張?！×秩f里　陳穎　吳波猛　何海權(quán)　謝錫浩

摘要：目的：探討CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融治療肺癌臨床應(yīng)用的安全性、可行性及有效性。方法;通過回顧性分析，收集2018年10月～2019年10月在高州市人民醫(yī)院施行CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融治療肺癌病例10例臨床資料，分析術(shù)前臨床資料、術(shù)中主要指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：納入研究的10例患者中，4例為高齡或心肺功能極差、1例為鼻咽癌肺部轉(zhuǎn)移、5例為腫瘤綜合治療后病變局限患者。手術(shù)平均時間（137.20±65.93）min，腫瘤平均長徑（3.30±2.58）cm，最大冰球直徑（5.10±2.80）cm，術(shù)中發(fā)生氣胸1例，術(shù)后并發(fā)局部皮膚凍傷2例。隨訪2年期間，1例臨床評估CR，5例PR。隨訪期間死亡2人。結(jié)論：CT引導(dǎo)下氬氦刀肺部腫瘤冷凍消融術(shù)，對于部分肺部腫瘤患者提供了安全、可行及有效的治療選擇。

關(guān)鍵詞：肺惡性腫瘤，氬氦刀，冷凍消融

肺部惡性腫瘤是世界上常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率雙高。尤其在我國，按國家癌癥中心給出數(shù)據(jù)顯示，目前肺部惡性腫瘤在我國發(fā)病率位居所有癌腫之首。對于肺部惡性腫瘤的治療，隨著研究深入，治療呈現(xiàn)多樣化，但對于中早期的肺部惡性腫瘤，仍然是以外科手術(shù)為主的綜合性治療。SEER數(shù)據(jù)庫收錄的對于我國1973年～2015年肺癌流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，手術(shù)治療病例約占1/3，仍然存在大部分患者無法通過外科手術(shù)切除。這部分患者多因腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移無法外科手術(shù)切除，但也存在部分早期或局限性肺部腫瘤患者，因自身原因無法耐受全麻手術(shù)或拒絕外科手術(shù)治療，對于該部分患者，介入或立體定向放療往往發(fā)揮著較好的治療效果[2]。本文主要分析在高州市人民醫(yī)院施行的CT引導(dǎo)下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融病例資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析該治療模式臨床開展的安全性、可行性及有效性。現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月1日～2019年10月1日在高州市人民醫(yī)院施行的10例CT引導(dǎo)氬氦刀冷凍消融治療肺癌病例臨床資料。所有病例術(shù)前完善心肺功能檢查、腦部MR、胸部+上腹部CT增強(qiáng)、骨ECT檢查，并完善術(shù)前臨床分期。年齡47～85歲。其中1例85歲高齡無法耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)及腫瘤放化療治療;3例因肺功能差無法耐受全麻手術(shù);1例鼻咽癌放療后，出現(xiàn)右上肺肺部局限性腫瘤并因腫瘤位置深，外科手術(shù)切除范圍大，患者拒絕外科手術(shù)治療;5例患者為肺癌晚期，行靶向藥物治療或化療后，腫瘤局限，控制良好?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2 方法

根據(jù)患者腫瘤病變位置及CT引導(dǎo)情況，選取合適體位（置針容易、消融范圍最大化、患者舒適），充分顯露術(shù)野，常規(guī)消毒、鋪巾。清點(diǎn)穿刺針配件。

局部胸壁浸潤麻醉后，于CT定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，置入氬氦刀（根據(jù)消融范圍選取單根或多根，見圖1）;氬氦刀完全穿破腫瘤基底部，啟動氬氦刀10 min，復(fù)查CT，腫瘤已完全被冰球覆蓋;根據(jù)腫瘤大小，選取循環(huán)次數(shù)，每個循環(huán)10 min，復(fù)查CT，無明顯血?dú)庑亍?fù)溫完全后予拔除氬氦刀。復(fù)查胸部CT無明顯血?dú)庑睾?，術(shù)后返回病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、冰球直徑（冷凍后，復(fù)溫前，最大冷凍范圍直徑）、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況（以術(shù)后2周為時間節(jié)點(diǎn)）、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后隨訪情況（以術(shù)后2年為時間節(jié)點(diǎn)）。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

手術(shù)時間60～220 min;冰球直徑3.50～7.00 cm;術(shù)中發(fā)生氣胸1例，氣胸小于20 %，無須留置胸腔閉式引流及胸腔穿刺抽氣;術(shù)后住院天數(shù)3～7 d;術(shù)后胸壁紅腫2例，均無需額外處理自行好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后追加化療4例，隨訪2年，失訪病例2人。隨訪內(nèi)容：每3月復(fù)查胸部CT平掃，于術(shù)后6月復(fù)查胸部CT增強(qiáng)，其案例3術(shù)后第6月復(fù)查PET-CT，提示原肺部病變PET-CT未見明確糖代謝異常。隨訪期間因腫瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移而死亡2人，死亡時間分別為術(shù)后5月及術(shù)后13月。

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)安全性

10例患者中，在圍手術(shù)期，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例術(shù)中消融期間發(fā)生15 %氣胸，無需額外施行胸腔閉式引流術(shù)，同時對術(shù)中無明顯影響。術(shù)后2例患者出現(xiàn)置針處紅腫并疼痛，但均無皮膚破損及壞死，7 d后，紅腫逐步消退，隨后患者順利康復(fù)出院。雖然病例報道少，但復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，冷凍消融術(shù)臨床應(yīng)用于肺部腫瘤時間不長，在原發(fā)性肺部腫瘤或肺部孤立性腫瘤中的治療資料很少，但均呈現(xiàn)較好安全性[3]。在消融治療中，射頻消融在歐美國家使用較多，同時多應(yīng)用于非膈肌平面、遠(yuǎn)離肺門及胸膜結(jié)構(gòu);在亞洲國家，微波消融應(yīng)用較多，與射頻消融術(shù)原理都是通過熱能達(dá)到腫瘤治療目的，因而其安全性與射頻消融相似。而冷凍消融不同于射頻消融及微波消融，主要通過冷凍損傷及冷熱交替匯聚效應(yīng)使得腫瘤壞死，同時疼痛反應(yīng)及周圍組織副損傷相比其他兩種消融技術(shù)小。目前上，對于氬氦刀副反應(yīng)，主要報道存在冷休克、血小板降低、腫瘤溶解綜合征及周圍組織損傷。

3.2 CT引導(dǎo)下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)可行性

本文中使用氬氦刀治療肺部腫瘤，其中1例因高齡肺功能差，無法耐受全麻手術(shù);1例患者為其他癌腫肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移;3例患者為姑息性冷凍治療;5例患者為經(jīng)過全身治療控制后的肺部局限性病變。目前可供查閱文獻(xiàn)顯示，氬氦刀在肺部腫瘤性病變主要應(yīng)用于：手術(shù)不能切除，或不能完全切除，或切除風(fēng)險較大的原發(fā)性病灶;因心、肺、肝功能等原因，體質(zhì)過弱，不宜手術(shù)的患者;病人拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù);肺部腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人，無法耐受二次手術(shù);其他癌腫肺部孤立性轉(zhuǎn)移性癌灶。氬氦刀冷凍消融治療工作原理主要分為兩部分：降溫及升溫，其中降溫主要分兩階段，第一階段（溫度-4℃～-21℃）細(xì)胞外冰晶形成：冷凍初期，細(xì)胞外冰晶形成，細(xì)胞內(nèi)水分進(jìn)入細(xì)胞外，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，細(xì)胞內(nèi)脫水。失去水分的細(xì)胞變得皺縮，細(xì)胞膜和細(xì)胞器因此而受損。第二階段（溫度下降至-21℃以下）細(xì)胞內(nèi)冰晶形成：當(dāng)冷凍速度極快，溫度進(jìn)一步降低時，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，冷凍消融為純物理性損傷，溫度-40℃以下組織可以達(dá)到徹底消融;而近冰球邊緣部組織依據(jù)其對冷凍損傷的敏感性可以產(chǎn)生不同程度的凍傷。復(fù)溫后，組織水腫，周圍血小板聚集，形成微血栓，組織局部缺氧及局部微血管破壞，導(dǎo)致腫瘤缺血性壞死[4]。同時對于腫瘤直徑超過3 cm的患者，采用雙針或多針治療模式，該治療模式主要為了實現(xiàn)更好達(dá)到適行的消融范圍、更高的消融效率。

3.3 CT引導(dǎo)下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融術(shù)有效性

氬氦刀冷凍消融技術(shù)應(yīng)用于肺部腫瘤性病變，時間不長，可供查閱文獻(xiàn)不多，但就目前報道的文章中，均獲得較好的陽性結(jié)果[5]。在目前較為理想的消融范圍是目標(biāo)消融容積約為病變外1 cm。本研究中存在2例患者病變范圍廣泛，基于安全性原則，只行了姑息性冷凍消融治療，術(shù)后追加化療治療。隨訪期間，這兩例患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，并最終出現(xiàn)遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移。其余8例患者，在隨訪期間，均獲得SD以上治療效果，其中1例患者經(jīng)PET-CT檢查，證實無明確的高代謝情況，臨床評估為完全緩解。此外，本研究中5例復(fù)查結(jié)果提示PR。總體體現(xiàn)出該術(shù)式的高有效率。最后本研究中4例患者術(shù)后追加化療治療，2例患者出現(xiàn)較好的治療療效。這主要參考了冷凍消融治療具備延遲損傷作用，其中微血管破壞作用為延期損傷之一，微血管破壞后，抗腫瘤性藥物更容易進(jìn)入瘤體。同時，目前免疫治療已廣泛應(yīng)用于臨床，Daniel等研究顯示，冷凍消融可起到免疫調(diào)控作用，腫瘤細(xì)胞反復(fù)凍融后，細(xì)胞內(nèi)抗原物質(zhì)釋放，聯(lián)合免疫治療藥物，可啟動對腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷作用[6]。

CT引導(dǎo)下氬氦刀肺部腫瘤冷凍消融術(shù)，對于無法耐受全麻外科手術(shù)治療、心肺功能差無法耐受立體定向放療治療或拒絕放化治療的，孤立性、局限性肺部腫瘤，該術(shù)式顯示出了微創(chuàng)、高效、低毒優(yōu)勢，為該部分患者腫瘤治療提供另外一條路徑。

參考文獻(xiàn)

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