王宏君，陳璽龍，鄭佳儀，張海霞

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院,河北 張家口 075000)

腦卒中為常見疾病腦血管疾病，又稱中風(fēng)或腦血管意外，腦血液障礙在突發(fā)后往往會導(dǎo)致患者局部神經(jīng)功能受損，長期的關(guān)節(jié)痙攣會導(dǎo)致運動模式異常，加重患側(cè)功能異常[1-2]。痙攣性偏癱為其常見并發(fā)癥，疼痛、持續(xù)肌張力升高、關(guān)節(jié)僵硬等為其常見癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)永久性關(guān)節(jié)攣縮。近年來，中醫(yī)技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中提出“靜脈所過、主治所及”，在臨床治療中多以患側(cè)取穴，通過針刺患處經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)[3]。巨刺法出自《靈樞·官針》“巨刺者，左取右，右取左”，為傳統(tǒng)的針刺手法，通過針刺患側(cè)穴位，促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)[4-5]。有研究提出，腦卒中患者多伴隨意識障礙、昏迷，而井穴刺絡(luò)放血為中醫(yī)傳統(tǒng)急救手段，對腦卒中昏厥療效較佳[6]。本研究采用井穴刺絡(luò)放血配合巨刺法對腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行治療，旨在為臨床治療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例2017年至2019年9月在我院進(jìn)行治療的急性缺血性腦卒中患者分為治療組和對照組各50例，其中治療組男29例，女21例；年齡47～69歲，平均(58.36±2.8)歲。對照組男27例，女23例；年齡48～70歲，平均(57.32±3.9)歲。兩組一般資料有可比性(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[7]：急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；排除非血管病因；腦CT/MRI排除腦出血。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[8](1996年)。③首次中風(fēng)患者，或既往有腦卒中病史但經(jīng)治療無肢體功能障礙殘留者。④病程在3～14 d。⑤生命體征平穩(wěn)。⑥對針刺操作無抵抗、恐懼及暈針等異常心理者。⑦自愿加入本實驗者，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腔隙性腦梗死、大面積腦梗死、腦干梗死患者；②進(jìn)展性卒中；③治療前存在意識障礙、定向力及認(rèn)知功能障礙患者；④經(jīng)檢査證實有腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等可引起軟癱的其他腦病患者；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎等嚴(yán)重的原發(fā)疾病或精神病患者；⑥妊娠期或哺乳期的婦女；⑦對針具過敏或暈針，皮膚局部感染、潰瘍，糖尿病患者血糖水平控制較差等不能接受針刺治療的患者；⑧符合納入標(biāo)準(zhǔn)但不合作，治療時間不足28 d的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予缺血性腦卒中后常規(guī)藥物治療。

1.2.1 對照組：以溶栓、抗血小板聚集、降脂、改善腦循環(huán)等為治療原則，并積極防治并發(fā)癥。

1.2.2 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予手十二井穴刺絡(luò)放血及巨刺法治療。選用一次性使用末梢采血針、一次性無菌毫針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)。井穴刺絡(luò)放血：選取手井穴商陽、少商、關(guān)沖、中沖、少澤、少沖，先搓揉各井穴30 s至1 min，使之充血，采用75%酒精局部消毒，用一次性采血針點刺，每穴擠出血液5滴，使用消毒干棉球按壓止血，隔天治療1次，每周治療3次，持續(xù)治療4周。巨刺法：取健側(cè)青靈、臂中、曲池、合谷；患側(cè)肩髃、臂臑、手三里、合谷、足三里，75%酒精局部消毒，青靈、臂中直刺1～1.5寸，施提插瀉法，以上肢抽動3 次為度(不留針)；其余穴位采用常規(guī)針刺手法，曲池、手三里、合谷施提插瀉法1 min，肩髃、臂臑施捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法1 min，足三里施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，得氣后留針30 min，1次/d，每周連續(xù)治療6次，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活能力改善情況分析：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評估兩組治療前及治療4周后生活能力。涉及10個條目，滿分100分，0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，25～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙，100分能自理，分值越高，生活能力越強(qiáng)。兩組患者肢體功能簡式Fugl-Meyer運動(FMA)評分采用FMA評分量表測定患者肢體運動功能，滿分100分，本研究主要采用其中上肢測量部分，滿分66分，分?jǐn)?shù)越低提示上肢運動功能越差。采用改良Ashworth痙攣量表(MAS)評估兩組患者治療前及治療4周后肌肉痙攣情況：無肌張力增高為0級記0分；肌張力略微增強(qiáng)，進(jìn)行被動活動時患側(cè)肢體到終末端有阻力為1級記1分；肌張力活動有所增加，在被動活動中關(guān)節(jié)活動度有卡住感覺為1級+，記2分；肌張力2級，記3分；肌張力活動明顯增加，被動活動患側(cè)肢體均受阻，活動較為困難為3級，記4分；肌張力活動度高度增加，患側(cè)僵硬，阻力較大，無法進(jìn)行被動活動，為4級，記5分。

1.3.2 中醫(yī)癥狀改善分析：依據(jù)文獻(xiàn)[9]對兩組治療前后中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分，包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、痙攣、疲勞，癥狀重度、中度、輕度、無癥狀分別記6、4、2、0分，分?jǐn)?shù)越高，患者癥狀越嚴(yán)重。抽取兩組治療前及治療4周后清晨空腹血，并采用ELISA法測定Klotho、成纖維生長因子(FGF23)、G蛋白耦聯(lián)受體APJ內(nèi)源性配體(Apelin-13)水平，配合使用南京建成生物工程研究所提供試劑盒進(jìn)行檢測。

1.3.3 血脂水平變化分析： 抽取患者治療前及治療4周后清晨空腹血，采用全自動生化分析儀檢測患者治療前后血脂水平，包括高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。

1.3.4 認(rèn)知功能改善情況分析： 采用認(rèn)知功能評分(MMSE)評估兩組治療前及治療4周后認(rèn)知功能，包括患者語言能力、注意力、回憶能力、記憶力、定向力、計算力條目，共含10個題目，總分30分，得分越高，患者智力越佳。采用國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組治療前后卒中狀態(tài)：含11個條目，輕度卒中記1～4分，中度卒中記5～15分，中-重度卒中記16～20分，重度卒中記21～42分，總分42分，得分越高，卒中越嚴(yán)重。采用神經(jīng)功能缺損程度評分(NDF)評估兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度，評分0～45分，其中神經(jīng)系統(tǒng)及體征大部分消失，可獨立行走，生活完全自理0～15分；神經(jīng)系統(tǒng)及體征明顯好轉(zhuǎn)，可借助工作或在別人攙扶下站立，生活不能自理16～30分；神經(jīng)系統(tǒng)及體征無改變或有所加重，不能站立，不能自理31～45分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[10]評估兩組患者臨床療效。基本痊愈：功能評分減少>90%以上；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分的減少程度為46%～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分的減少程度為18%～45%：無變化：功能缺損評分減少17%；惡化：功能缺損評分不減少、或升高18%。神經(jīng)功能缺損積分值的減少=(治療前積分值—治療后積分值)/治療前積分值×100%。臨床治療有效率=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表1。治療組總有效為92.00%，較對照組74.00%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后MBI、FMA、MAS評分比較 見表2。治療前兩組MBI、FMA、MAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組MBI、FMA評分均顯著升高，MAS評分降低，且治療組MBI、FMA評分高于對照組，MAS評分低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后MBI、FMA、MAS評分比較(分)

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。治療前兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、痙攣、疲勞評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、痙攣、疲勞評分均顯著降低，且治療組以上評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.4 兩組治療前后Klotho、FGF23、Apelin-13水平比較 見表4。治療前兩組Klotho、FGF23、Apelin-13水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Klotho、FGF23、Apelin-13水平均顯著降低，且治療組以上指標(biāo)均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后Klotho、FGF23、Apelin-13水平比較(mg/L)

2.5 兩組治療前后血脂水平比較 見表5。治療前兩組LDL、HDL、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組HDL水平顯著升高，LDL、TC、TG水平降低，且治療組HDL高于對照組，LDL、TC、TG水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后血脂水平比較(mmol/L)

2.6 兩組治療前后MMSE、NIHSS、NDF評分比較 見表6。治療前兩組MMSE、NIHSS、NDF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組MMSE評分水平顯著升高，NIHSS、NDF評分降低，且治療組MMSE評分高于對照組，NIHSS、NDF評分低于對照組(P<0.05)。

表6 兩組治療前后MMSE、NIHSS、NDF評分比較(分)

3 討 論

缺血性腦卒中具有高發(fā)病，高復(fù)發(fā)，高致殘，高致死的特點，西醫(yī)主要通過溶栓治療，在發(fā)病后盡可能的減少缺血半暗帶的神經(jīng)損害，從而保留肢體神經(jīng)支配運動功能[11-13]。

卒中在中醫(yī)學(xué)屬“中風(fēng)”范疇，刺絡(luò)放血療法及巨刺法源遠(yuǎn)流長，《內(nèi)經(jīng)》曰“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之……”，指出刺血之法可祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)[14-15]。“所出為井”，十二井穴為十二經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)之處，故針刺十二井穴具有通調(diào)十二經(jīng)氣的作用。《針灸大成》中記載：“凡初中風(fēng)跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滯，急以三棱針，刺手十指十二井穴，當(dāng)去惡血，乃起死回生妙訣”。研究表明，十二井穴刺絡(luò)放血有保護(hù)腦細(xì)胞，減輕中風(fēng)后遺癥的重要作用,被認(rèn)為是中風(fēng)后及時有效的急救措施[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)采用井穴刺絡(luò)放血配合巨刺法治療腦卒中恢復(fù)期效果顯著優(yōu)于單獨采用井穴刺絡(luò)放血治療，分析井穴刺絡(luò)放血起效分為“感” “傳” “效”三個環(huán)節(jié)，為中醫(yī)獨特的針刺治療方式，通過刺激患側(cè)穴位，起到消腫散結(jié)、和血養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)整陰陽的作用，針刺商陽出血有開竅醒神、宣泄郁熱之效；少商為急救穴位之一，針刺少商出血有退熱解表之效；針刺關(guān)沖有泄熱開竅、退熱解表之效；針刺中沖有清心泄熱、開竅蘇厥、通絡(luò)之痛之效；針刺少澤有通絡(luò)止痛、宣泄郁熱之效；針刺少沖有清熱熄風(fēng)、醒神開竅之效，針刺以上穴位放血可共奏消腫散結(jié)、宣泄郁熱、退熱解表之功。巨刺首見于《靈樞·官針》，“巨刺者左取右右取左”?！端貑枴た姶陶摗吩啤靶翱陀诮?jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之”。中醫(yī)認(rèn)為形統(tǒng)于腦，而經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將“腦”與“形”相關(guān)聯(lián)，針刺健側(cè)腧穴可通過腦神的調(diào)節(jié)進(jìn)而激發(fā)患側(cè)經(jīng)氣[18-19]。現(xiàn)代解剖學(xué)的認(rèn)知為巨刺法的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)，脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮層等是“巨刺”效應(yīng)產(chǎn)生的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。缺血性腦卒中后采用巨刺法可激活支配區(qū)域神經(jīng)元活性和神經(jīng)干傳導(dǎo)功能，有利于早期側(cè)支循環(huán)的建立。臨床研究證實，巨刺法針能夠改善急性中風(fēng)患者腦部血液循環(huán)，促進(jìn)臨床癥狀改善[20]。二者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同作用。本研究中治療后兩組MBI、FMA評分均顯著升高，MAS評分降低，且治療組MBI、FMA評分高于對照組，MAS評分低于對照組，提示采用井穴刺絡(luò)放血配合巨刺法治療腦卒中恢復(fù)期可顯著改善患者生活質(zhì)量、上肢功能及肢體痙攣。分析針刺為臨床治療腦卒中肢體痙攣的常用方式，可改善腦部供血情況，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)，在行巨刺法后可有效降低谷氨酸水平，并提高γ-氨基丁酸水平，進(jìn)一步提高γ-氨基丁酸受體在突觸前后抑制作用，緩解痙攣[21-23]。Klotho為單向跨膜蛋白，為FGF23的協(xié)同受體，構(gòu)成FGF23/Klotho系統(tǒng)，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、介導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)心血管疾病發(fā)生率；Apelin-13廣泛分布在胃腸道、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肺等處，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[24-26]，本研究提示采用井穴刺絡(luò)放血配合巨刺法治療腦卒中恢復(fù)期可顯著降低Klotho、FGF23、Apelin-13水平，進(jìn)一步降低心血管疾病帶來的風(fēng)險，提示采用井穴刺絡(luò)放血配合巨刺法治療腦卒中恢復(fù)期可顯著改善患者認(rèn)知功能、卒中狀態(tài)，降低神經(jīng)功能受損情況。

綜上所述，采用井穴刺絡(luò)放血配合巨刺法治療可顯著改善腦卒中恢復(fù)期患者卒中狀態(tài)、認(rèn)知功能、上肢運功功能及活動度，還可降低對神經(jīng)功能的損傷及血脂水平。