張桂菊，馬君秀，趙明宏

（臨沂市中心醫(yī)院 山東臨沂276400）

近年來，在醫(yī)療體制及人事制度改革的背景下，醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理工作量增大，導(dǎo)致護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏，各大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院為解決臨床護(hù)士缺乏，多招聘缺乏工作經(jīng)驗(yàn)的年輕護(hù)士，低年資護(hù)理人員不僅是醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍的新生力量，還逐漸成為主力軍[1-2]。 但由于低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，加之綜合素質(zhì)高低不一，思想不穩(wěn)定，對護(hù)理工作的重要性缺乏正確認(rèn)識，導(dǎo)致臨床護(hù)理工作難以高效、有效開展，且低年資護(hù)士法律意識、責(zé)任意識及安全意識薄弱，預(yù)見性不足，較難掌握規(guī)避護(hù)理風(fēng)險的方法，進(jìn)而增加護(hù)理不良事件的發(fā)生風(fēng)險，甚至可能引發(fā)護(hù)患矛盾，影響醫(yī)院良好的社會形象[3-4]。 外科是護(hù)理安全不良事件的高發(fā)科室，因此，加強(qiáng)外科低年資護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)，提高其崗位勝任力，使其具備批判性思維，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，對保障患者安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義，同時能進(jìn)一步維護(hù)護(hù)士與醫(yī)院的形象。 2018 年10 月1 日～2020 年9 月1 日，我們將以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式應(yīng)用于外科低年資護(hù)士中，旨在為低年資護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)提供科學(xué)指導(dǎo)，提高教學(xué)質(zhì)量與效果，使其更好地服務(wù)于患者。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院外科系統(tǒng)60 名低年資護(hù)士作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院正式員工，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》簽訂勞動合同者；②工作年限超過3 個月但不足2 年者；③?？萍耙陨鲜芙逃潭日?；④精神狀態(tài)正常者；⑤知情本研究，自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期、哺乳期，或?qū)W習(xí)期間有生育計(jì)劃者；②有調(diào)崗或離崗計(jì)劃者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將護(hù)士分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各30 名。 對照組男4 名、女26 名，年齡（23.42±1.17）歲；工作年限（1.12±0.53）年；受教育程度：大專9 名，本科及以上21 名；職稱：護(hù)士23 名，護(hù)師7名。 實(shí)驗(yàn)組男5 名、女25 名，年齡（24.01±1.23）歲；工作年限（1.03±0.49）年；受教育程度：大專11 名，本科及以上19 名；職稱：護(hù)士25 名，護(hù)師5 名。 兩組性別、年齡、工作年限、受教育程度、職稱等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 選取對照組和實(shí)驗(yàn)組對應(yīng)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者分別為89 例和93 例，對照組男53 例、女36 例，年齡（46.91±10.22）歲；受教育程度：初中26 例，高中39 例，大專及以上24 例；疾病類型：甲狀腺疾病18 例，胃腸道疾病38 例，心血管疾病30 例，其他3例。 實(shí)驗(yàn)組男59 例、女34 例，年齡（49.01±11.07）歲；受教育程度：初中29 例，高中45 例，大專及以上19 例；疾病類型：甲狀腺疾病20 例，胃腸道疾病35 例，心血管疾病36 例，其他2例。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)帶教學(xué)習(xí)模式，根據(jù)教學(xué)大綱集中授課，包括外科護(hù)理知識、護(hù)理技巧、護(hù)理注意事項(xiàng)等，由高年資護(hù)士帶領(lǐng)低年資護(hù)士將學(xué)習(xí)到的理論知識實(shí)踐在臨床護(hù)理工作中，教學(xué)時間設(shè)置為6 個月。

1.2.2 觀察組 開展以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式，具體內(nèi)容如下。 ①構(gòu)建外科系統(tǒng)低年資護(hù)士安全勝任力模型：基于外科護(hù)士勝任力指標(biāo)的文獻(xiàn)研究，初步構(gòu)建外科系統(tǒng)低年資護(hù)士安全勝任力模型，進(jìn)行師資選拔，要求教學(xué)老師為外科主管護(hù)師以上職稱，且具備本科以上受教育程度，具有良好的溝通與教學(xué)能力，責(zé)任心強(qiáng)，邀請相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理工作者，包括護(hù)理教育專家、護(hù)理管理者、?？谱o(hù)士，對模型進(jìn)行討論與論證，最終確立模型，包括知識、技能、特征與品質(zhì)3 個模塊，基于上述3 個模塊，確立人文社會科學(xué)知識、護(hù)理專業(yè)知識、臨床護(hù)理技能、安全護(hù)理技能、臨床思維判斷能力、人際溝通能力、協(xié)調(diào)應(yīng)變能力、人文關(guān)懷能力、健康教育能力、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、思想素質(zhì)12 個培訓(xùn)課程，明確每個培訓(xùn)課程具體培訓(xùn)內(nèi)容與所需要達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。 a.人文社會科學(xué)知識：熟知護(hù)士禮儀；深化人文關(guān)懷護(hù)理理念；熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，能有效防范護(hù)理沖突與糾紛；貫徹落實(shí)病房護(hù)士崗位職責(zé)、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 b.護(hù)理專業(yè)知識：掌握科室常見病護(hù)理知識；熟悉三基理論知識與基礎(chǔ)護(hù)理知識。 c.臨床護(hù)理技能：熟悉并掌握護(hù)理基礎(chǔ)操作；獨(dú)立完成?？谱o(hù)理操作，掌握專科護(hù)理操作注意事項(xiàng)；熟練掌握科室儀器設(shè)備使用方法、維護(hù)要求。 d.安全護(hù)理技能：工作嚴(yán)謹(jǐn)，嚴(yán)格按照操作常規(guī)與護(hù)理程序開展護(hù)理工作；充分落實(shí)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評估不良事件潛在風(fēng)險，能采取積極有效的預(yù)防與應(yīng)對措施；識別對患者安全造成威脅的風(fēng)險因素，消

除危險因素，降低風(fēng)險影響程度，保證護(hù)理安全。 e.臨床思維判斷能力：熟悉科室常見病特點(diǎn)與發(fā)展規(guī)律，及時掌握病情變化；能夠獨(dú)立制訂護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理注意事項(xiàng)與護(hù)理重點(diǎn)。f.人際溝通能力：能獨(dú)立開展健康指導(dǎo)，達(dá)到治療性溝通的目的與效果；與醫(yī)生、其他護(hù)士、后勤人員建立和諧、信任、合作關(guān)系。 g.協(xié)調(diào)應(yīng)變能力：能冷靜應(yīng)對突發(fā)事件，及時協(xié)調(diào)護(hù)理人力、物力，調(diào)動病區(qū)資源與設(shè)備，做好患者與家屬的安撫工作，尋求有效的求助系統(tǒng)；熟悉急危重癥判斷與搶救流程，增強(qiáng)與醫(yī)生的配合默契。 h.人文關(guān)懷能力：重視患者心理護(hù)理；尊重患者；營造舒適的病房環(huán)境。 i.健康教育能力：獨(dú)立組織針對患者與家屬的專科知識授課、技能指導(dǎo)；根據(jù)個案特點(diǎn)，選擇有效的方案開展健康教育。 j.身體素質(zhì)：身體健康、耐力較強(qiáng)，精力充沛，且身體協(xié)調(diào)性與靈敏度強(qiáng)。 k.心理素質(zhì)：相信自己能夠完成護(hù)理任務(wù)，有效解決護(hù)理安全問題。 l.思想素質(zhì)：始終認(rèn)為責(zé)任護(hù)士有義務(wù)維護(hù)患者安全，滿足患者與家屬的護(hù)理需求；了解科室對低年資護(hù)士的要求與培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，主動自覺完成；合理規(guī)劃自己的工作與學(xué)習(xí)，把握個人與專業(yè)發(fā)展的學(xué)習(xí)機(jī)會；嚴(yán)以律己，虛心好學(xué)，即使科室無硬性要求，也要付出超乎預(yù)期的努力；在獨(dú)處時，仍自覺堅(jiān)守道德信念與護(hù)理操作規(guī)范。 ②確立以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)方案：知識模板采用小講課、案例分析相結(jié)合的教學(xué)形式，深入學(xué)習(xí)理論知識，共計(jì)10 個學(xué)時；技能模板采用情景模擬、示教與反示教、應(yīng)急演練相結(jié)合的教學(xué)模式，充分掌握專科護(hù)理技能，共計(jì)40個學(xué)時；特征與品質(zhì)采用小組教學(xué)形式，鍛煉個人素養(yǎng)，提升自我概念，共計(jì)10 個學(xué)時。 本研究教學(xué)方案共60 個學(xué)時，教學(xué)時間為6 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①崗位勝任力：參照文獻(xiàn)[5]，自制《低年資護(hù)士崗位勝任力評價量表》進(jìn)行評估，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 為0.84，效度系數(shù)為0.81，包括知識（人文社會科學(xué)知識、護(hù)理專業(yè)知識）、技能（臨床護(hù)理技能、安全護(hù)理技能、臨床思維判斷能力、人際溝通能力、協(xié)調(diào)應(yīng)變能力、人文關(guān)懷能力、健康教育能力）、特征和品質(zhì)（身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、思想素質(zhì)）3 個維度，共12 個條目，每個條目按照0 ～5 分評價，分值越高表明崗位勝任力越強(qiáng)。 ②批判性思維：采用批判性思維能力測量表（CTDI-CV）評估，量表包括認(rèn)知成熟度、求知欲、批判思維自信心、系統(tǒng)化能力、分析能力、開放思想、尋找真相7 個維度，每個維度10 個條目，每個條目按照1 ～6分評價，分值越高表明批判性思維越強(qiáng)[6]。 ③護(hù)理不良事件發(fā)生情況：比較兩組教學(xué)結(jié)束后1 個月內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士教學(xué)前后崗位勝任力比較 見表1。

2.2 兩組護(hù)士教學(xué)前后CTDI-CV 評分比較 見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

3 討論

患者安全是衡量醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量的核心指標(biāo)，因醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性與高風(fēng)險性，導(dǎo)致安全問題具有普遍性特點(diǎn)，且患者安全問題已成為現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)之一[7-8]。 外科體系具有流轉(zhuǎn)率高、手術(shù)病例患者多等特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)理不安全因素進(jìn)一步增加，是醫(yī)院不良事件高發(fā)科室，因此，加強(qiáng)安全防護(hù)尤為重要，也是目前醫(yī)療工作者亟待解決的重點(diǎn)問題[9]。

表1 兩組護(hù)士教學(xué)前后崗位勝任力比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)士教學(xué)前后崗位勝任力比較（分，±s）

注：與同組教學(xué)前比較，*P＜0.05

對照組 30 5.11±1.23 7.21±1.45* 22.38±3.78 27.39±4.12* 7.76±2.32 10.19±2.03*t 值 0.932 5.916 0.806 5.698 0.602 6.703 P 值 0.355 ＜0.001 0.424 ＜0.001 0.550 ＜0.001組別 n 知識技能特征和品質(zhì)教學(xué)前 教學(xué)后教學(xué)前 教學(xué)后教學(xué)前 教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組 30 4.82±1.18 9.02±0.84* 23.19±4.01 32.42±2.53* 8.13±2.44 13.25±1.46*

表2 兩組護(hù)士教學(xué)前后CTDI-CV 評分比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)士教學(xué)前后CTDI-CV 評分比較（分，±s）

注：與同組教學(xué)前比較，*P＜0.05

實(shí)驗(yàn)組（n=30） 29.61±5.14 31.78±4.02 30.17±5.23 31.53±4.85 29.14±5.16 31.57±4.86 29.78±4.64對照組（n=30） 30.28±4.85 32.25±3.85 29.32±4.58 30.14±4.63 28.36±4.59 30.28±4.32 30.34±5.19 t 值 0.519 0.462 0.670 1.135 0.619 1.087 0.441 P 值 0.606 0.646 0.506 0.261 0.539 0.282 0.661教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組（n=30） 52.18±7.46* 51.34±7.69* 50.62±8.48* 49.59±8.33* 50.38±8.11* 52.69±6.53* 54.31±5.26*對照組（n=30） 42.96±9.12* 43.32±6.33* 40.79±9.63* 42.33±6.52* 44.06±9.15* 39.42±8.25* 41.68±7.35*t 值 4.286 4.410 4.196 3.759 2.831 6.908 7.654 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.006 ＜0.001 ＜0.001時間 認(rèn)知成熟度 求知欲 批判思維自信心 系統(tǒng)化能力 分析能力 開放思想 尋找真相教學(xué)前

表3 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

目前，低年資護(hù)士作為醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)的主力軍，很大程度影響著醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與患者安全，具有朝氣蓬勃、精力充沛、思維活躍等優(yōu)勢，是醫(yī)院護(hù)理事業(yè)的希望與未來。 但低年資護(hù)士自身也存在較多弱點(diǎn)，如工作年限短、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、綜合素質(zhì)高低不一，加之多為獨(dú)生子女，缺少無私奉獻(xiàn)與吃苦耐勞的精神。 此外，低年資護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)相對較低，對護(hù)理問題認(rèn)知能力差，針對護(hù)理安全問題預(yù)見性不足，無法有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，且法律觀念淡薄，對引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識不足，難以合理解決問題[10-11]。 低年資護(hù)士職業(yè)發(fā)展尚處于探索階段，也是職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)的關(guān)鍵時期，具有可塑性更強(qiáng)的優(yōu)勢，在此階段加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，能取得更為顯著的教學(xué)效果，進(jìn)而有利于強(qiáng)化認(rèn)知、提高技能與自身素養(yǎng)，對提高崗位勝任力、批判性思維能力及降低護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險，均有重要意義[12]。

現(xiàn)階段，護(hù)理管理者對護(hù)士定崗提出“勝任力”概念，其是判斷護(hù)理人員能否勝任某項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，同時作為一項(xiàng)個體特征，在決定、區(qū)別績效差異方面也發(fā)揮著重要作用[13]。 本研究針對外科系統(tǒng)低年資護(hù)士，開展以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)，結(jié)果顯示，教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組崗位勝任力各維度評分、CTDI-CV 各維度評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01），提示以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)方案有利于提高外科低年資護(hù)士崗位勝任力，同時可促使批判性思維的形成。 以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式，圍繞“患者安全”這一主題，采用小講課、案例分析、情景模擬、應(yīng)急演練及小組授課等形式開展教學(xué)與培訓(xùn)，使其深入掌握人文社會科學(xué)知識、護(hù)理專業(yè)知識，能進(jìn)一步提高低年資護(hù)士臨床護(hù)理技能、安全護(hù)理技能、臨床思維判斷能力、人際溝通能力、協(xié)調(diào)應(yīng)變能力、人文關(guān)懷能力、健康教育能力，同時培養(yǎng)優(yōu)秀的身體素質(zhì)、心理素質(zhì)與先進(jìn)的思想素質(zhì)，全面提升外科低年資護(hù)士崗位勝任能力。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），提示以安全勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)方案有利于減少護(hù)理不良事件。 分析原因可能在于，該教學(xué)模式可有效提高外科低年資護(hù)士安全意識與識別安全風(fēng)險的能力，有利于減少護(hù)理差錯，對降低護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險具有積極作用。