趙 芳，黃 丹，曹 敏

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 河南鄭州450000）

肺癌是我國(guó)最為常見(jiàn)的、致死率較高的惡性腫瘤，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)居高不下的趨勢(shì)，且女性患者日益增多[1]。 肺癌的發(fā)生可累及肝、腦等多個(gè)器官系統(tǒng)，且預(yù)后不良，有研究顯示，肺癌患者5 年生存率僅為16%[2]。 目前，肺癌的治療大多采用手術(shù)和放化療，其中放療多用于手術(shù)難以治療的局部晚期肺癌中，可較好地破壞或殺滅腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也會(huì)對(duì)正常組織造成損害，導(dǎo)致肺部損傷，甚至放射性肺炎的發(fā)生，從而影響放療進(jìn)程和效果[3-4]。臨床實(shí)踐表明，放療的順利進(jìn)行，除主治醫(yī)生精準(zhǔn)定位靶區(qū)外，還需強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。 相關(guān)研究也表明，優(yōu)化護(hù)理模式可降低放射性肺炎發(fā)生率[5]。 綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式指在醫(yī)護(hù)相互尊重、信任的前提下，共同討論和決策，對(duì)患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程。本研究將綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式應(yīng)用于肺癌放療致放射性肺損傷患者中，旨在探討其應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月1 日～2019 年5 月1 日放療治療的156 例肺癌患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于本院接受相同方案的放療治療，且為初次治療者；②符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；③認(rèn)知溝通能力正常者；④自愿接受被隨機(jī)分配至任意干預(yù)組者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類(lèi)疾病或語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)障礙者；②合并其他嚴(yán)重慢性疾病患者；③中途因各種原因退出本次研究者；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜6個(gè)月者。 采用隨機(jī)信封法將患者分為對(duì)照組和研究組各78 例。 研究組男49 例、女29 例，年齡（60.47±8.34）歲；病理類(lèi)型：鱗癌36 例，腺癌23 例，其他19例；臨床分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期26 例，Ⅳ期15 例；受教育程度：初中及以下34 例，高中及以上44例。 對(duì)照組男43 例、女35 例，年齡（59.32±7.49）歲；病理類(lèi)型：鱗癌32 例，腺癌24 例，其他22 例；臨床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期14 例；受教育程度：初中及以下30 例，高中及以上48 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，于入院當(dāng)天向患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，同時(shí)對(duì)肺癌放療目的、原理、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等進(jìn)行健康教育，囑患者遵醫(yī)囑服藥、保證正常作息、營(yíng)養(yǎng)飲食等；放療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者有無(wú)放射性肺損傷以及其他不良反應(yīng)，同時(shí)記錄患者飲食、睡眠和用藥情況，定期評(píng)估患者心理狀態(tài)，并給予針對(duì)性的心理護(hù)理。 研究組給予綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式，具體操作如下。 ①成立醫(yī)護(hù)綁定式護(hù)理小組。 選擇本院腫瘤科醫(yī)生2 名、營(yíng)養(yǎng)師1 名、心理醫(yī)生1 名、專(zhuān)科護(hù)士（包括放療護(hù)士、責(zé)任護(hù)士）5 名組成管理小組。 其中腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)放療方案的制訂和實(shí)施，處理不良反應(yīng)或并發(fā)癥；專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)與腫瘤科醫(yī)生共同制訂護(hù)理方案，并負(fù)責(zé)護(hù)理方案的具體實(shí)施。 由專(zhuān)業(yè)人士對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行綁定式醫(yī)護(hù)同組管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 ②健康教育。 患者入院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)接待，通知其經(jīng)管醫(yī)生，醫(yī)護(hù)人員共同向患者進(jìn)行自我介紹和收集患者一般資料，并進(jìn)行查體。 主治醫(yī)生確定患者放療方案后，向其介紹放療的目的、方法、可能并發(fā)癥或不良反應(yīng)的癥狀和處理措施等知識(shí)，并與責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生共同制訂初步診療護(hù)理方案，責(zé)任護(hù)士對(duì)治療和護(hù)理配合要點(diǎn)、放療前注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣、飲食和心理等知識(shí)進(jìn)行健康教育，可根據(jù)患者受教育程度等具體情況采用教育手冊(cè)、面對(duì)面溝通、短視頻等形式進(jìn)行。 ③基礎(chǔ)護(hù)理。 醫(yī)護(hù)人員共同查房1 次，上午對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，并囑患者配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)；下午調(diào)查患者診療護(hù)理措施完成情況，并提出患者夜間護(hù)理重點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整夜間護(hù)理。 營(yíng)養(yǎng)師上午與護(hù)士共同查房，評(píng)估患者前1 d 飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況，并結(jié)合患者喜好制訂營(yíng)養(yǎng)飲食方案，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行落實(shí)。 每日早晚對(duì)病房的室溫、濕度進(jìn)行檢查，保證室溫為18 ～22 ℃，濕度為50%～60%，每日對(duì)病房進(jìn)行消毒殺菌，囑患者外出需佩戴口罩等。 ④心理干預(yù)。 心理醫(yī)生每3 d與護(hù)士共同查房1 次，對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)訪談法了解患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，針對(duì)性地制訂干預(yù)措施，由責(zé)任護(hù)士落實(shí)。 如針對(duì)患者因放療不適感產(chǎn)生的抑郁，可通過(guò)音樂(lè)、按摩等分散注意力以調(diào)節(jié)情緒，并與主治醫(yī)生溝通采用藥物緩解其不適感。 ⑤延續(xù)性護(hù)理。 營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生、主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同為患者制訂延續(xù)性康復(fù)計(jì)劃，包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面，責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信、電話、上門(mén)隨訪等形式落實(shí)計(jì)劃，并建立微信答疑群，隨時(shí)為患者疑惑進(jìn)行解答。 ⑥質(zhì)量控制。 每周組織1 次小會(huì)，責(zé)任護(hù)士對(duì)護(hù)理中的難點(diǎn)、患者疑惑等進(jìn)行匯報(bào)，與醫(yī)生共同調(diào)整后續(xù)干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①免疫功能：于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血2 ml，以3000 轉(zhuǎn)/min 的速度離心分離10 min，取血漿，采用全血自動(dòng)分析儀檢測(cè)患者免疫功能指標(biāo)水平，包括IgG、IgM、IgA。 ②自我效能：采用慢性病自我效能感量表（CDSES）評(píng)估，包括自我管理、一般自我效能、達(dá)成結(jié)果、應(yīng)對(duì)問(wèn)題4 個(gè)維度，共33 個(gè)條目。 分值與患者自我效能水平呈正相關(guān)。 ③放射性肺損傷程度：統(tǒng)計(jì)兩組放射性肺損傷發(fā)生率，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7]將患者肺損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。④生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織研制的生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）評(píng)估，包括軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、整體功能5 個(gè)維度，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。 ⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例、百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后IgG、IgM、IgA 水平比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后CDSES 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)前后IgG、IgM、IgA 水平比較（g/L，±s）

表1 兩組干預(yù)前后IgG、IgM、IgA 水平比較（g/L，±s）

組別 n IgG IgM IgA干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后研究組 78 16.58±1.14 14.65±1.02 2.42±0.53 2.08±0.42 3.05±0.76 2.54±0.48對(duì)照組 78 16.84±1.25 14.12±1.04 2.37±0.66 1.81±0.63 2.96±0.83 2.15±0.57 t 值 1.357 3.213 0.522 3.149 0.706 4.622 P 值 0.177 0.002 0.603 0.002 0.481 ＜0.001

表2 兩組干預(yù)前后CDSES 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后CDSES 評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 研究組（n=78） 對(duì)照組（n=78） t 值 P 值自我管理干預(yù)前 4.41±0.63 4.51±0.74 0.909 0.365干預(yù)后 6.58±0.76 6.29±0.67 2.528 0.013一般自我效能干預(yù)前 4.42±1.21 4.69±1.08 1.470 0.144干預(yù)后 6.38±0.94 6.02±0.85 2.509 0.013達(dá)成結(jié)果干預(yù)前 5.93±0.84 5.82±0.96 0.762 0.448干預(yù)后 6.13±1.15 6.35±1.22 1.159 0.248應(yīng)對(duì)問(wèn)題干預(yù)前 4.28±1.37 4.64±1.46 1.588 0.114干預(yù)后 7.51±1.55 6.07±1.43 6.031 ＜0.001

2.3 兩組放射性肺損傷發(fā)生率及損傷程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組放射性肺損傷發(fā)生率及損傷程度比較（例）

2.4 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 研究組（n=78） 對(duì)照組（n=78） t 值 P 值軀體功能干預(yù)前 46.23±4.62 45.78±5.57 0.549 0.584干預(yù)后 61.24±6.19 58.43±5.84 2.916 0.004認(rèn)知功能干預(yù)前 33.24±3.68 32.42±4.75 1.205 0.230干預(yù)后 51.34±6.19 47.38±5.26 4.306 ＜0.001角色功能干預(yù)前 45.58±5.37 46.37±5.18 0.935 0.351干預(yù)后 63.75±6.38 60.53±5.49 3.379 0.001情緒功能干預(yù)前 28.34±4.85 29.64±5.81 1.517 0.131干預(yù)后 54.37±7.12 51.86±6.37 2.320 0.022整體功能干預(yù)前 33.27±4.25 34.50±5.49 1.564 0.120干預(yù)后 50.68±6.45 47.95±7.04 2.525 0.013

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生食管炎1 例、皮膚反應(yīng)1 例；對(duì)照組發(fā)生食管炎2 例，皮膚反應(yīng)3 例，骨髓抑制2 例，胃腸道反應(yīng)2 例。 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.793，P=0.029）。

3 討論

放療作為治療肺癌患者的有效措施之一，在破壞和消滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也損害了正常細(xì)胞，易發(fā)生不良反應(yīng)。 胸部放療易導(dǎo)致正常肺組織因受損而引發(fā)炎癥反應(yīng)，輕者一般無(wú)明顯癥狀，炎癥可自行消散；重者肺部會(huì)發(fā)生纖維化，從而對(duì)呼吸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]。 目前，大部分肺癌放療患者的護(hù)理一般采用醫(yī)護(hù)分別管理模式，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的放射治療，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)治療前后的護(hù)理干預(yù)，這種模式一方面不利于護(hù)理工作的連續(xù)性，可延誤護(hù)士監(jiān)測(cè)病情的及時(shí)性；另一方面醫(yī)護(hù)溝通較少，影響患者獲取信息的準(zhǔn)確性，易對(duì)醫(yī)患信任度產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。 因此，臨床仍有待于強(qiáng)化肺癌放療患者的護(hù)理干預(yù)模式。

放療會(huì)導(dǎo)致肺癌患者自身免疫功能降低，從而誘發(fā)感染等多種放射疾病，加重放射性肺炎[8]。 因此，提高患者自身免疫力和抵抗力有利于提高機(jī)體對(duì)輻射的防護(hù)效果[9]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組IgG、IgM、IgA 水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式應(yīng)用于肺癌放療患者中可有效改善患者自身免疫功能。 夏露露等[10]研究也顯示，優(yōu)化護(hù)理方案可提高放療治療患者免疫功能，與本研究結(jié)果相一致。 分析其原因，綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式中將營(yíng)養(yǎng)師納入方案制訂人員中，一方面可為患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和飲食方案的制訂提供更加專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo)意見(jiàn)，從而確?；颊叻暖熐昂罅己玫臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力降低；另一方面，沈琴等[11]研究表明，癌癥患者負(fù)性情緒會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)自身免疫功能產(chǎn)生影響。 該模式通過(guò)心理醫(yī)生制訂針對(duì)性的心理干預(yù)，可改善患者負(fù)性情緒，間接提高自身免疫能力。 癌癥的發(fā)生會(huì)對(duì)患者的心理、生理均造成較大影響，受疾病和治療帶來(lái)的痛苦，患者的自我管理能力和自我效能均較低[12]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組CDSES 評(píng)分中自我管理、一般自我效能、達(dá)成結(jié)果、應(yīng)對(duì)問(wèn)題評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），提示綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可提高患者自我效能。 究其原因，可能是該模式中醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，保證護(hù)理工作的連續(xù)性，讓患者感受到了充分的重視感，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)還與患者負(fù)性情緒的改善相關(guān)。

放射性肺損傷作為放療治療的重要并發(fā)癥之一，有研究顯示，其病情進(jìn)展除與治療相關(guān)，還與患者免疫能力、病房環(huán)境等其他非治療因素密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組放射性肺損傷發(fā)生率、肺損傷程度和不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可降低肺癌放療患者肺損傷發(fā)生率及其損傷程度，同時(shí)降低放療不良反應(yīng)發(fā)生率。 國(guó)內(nèi)也有研究表明，通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)可降低患者放射性肺損傷發(fā)生率[14]。 但本研究干預(yù)后發(fā)生率相比較更低，分析其原因，本護(hù)理方案對(duì)患者病房管理更加完善，通過(guò)加強(qiáng)通風(fēng)、溫度和濕度的管理，可改善放療導(dǎo)致的呼吸道干燥[15]；同時(shí)采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定和實(shí)施護(hù)理方案，可提高護(hù)理方案的全面性、嚴(yán)謹(jǐn)度和專(zhuān)業(yè)化，改善患者的免疫力和不良情緒，從而預(yù)防放射性肺損傷發(fā)生。 此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，研究組EORTC QLQ-C30 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），提示綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可提高患者生活質(zhì)量。 推測(cè)其原因可能與開(kāi)展綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可有效預(yù)防肺損傷和不良反應(yīng)有關(guān)。 肺損傷和不良反應(yīng)的減輕可有效緩解治療給患者帶來(lái)的不適感，從生理、心理上提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，綁定式醫(yī)護(hù)同組管理模式可有效預(yù)防放射性肺損傷，改善負(fù)性情緒，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。 但本研究仍有不足之處，觀察時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期護(hù)理效果進(jìn)行研究，這也是下一步擬研究方向。