘤手術(shù)的114例病人進行咖啡試驗，分為試驗組與對照組，試驗組每天喝3次咖啡，對照組使用安慰劑，結(jié)果顯示，飲用咖啡的病人胃腸蠕動功能恢復(fù)更快?？茖W(xué)合理的飲食管理不但可以為病人的康復(fù)保證足夠的營養(yǎng)，還能改善病人的胃腸功能。經(jīng)口進食的食物通過十二指腸時對病人的胃腸道造成機械性刺激，引起腸管擴張，興奮腸黏膜傳感器，使小腸激素的分泌增加，在綜合作用下促進病人盡早排氣、排便[55]。一項隨機對照試驗報告了從胃切除術(shù)后第2天開始恢復(fù)口服喂養(yǎng)的安全性[56]。Makuuchi等[57-58]的研究證實，從術(shù)后第2天開始，口服營養(yǎng)的恢復(fù)是安全的。這種做法也被發(fā)現(xiàn)與術(shù)后靜脈輸液減少和早期出院有關(guān)[59]。周國秀等[60]針對飲食管理方案展開研究分析，指出術(shù)后6 h早期給予病人半流質(zhì)飲食，可改善胃腸道功能，減少術(shù)后胃腸道癥狀的發(fā)生。由此可見，早期合理的飲食對于胃腸道功能的恢復(fù)是不可或缺的。

4 展望

早期快速康復(fù)是一個多學(xué)科合作的系統(tǒng)方案，涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的多方面操作，包括麻醉師、醫(yī)生、護理團隊、心理專家等多學(xué)科人員共同參與，其理念之所以能在各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，是在傳統(tǒng)與實踐的基礎(chǔ)上取得的進步。早期快速康復(fù)中的手術(shù)方式及麻醉藥物的選擇、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療將外科手術(shù)對病人機體造成的胃腸道創(chuàng)傷刺激降到最低，使機體保持電解質(zhì)平衡，有利于身體機能的早期恢復(fù)。通過術(shù)后早期下床活動、導(dǎo)管優(yōu)化管理、咀嚼口香糖等干預(yù)措施，不僅預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還降低了感染的發(fā)生率，對胃腸道功能紊亂病人的恢復(fù)起到了促進作用。今后在對腹部術(shù)后胃腸道功能紊亂病人的臨床實踐的過程中，應(yīng)不斷完善早期快速康復(fù)方案的應(yīng)用，將理論與實踐結(jié)合起來，為胃腸道功能紊亂的病人提供全面且針對性的護理治療，促進早期康復(fù)。