葛秀榮，魏文婧，潘翠真，邊艷新，邱 曉

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 山東濟南250021）

低血糖是糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥之一。 低血糖對老年人危害極大，老年人多伴有動脈硬化、心腦血管病變，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌缺血加重、心肌梗死、腦梗死等疾病，低血糖反復發(fā)作可導致腦功能發(fā)生異常，腦細胞將受到不可逆的損害，嚴重者可以危及生命或造成死亡[1-3]。 與年輕糖尿病患者相比較，老年糖尿病患者多具有病程長、合并癥多、身體器官功能減退、感覺功能減退等特點，導致其發(fā)生低血糖的風險升高[4]。 在糖尿病綜合治療中，低血糖的防治是治療的關鍵。 為降低老年糖尿病住院患者低血糖的發(fā)生率，減少患者因低血糖帶來的不良后果，提高治療的有效性，2020 年1 月1 日～12 月30日，我們將PDCA 循環(huán)理論應用于96 例老年糖尿病患者護理中，取得滿意效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月10 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者99 例為對照組，2020 年1 月1 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者96 例為觀察組。 納入標準：①患者診斷均符合WHO1999 率制定的糖尿病診斷標準；②患者均自愿參加調查，有正常的溝通能力，配合治療；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重肝腎功能不全者；②阿爾茨海默病、認知障礙等無法配合治療者。 對照組男59 例（59.6%）、女40 例（40.4%），年齡60 ～93（74.0±9.2）歲；受教育程度：初中及以下53 例（53.5%），高中及大專26 例（26.3%），本科及以上20 例（20.2%）；病程（13.41±7.13）年；體質量指數(shù)（BMI）（24.47±2.56）；吸煙28 例（28.3%），飲酒32 例（32.3%）；用藥情況：用藥種類≥5 種88 例（88.9%），應用胰島素治療62 例（62.6%）；睡眠情況：睡眠障礙33 例（33.3%），睡眠正常66 例（66.7%）；居住情況：獨居6 例（6.1%），有人陪伴93 例（93.9%）；合并癥：高血壓33 例（33.3%），冠心病22 例（22.2%），腦血管病36 例（36.3%）。 觀察組男60 例（62.5%）、女36 例（37.5%），年齡60～94（74.0±9.8） 歲；受教育程度：初中及以下50 例（52.1%），高中及大專27 例（28.1%），本科及以上19例（19.8%）；病程（12.77±7.10） 年；BMI（24.82±2.30）；吸煙26 例（27.1%），飲酒30 例（31.2%）；用藥情況：用藥種類≥5 種88 例（91.6%），應用胰島素治療59 例（61. 4%）； 睡 眠 情 況： 睡 眠 障 礙31 例（32.3%），睡眠正常65 例（67.7%）；居住情況：獨居5例（5.2%），有人陪伴91 例（94.8%）；合并癥：高血壓31 例（32.3%），冠心病23 例（23.9%），腦血管病33例（34.3%）。 兩組性別、年齡、受教育程度及BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上實施PDCA 循環(huán)理論，具體內容如下。

1.2.1 計劃階段（P） 2020 年1 月1 日我科成立以糖尿病?？谱o士為主導的護理質量控制小組，將“降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率”作為本年度科室質量改善項目，對2019 年23 例老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因進行評估調查，并通過根因分析，得出以下主要原因，詳見表1；根據(jù)發(fā)生低血糖的主要原因，分析解決問題的方法，以降低老年糖尿病患者發(fā)生率為主要目標，制訂相應的護理計劃，并作出具體解決措施。

表1 23 例老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因

1.2.2 執(zhí)行階段（D） ①加強教育：患者入院后，責任護士對患者實施低血糖風險評估及自我管理評估。根據(jù)知識掌握情況，采用多種方式告知患者及家屬疾病的相關知識和低血糖知識及危害，病房內懸掛疾病知識宣傳欄，定期舉辦糖尿病知識講座，發(fā)放宣傳冊，將糖尿病相關知識、低血糖預防知識上傳入床邊微電腦，護士指導患者及家屬隨時瀏覽學習，讓患者及家屬了解低血糖的癥狀、預防及治療方法，并懂得如何處理突發(fā)狀況，患者出現(xiàn)低血糖時可得到及時救助和自救。 ②飲食指導：飲食不規(guī)律是低血糖發(fā)生的主要誘因，老年糖尿病飲食教育尤為重要。根據(jù)老年糖尿病患者具體情況制訂健康食譜，合理選擇飲食種類和搭配方法，指導患者合理飲食、規(guī)律進食，在低糖、低脂的基礎上適量補充蛋白質和纖維素，保持營養(yǎng)均衡及大便通暢；告知患者每天進食量相對固定，當因特殊情況進食減少時，應及時通知醫(yī)生。 ③用藥指導：指導患者按醫(yī)囑用藥，告知患者及家屬降糖藥物的使用劑量、使用時間、服用方法及注意事項等。 不可隨意地增減降糖藥物的用量；在注射胰島素時，須確認食物已到胃才可注射；注射餐前胰島素和發(fā)放口服降糖藥時，必須確認患者進餐量，發(fā)現(xiàn)患者進餐量減少，及時通知醫(yī)生處理。 ④運動指導：根據(jù)患者的身體素質和病情，制訂適宜的活動計劃，指導患者安全運動、規(guī)律運動，避免空腹運動、過量運動，不可長時間運動，指導患者運動時隨身攜帶含糖食物等。 ⑤加強血糖監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血糖情況，老年糖尿病患者血糖控制不應過低，當血糖控制在理想范圍時，應通知醫(yī)生調整給藥方案；責任護士每天評估、記錄患者的進食、用藥情況及血糖變化，告知患者及家屬夜間和睡前是老年糖尿病患者低血糖的高發(fā)時段，如血糖低于5 mmol/L 時應及時進食，為預防夜間低血糖的發(fā)生，睡前應少量加餐。⑥心理疏導：對存在抑郁、恐懼心理的患者，護理人員積極主動地與患者溝通交流并給予心理疏導，消除其緊張情緒，使患者保持心情愉悅，積極配合治療。 ⑦健康教育：邀請患者及家屬參與糖尿病管理，通過多種形式的健康教育，提高患者和家屬的低血糖知識掌握水平及治療依從性，共同參與患者的血糖管理，預防低血糖發(fā)生。

1.2.3 檢查階段（C） 科室制訂低血糖查檢表，責任護士每日記錄老年糖尿病患者低血糖發(fā)生人數(shù)、時間、癥狀、發(fā)生原因，質量控制小組成員定期進行總結分析，對不足之處提出整改措施并組織實施。 護士長進行全面評估，并檢查整改措施實施情況。

1.2.4 處理階段（A） 質量控制小組根據(jù)檢查結果進行統(tǒng)計分析，定期召開全科會議，對存在的問題進行總結分析，將行之有效的方法列為今后的工作規(guī)范，將未能解決的問題列入下一輪PDCA 循環(huán)。

1.3 觀察指標 ①低血糖發(fā)生率：根據(jù)美國糖尿病學會、加拿大糖尿病學會的診斷標準，血糖水平≤3.9 mmol/L 即可診斷低血糖[5]，低血糖發(fā)生率為單位時間內老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的例數(shù)占同一單位時間內老年糖尿病患者總例數(shù)的百分比。 ②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）[6]，比較兩組干預前后自我管理能力，該量表反映過去1 周內糖尿病患者自我護理活動，包括飲食控制（4 個條目）、規(guī)律運動（2 個條目）、血糖監(jiān)測（2 個條目）、足部管理（2 個條目）、服藥依從性（1 個條目）共5 個維度、11 個條目，每個條目按0 ～7 級計分，總分為77分，得分越高說明自我管理能力越好。 ③低血糖知識掌握情況：參考《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》[7]，在查閱大量文獻資料的基礎上，針對患者低血糖管理的常見問題自行設計問卷，評估患者低血糖相關知識水平。 問卷內容包括低血糖原因（5 個條目）、癥狀（5 個條目）、危害（5 個條目）、處理措施（5個條目）、預防措施（5 個條目）共5 個維度、25 個條目，每個條目計2 分，共50 分，分數(shù)越高表明患者低血糖知識掌握越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。 計數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組低血糖發(fā)生率比較 對照組發(fā)生低血糖23例，發(fā)生率為23.9%；觀察組發(fā)生低血糖7 例，發(fā)生率為7.3%。 兩組低血糖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.51，P=0.002）。

2.2 兩組干預前后SDSCA 評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SDSCA 評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后SDSCA 評分比較（分，±s）

組別 n 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組 96 29.25±3.67 60.17±5.28 47.11 ＜0.01對照組 99 29.34±3.67 48.38±2.65 41.90 ＜0.01 t 值 0.18 19.79 P 值 0.86 ＜0.01

2.3 兩組干預前后低血糖知識掌握情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后低血糖知識掌握情況比較（分，±s）

表3 兩組干預前后低血糖知識掌握情況比較（分，±s）

組別 n 低血糖原因低血糖癥狀低血糖危害處理措施預防措施總分干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后干預前 干預后觀察組 96 4.22±1.32 9.15±0.99 4.77±1.40 9.24±1.27 3.41±1.36 8.85±0.99 3.42±1.42 8.94±1.04 3.73±1.35 9.08±1.00 19.56±3.45 44.97±2.72對照組 99 4.30±1.32 6.91±1.25 5.15±1.13 7.35±1.02 3.29±1.35 5.84±1.41 3.56±1.42 5.94±1.35 3.41±1.25 7.05±1.19 19.72±2.30 33.09±3.29 t 值 0.39 13.77 2.02 11.43 0.64 17.14 0.68 17.28 1.69 12.89 0.34 27.45 P 值 0.70 ＜0.01 0.04 ＜0.01 0.52 ＜0.01 0.49 ＜0.01 0.09 ＜0.01 0.74 ＜0.01

3 討論

老年糖尿病患者多伴有重要臟器功能減退、多種疾病共存、用藥復雜、治療依從性差，易發(fā)生低血糖[8]。 老年糖尿病患者低血糖癥狀不典型，可在無任何征兆的情況下直接進入昏迷狀態(tài)，導致嚴重腦損傷甚至死亡，由此可見低血糖的預防及發(fā)生后及時有效的處理至關重要[9]。 PDCA 循環(huán)質量管理方法在醫(yī)院各個管理領域廣泛應用，通過計劃、實施、檢查及處理4 個階段，不斷改進護理工作中的不足，完善管理制度及工作流程，使護理管理工作形成良性循環(huán)，從而提高護理質量，降低護理風險[10]。

本研究結果顯示，觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組（P＜0.01）。 運用PDCA 循環(huán)工作模式，對我科老年糖尿病患者低血糖發(fā)生原因進行分析，發(fā)現(xiàn)進餐量減少或進餐延長、降糖藥及胰島素用量調整不及時、運動量增加、知識缺乏為老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要原因，我們針對原因制訂了具體的護理計劃，針對低血糖危險因素制訂相應的護理干預措施并組織實施，實施過程中我們針對性地為患者進行飲食、運動、用藥指導，加強患者的血糖監(jiān)測，尤其重視夜間低血糖的預防，護理質量控制小組對護理實施情況進行定期檢查與分析，查找護理過程中存在的不足并及時補充完善，實施優(yōu)化的護理措施，將未解決的問題列入下一個循環(huán)，從而使護理效果達到最佳狀態(tài)。 通過加強老年糖尿病患者的教育及監(jiān)管，并強化其進行自我監(jiān)督，增強了患者的風險意識及低血糖的應急處理能力，有效降低了老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率。

健康教育貫穿治療過程的始終。 有研究認為，健康教育能提高患者疾病認知能力，使其養(yǎng)成自我健康管理行為[11]。 老年患者記憶力差，受教育程度影響，理解力差，加上聽力、視力的減弱，知識接受能力差，糾正不良生活習慣難度大，常規(guī)護理起效慢，不能有效幫助患者提高自我管理能力。 本研究結果顯示，干預后，觀察組SDSCA 評分、低血糖知識掌握情況評分高于對照組（P＜0.01）。 因為PDCA 循環(huán)護理注重患者的風險評估及自我管理評估，根據(jù)知識掌握情況，制訂有效的健康教育措施，如利用床邊微電腦視頻、講座、現(xiàn)場示范等方式，告知患者及家屬糖尿病相關知識、早期識別低血糖及低血糖預防知識，鼓勵患者及家屬參與糖尿病管理，同時結合心理疏導，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心及掌握知識的積極性。 實施過程中，護理質量控制小組定期評估健康教育效果，強化患者教育的薄弱環(huán)節(jié)，針對未知曉的內容反復教育，提高患者的治療依從性，增強其自我管理能力，提高患者低血糖知識掌握水平。

有研究認為，PDCA 循環(huán)理論更適用于糖尿病患者的護理管理，可有效促進臨床護理質量的提升[12]。本研究中PDCA 循環(huán)護理始終以患者為中心，通過評估患者的低血糖改善情況及護理效果，總結經驗，不斷改進護理措施，對提高患者的自我管理能力具有重要影響[13]。 實施過程中及時評估護理各過程及各階段中的細節(jié)及不足，總結經驗并不斷改正，通過質量循環(huán)控制持續(xù)改進，提升了護理質量。 通過PDCA 循環(huán)的實施，我們制訂了相關內容查檢表，改進了預防低血糖工作流程，完善了健康教育內容及流程，注重早期評估患者風險因素，早期干預，護士站設有糖果驛站，當患者發(fā)生低血糖時，護士站可立即為患者提供15 g 糖果，積極應對低血糖。 在指導、管理患者的過程中，護理人員也養(yǎng)成了嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和良好的工作習慣，提高了護理人員對疾病發(fā)生的預見性和工作的主動性，體現(xiàn)了護士價值，促進了護理質量的提升[14]。

綜上所述，對老年糖尿病患者給予PDCA 循環(huán)護理模式，能提高患者自我管理能力、糖尿病知識掌握水平，增強患者遵醫(yī)行為，改善老年糖尿病患者生活質量，有效降低低血糖發(fā)生率，提升護理質量。