呂 艷，朱鳳鑾，張 燕

（1.滕州市中心人民醫(yī)院 山東滕州277599；2.棗莊市腫瘤醫(yī)院）

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，好發(fā)于胃（60%）及小腸（30%），少數(shù)發(fā)生于結(jié)直腸、闌尾、網(wǎng)膜及腸系膜[1]。 中老年患者居多，男性多于女性。 甲磺酸伊馬替尼片是表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑，能抑制表達(dá)C-KIT突變GIST 細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)其凋亡[2]。 且此類(lèi)患者均為院外口服藥物治療，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)缺乏認(rèn)知和針對(duì)性指導(dǎo)，易耽誤病情或產(chǎn)生不必要的恐慌心理，可影響患者的服藥依從性。 因此，2017 年1 月1 日～2020 年7 月30 日，我們將多元化醫(yī)護(hù)干預(yù)應(yīng)用于30 例GIST 患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片中，以緩解患者的痛苦，降低其不良反應(yīng)發(fā)生率。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期60 例GIST 患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 檢查，電子胃鏡、電子腸鏡取活檢或手術(shù)切除標(biāo)本，病理鏡下及免疫組化確診的GIST，中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)者。 ②不能手術(shù)切除和（或）轉(zhuǎn)移性惡性GIST 患者，經(jīng)腫瘤科臨床醫(yī)生評(píng)估均符合服用甲磺酸伊馬替尼片標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理分析不符合服用標(biāo)準(zhǔn)，低風(fēng)險(xiǎn)、極低風(fēng)險(xiǎn)者；②伴有嚴(yán)重疾病者，如嚴(yán)重心房顫動(dòng)、冠心病、腦梗死，糖尿病出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均不可服用；③年齡＞80歲；④拒絕配合研究及中途退出者。 采用隨機(jī)分組法將患者進(jìn)行分組，單日就診分為干預(yù)組30 例、雙日就診分為對(duì)照組30 例。 對(duì)照組男24 例、女6 例，干預(yù)組男23 例、女7 例。 兩組年齡51～79 歲、平均65 歲；原發(fā)于胃42 例，結(jié)腸17 例，小腸1 例；GIST 性潰瘍5 例，均遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移失去手術(shù)時(shí)機(jī)。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 給予患者甲磺酸伊馬替尼片400 mg/d，空腹或早餐后1 h 服用，連續(xù)服藥。 若患者病情出現(xiàn)惡化或嚴(yán)重不良反應(yīng)則停止用藥，重新擬定治療方案。 用藥后2 ～3 個(gè)月評(píng)估患者疾病進(jìn)展情況1 次，并查血常規(guī)、肝功能，直至患者用藥結(jié)束或終止用藥。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)簡(jiǎn)單門(mén)診個(gè)人信息登記及用藥指導(dǎo)，患者首次就診時(shí)，腫瘤科門(mén)診醫(yī)護(hù)人員將患者或家屬電話號(hào)碼、病情、用藥情況、開(kāi)始服藥時(shí)間登記在患者個(gè)人信息簿上，患者及家屬留取腫瘤科門(mén)診和或醫(yī)護(hù)人員的電話號(hào)碼，醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)單向患者及家屬介紹服藥方法、主要并發(fā)癥，按時(shí)門(mén)診開(kāi)方取藥，按時(shí)復(fù)診，每2 ～3 個(gè)月門(mén)診CT、肝功、血常規(guī)檢查1 次，有問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，做好相應(yīng)記錄。

1.2.3 干預(yù)組 采用多元化醫(yī)護(hù)干預(yù)，具體措施如下。

1.2.3.1 多元化醫(yī)護(hù)干預(yù)內(nèi)容 ①建立登記簿，同對(duì)照組。 ②發(fā)放宣傳冊(cè)。 根據(jù)出現(xiàn)的不同不良反應(yīng)，及時(shí)采取不同的應(yīng)對(duì)措施，制成健康教育手冊(cè)，于腫瘤科門(mén)診及時(shí)發(fā)放給服該藥的患者。 ③電話或微信按時(shí)訪問(wèn)，每2～4 周訪問(wèn)1 次，由門(mén)診固定的醫(yī)生、護(hù)士來(lái)完成，內(nèi)容為服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、飲食情況、睡眠情況、用藥經(jīng)濟(jì)有無(wú)困難，根據(jù)情況給予心理指導(dǎo)，對(duì)特別困難者幫助其申請(qǐng)醫(yī)保困難戶(hù)、大病救濟(jì)、媒體聯(lián)系慈善捐款等，同時(shí)做好記錄。 ④患者每2～3 個(gè)月門(mén)診復(fù)查、取藥時(shí)，全面評(píng)估患者不良反應(yīng)，給予詳細(xì)健康指導(dǎo)，使患者及家屬對(duì)不良反應(yīng)采取預(yù)見(jiàn)性和及時(shí)性處理，醫(yī)護(hù)人員做好記錄。 ⑤取藥指導(dǎo)。 取藥時(shí)1 次取1 個(gè)月用量，以免因各種原因停用或換用其他藥物造成藥物剩余浪費(fèi)。 ⑥每2～3 個(gè)月醫(yī)護(hù)人員共同入戶(hù)家訪1 次，全面了解患者情況，給予各種用藥、不良反應(yīng)、飲食、休息等指導(dǎo)，同時(shí)做好詳細(xì)記錄。

1.2.3.2 不良反應(yīng)及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 ①疼痛。 部分患者因GIST性潰瘍存在，服藥后會(huì)出現(xiàn)不同程度上腹部疼痛、下腹痛或全身酸疼痛，時(shí)輕時(shí)重，遵醫(yī)囑服用抑酸藥、碳酸鋁制劑保護(hù)潰瘍面，避免辛辣、刺激、油膩、過(guò)熱、過(guò)涼、過(guò)酸、過(guò)甜的食物，加重時(shí)加服鎮(zhèn)痛藥物，如布絡(luò)芬片、氨酚雙氫可待因片，以減輕疼痛，服用鎮(zhèn)痛藥時(shí)要與食物同服，以防損傷胃黏膜加重疼痛。 對(duì)輕度疼痛者，囑其聽(tīng)音樂(lè)、看電視、聊天來(lái)緩解疼痛。②消化道反應(yīng)。 常見(jiàn)惡心、食欲缺乏，嘔吐、嘔血、便血少見(jiàn)，伴隨不同程度腹瀉，嚴(yán)重時(shí)需嘗試更改用藥時(shí)間，如睡前或餐后用藥，避免和影響藥物吸收的食物一起服用；避免辛辣、刺激、油膩、過(guò)熱、過(guò)涼、過(guò)甜食物；根據(jù)患者情況及時(shí)補(bǔ)充水分。預(yù)防性使用止吐劑、鎮(zhèn)靜劑，可給予胃復(fù)安、多潘立酮、昂丹司瓊片止吐；腹瀉者可口服洛哌丁胺（鹽酸洛哌丁胺膠囊）、蒙脫石散，嚴(yán)重者加服諾氟沙星膠囊，必要時(shí)停服甲磺酸伊馬替尼片3～7 d 或根據(jù)醫(yī)囑減量；發(fā)現(xiàn)嘔血或便血均需到醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑給予止血治療。 ③口腔黏膜炎。 患者口腔黏膜炎多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，用無(wú)菌棉簽每日蘸取佳潔素（口腔黏膜消毒劑，山東利爾康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）數(shù)次涂抹潰瘍面，3 d 后潰瘍好轉(zhuǎn)，可長(zhǎng)期加服多種維生素。 給予清淡、易消化軟食，避免辛辣、刺激、過(guò)熱、過(guò)涼食物，以溫涼、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜，以減輕口腔疼痛。 ④手足皸裂。 患者出現(xiàn)不同程度的手足潰爛，重時(shí)患者主訴疼痛難忍不能沾水、不能行走，給予地塞米松軟膏涂抹，涂抹后包上塑料薄膜，2～3 次/d，1 周后癥狀減輕，部分患者2 周后可痊愈，囑患者未出現(xiàn)手足裂潰時(shí)應(yīng)涂抹保濕膏，防止再次出現(xiàn)嚴(yán)重潰裂，一旦出現(xiàn)此類(lèi)情況，再次應(yīng)用激素軟膏涂抹。 ⑤顏面、肢體水腫。 患者出現(xiàn)眼瞼、口唇腫脹或下肢水腫時(shí)，給予呋塞米、螺內(nèi)酯片口服，并經(jīng)常食用黃豆、小米粥，也可每天用手輕輕按摩水腫部位數(shù)次，以減輕腫脹感；根據(jù)水腫情況給予低鹽、高蛋白飲食；下肢水腫時(shí)勿坐較長(zhǎng)時(shí)間，可于房間慢走并做屈、伸膝動(dòng)作，以減輕下肢水腫，3～4 次/d，每次5～10 min，需根據(jù)患者病情而定；利尿劑不可持續(xù)服用，如出現(xiàn)顏面、下肢水腫再服用，以免引起水電解質(zhì)紊亂。 ⑥全身皮膚瘙癢。 服用馬來(lái)酸氯苯那敏片或異丙嗪片或潑尼松片對(duì)抗，給予1%氫化可的松軟膏或紅霉素軟膏、爐甘石搽劑外用，涂抹范圍全身。 皮膚干燥伴瘙癢者給予薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部，2～4 次/d，囑其穿棉質(zhì)內(nèi)衣，剪短指甲，不可抓撓，癢感加重時(shí)可用手拍打，以免抓破皮膚造成感染；用溫水、軟毛巾擦澡，癥狀會(huì)明顯減輕；勿用刺激性肥皂，在瘙癢時(shí)患者不可涂抹消毒液。 ⑦全身無(wú)力。與藥物不良反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)差、疾病原因、貧血、低蛋白血癥有關(guān)，輕者無(wú)須處理，向患者講解原因，使其理解；重者給予潑尼松片20 mg，每天8：00 服用，連服7 d，全身無(wú)力感會(huì)有所緩解，囑患者多臥床休息，家屬生活上多給予照顧，必要時(shí)停藥居家或住院綜合治療，停藥時(shí)間＞2 周，多能緩解。 ⑧貧血及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。 囑患者多食豬血、羊血、動(dòng)物肝臟、新鮮水果、蔬菜，飲食宜清淡、易消化、高蛋白、高熱量、高維生素，少量多餐，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 必要時(shí)給予生血藥物、促紅細(xì)胞素、濃縮紅細(xì)胞來(lái)改善癥狀。 飲食色、香、味美，以增加患者食欲。 患者食欲較差時(shí)，可加服助消化藥物，如健胃消食片，醋酸甲地孕酮分散片160 mg/片，每天8：00 服用，此藥勿長(zhǎng)期服用。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從性：比較兩組服藥依從情況，采用科室自制的評(píng)估表，1 年內(nèi)因各種原因停服藥物＜3 次，每次停服時(shí)間為1 ～7 d 為依從性好；1 年內(nèi)因各種原因停服藥物＜6次，每次停服時(shí)間為1～14 d 為依從性良好；1 年內(nèi)因各種原因停服藥物＜6 次，每次停服時(shí)間為1 ～21 d 或＞21 d 為依從性差。 ②并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。 口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)采用WHO 標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)為口腔黏膜完整，無(wú)破損；Ⅰ級(jí)為口腔黏膜局部紅斑但不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)口腔黏膜局部單個(gè)直徑超過(guò)1.0 cm 潰瘍創(chuàng)口，僅可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)口腔局部2 個(gè)或以上直徑超過(guò)1.0 cm 潰瘍創(chuàng)口，僅可進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)口腔大片融合創(chuàng)口，疼痛劇烈無(wú)法經(jīng)口腔進(jìn)食）[3]。 疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），0 ～10 分對(duì)應(yīng)不同程度的疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈[4]。 1～3 分為輕度不需服藥，4 ～6 分為中度需服藥控制，7～10 分為重度。 消化道出血輕度肉眼見(jiàn)為嘔吐物帶血、大便帶血，重度嘔血便血。 全身疲乏無(wú)力輕度為患者主訴無(wú)力感，可干家務(wù)；重度為患者家務(wù)停止，生活不能自理，坐一會(huì)感覺(jué)累，說(shuō)話無(wú)力，行走時(shí)需攙扶或扶墻行走。 ③不同消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)：比較兩組并發(fā)癥出現(xiàn)后，不同消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)比較情況，即3 ～7 d、10 ～14 d 消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)比較。④滿意度：分為非常滿意、一般滿意及不滿意，滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組服藥依從性比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)后不同消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥出現(xiàn)后不同消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)比較（例）

2.4 兩組患者滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

甲磺酸伊馬替尼片是第一代酪氨酸激酶抑制劑，具有選擇性抑制BCR-ABL 融合基因，實(shí)現(xiàn)靶向治療的目標(biāo)，療效滿意，但其不良反應(yīng)不可忽視[5]。 患者均為院外口服藥物，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)觀察不良反應(yīng)，未及時(shí)給予治療和護(hù)理，患者又缺乏相應(yīng)的知識(shí)，整個(gè)服用期間，不良反應(yīng)較多、較重，給患者及家屬帶來(lái)困擾。 近年來(lái)，醫(yī)療行業(yè)不僅對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，還進(jìn)一步提出社區(qū)與家庭干預(yù)對(duì)患者的影響，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的整體化護(hù)理干預(yù)措施[6]。 因此，醫(yī)護(hù)服務(wù)的延伸是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然，我們對(duì)居家服用甲磺酸伊馬替尼片患者給予多元化醫(yī)護(hù)干預(yù)，正是對(duì)以上模式的積極推廣及應(yīng)用。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)首次服用甲磺酸伊馬替尼片患者采用多元化干預(yù)，將不良反應(yīng)的治療、護(hù)理措施制成宣傳手冊(cè)，患者就診時(shí)及時(shí)發(fā)放給患者，并做好細(xì)致全面的健康教育指導(dǎo)；建立電話或網(wǎng)絡(luò)訪視，考慮社區(qū)老年病患者年齡較大，接受能力、聽(tīng)力差，智能手機(jī)使用不熟悉等情況，本研究盡可能入戶(hù)訪視[7]；醫(yī)護(hù)人員按時(shí)電話或網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行訪問(wèn)，患者及家屬通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生、護(hù)士主動(dòng)溝通，借助患者到醫(yī)院復(fù)查時(shí)，對(duì)患者服藥情況、不良反應(yīng)作出細(xì)致全面評(píng)估，采取預(yù)先干預(yù)、及時(shí)指導(dǎo)的方式，及時(shí)應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組服藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.01），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組口腔黏膜炎、手足皮膚皸裂、全身皮疹瘙癢、顏面及下肢水腫出現(xiàn)后消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；干預(yù)組患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）。 服藥期間多數(shù)患者存在心理壓力，影響其進(jìn)食、生活，且服藥時(shí)間長(zhǎng)，不僅服用甲磺酸伊馬替尼片，還需服用其他對(duì)抗不良反應(yīng)的藥物，開(kāi)支大，患者及家屬壓力大，患者不僅需忍受疾病帶來(lái)身體上的痛苦，還要承受疾病帶來(lái)恐懼、焦慮、緊張等，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[8-9]。 因此，做好患者心理疏導(dǎo)非常重要，需親屬、朋友、社會(huì)、醫(yī)護(hù)人員的支持和幫助，以緩解患者及家屬心理壓力，提高患者服藥依從性[10-12]。

綜上所述，將多元化醫(yī)護(hù)干預(yù)應(yīng)用于GIST 患者居家服用甲磺酸伊馬替尼片后，可提高患者服藥依從性，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，出現(xiàn)并發(fā)癥后不同消退日數(shù)相應(yīng)例數(shù)減少，因此可提高患者滿意度，改善生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。