徐堯 蔡衡 李洪仕

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，天津300052)

臨床上，心房顫動(dòng)(房顫)和心力衰竭(心衰)二者關(guān)系密切——房顫既可導(dǎo)致心衰(房顫誘導(dǎo)的心律失常性心肌病)，又可作為心衰的電學(xué)表現(xiàn)而進(jìn)一步加重心衰(圖1)[1]。10%～50%的心衰患者會(huì)伴發(fā)房顫，而房顫也可使心衰的發(fā)生率增加5倍。由于二者均可導(dǎo)致不良預(yù)后，因而臨床上需對(duì)其進(jìn)行兼顧而優(yōu)化的管理。相比于藥物治療，導(dǎo)管消融在房顫節(jié)律控制領(lǐng)域具有顯著優(yōu)勢(shì)，盡管CABANA研究[2]未顯示房顫患者在硬終點(diǎn)上的獲益，但對(duì)于合并心衰的房顫患者，導(dǎo)管消融的價(jià)值已得到既往多項(xiàng)研究的肯定(表1)[3-9]，因其可潛在降低這類患者的死亡率和心衰住院率，2019版AHA/ACC/HRS房顫指南更新將癥狀性房顫伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)列為導(dǎo)管消融Ⅱb類適應(yīng)證[10]。此外，與胺碘酮相比，導(dǎo)管消融可顯著降低HFrEF患者的房顫復(fù)發(fā)率，并有助于心功能的恢復(fù)[11]。因而中國(guó)將心衰合并房顫列為射頻消融的Ⅱa類推薦[12]。由此可見(jiàn)，導(dǎo)管消融已成為房顫合并心衰患者的重要治療手段?，F(xiàn)結(jié)合最新研究進(jìn)展進(jìn)一步闡述不同臨床條件下導(dǎo)管消融的臨床價(jià)值。

圖1 心衰和房顫相互影響的機(jī)制[1]

1 房顫合并不同類型的心衰

1.1 HFrEF

房顫的治療原則為抗凝、室率控制及節(jié)律控制[13]，而對(duì)于合并心衰的患者，還應(yīng)實(shí)施規(guī)范化抗心衰治療。后期研究認(rèn)為節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，一方面，是由于恢復(fù)竇性心律本身就有利于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，維持心房的正常收縮和充盈壓，減少電/解剖重構(gòu)，從而改善心功能。另一方面，早期研究的節(jié)律控制手段是服用抗心律失常藥(antiarrhythmic drugs，AAD)，其維持竇性心律對(duì)于死亡率的潛在益處可能已被AAD的副作用所抵消。導(dǎo)管消融因能更有效地維持竇性心律并規(guī)避AAD的副作用，因而成為房顫伴HFrEF患者的有效治療手段[9]，目前ESC指南也將有癥狀的陣發(fā)性房顫作為導(dǎo)管消融的Ⅰ類適應(yīng)證[11]。此外，這也是導(dǎo)管消融技術(shù)不斷發(fā)展和術(shù)者水平不斷提高的結(jié)果。消融導(dǎo)管技術(shù)的兩個(gè)重要里程碑是開(kāi)放灌注系統(tǒng)和接觸力傳感系統(tǒng)的發(fā)展，STSF導(dǎo)管的問(wèn)世將兩種技術(shù)同時(shí)集成在一根導(dǎo)管內(nèi)。相比于ST導(dǎo)管，STSF導(dǎo)管顯示出了更高的安全性和有效性[14]。消融指數(shù)的發(fā)明，又開(kāi)啟了射頻消融的新時(shí)代，消融指數(shù)指導(dǎo)下的高功率短時(shí)程消融也具有更高的消融成功率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率[15-18]。

表1 房顫合并心衰患者導(dǎo)管消融的有效性評(píng)估

CAMTAF研究[8]認(rèn)為與室率控制相比，導(dǎo)管消融可改善持續(xù)性房顫伴心衰患者的左室功能和生活質(zhì)量，減輕心衰癥狀。新近完成的CASTLE-AF研究[19]認(rèn)為心衰伴房顫患者導(dǎo)管消融治療的復(fù)合終點(diǎn)事件(全因死亡及心衰再入院)發(fā)生率明顯低于藥物治療，且能降低房顫負(fù)荷，提高左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。AMICA研究[20]則認(rèn)為房顫射頻消融相比AAD有更高的竇性心律維持率，但對(duì)于心功能的改善并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)薈萃分析納入了7項(xiàng)研究共計(jì)856例HFrEF患者，結(jié)果顯示與藥物治療相比，導(dǎo)管消融可降低全因死亡率、減少房顫復(fù)發(fā)、提高LVEF，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[21]。Long等[22]的研究納入了三組房顫患者：120例首次接受消融治療的心衰患者，150例接受藥物治療的心衰患者，以及150例LVEF正常的患者，結(jié)果同樣支持導(dǎo)管消融更具優(yōu)勢(shì)。

1.2 射血分?jǐn)?shù)正常的心衰

射血分?jǐn)?shù)正常的心衰(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)是指有心衰癥狀且腦鈉肽升高，但LVEF≥50%，通常伴有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病或舒張功能障礙的心衰[23]。目前對(duì)HFNEF患者房顫?rùn)C(jī)制的理解大多源自HFrEF實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，包括心房纖維化、Ca2+調(diào)控和電學(xué)重構(gòu)等幾方面(圖2)[24]。其中心房纖維化，即HFNEF相關(guān)的左房重構(gòu)，不僅能引發(fā)房顫，還能導(dǎo)致左房的功能障礙，進(jìn)而使HFNEF進(jìn)一步惡化。雖然房顫與HFNEF和HFrEF均有關(guān)，但在HFNEF患者中更多見(jiàn)；在房顫負(fù)荷方面，HFNEF患者相對(duì)較重[25]，且房顫似乎不影響HFNEF患者再入院率[26]；在死亡率方面，HFNEF和HFrEF患者是相似的[25]。從心房基質(zhì)角度看，HFrEF更易發(fā)生左房重構(gòu)，其直徑和容量也相應(yīng)增大；但HFNEF中更強(qiáng)的動(dòng)脈搏動(dòng)及更大的壓力導(dǎo)致左房僵硬度增加[27]，進(jìn)而引起左室舒張功能障礙，這也是HFNEF的重要特征，可進(jìn)一步加重左房重構(gòu)，促進(jìn)房顫的發(fā)生發(fā)展。因此，不同類型心衰驅(qū)動(dòng)房顫的電學(xué)基質(zhì)可能是不同的，其對(duì)于房顫的影響也可能不同，進(jìn)而消融對(duì)于不同類型心衰伴房顫患者的療效也可能存在差異。

雖然臨床研究通常以左心室收縮功能障礙患者作為研究對(duì)象，但近年來(lái)涌現(xiàn)出多項(xiàng)針對(duì)HFNEF患者評(píng)估房顫導(dǎo)管消融療效的研究。Black-Maier等[28]的回顧性研究顯示，在房顫伴心衰患者中，盡管導(dǎo)管消融對(duì)HFNEF和HFrEF患者的房顫復(fù)發(fā)率和心功能改善無(wú)明顯差異，但對(duì)于HFNEF患者的癥狀有顯著改善。Fukui等[29]的回顧性研究納入了85例伴HFNEF的房顫患者，相比藥物治療，導(dǎo)管消融能顯著降低心衰再入院率，且可作為心衰再住院的唯一預(yù)防因素(OR0.15，95%CI0.04～0.46，P<0.01)。最近另一項(xiàng)大型回顧性研究表明，對(duì)于老年房顫伴HFNEF患者，節(jié)律控制(射頻消融、AAD、電復(fù)律或外科手術(shù))相比室率控制能更為有效地降低全因死亡率[30]。Machino-Ohtsuka等[31]也認(rèn)為消融聯(lián)合藥物治療可安全有效地治療房顫伴HFNEF，然而許多患者需多次手術(shù)且術(shù)后需輔以藥物。該團(tuán)隊(duì)近日進(jìn)一步證明了維持竇性心律在房顫伴HFNEF患者中對(duì)于心血管死亡和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)的益處[32]。Vecchio等[33]的研究同樣證明射頻消融可改善房顫伴HFNEF患者的心衰癥狀，降低心衰再住院率。薈萃分析顯示，盡管房顫伴HFNEF和伴HFrEF的患者在卒中和系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率方面相似，但HFNEF患者的全因死亡率更低[34]。由于房顫是舒張功能衰竭的常見(jiàn)原因，而舒張功能衰竭又容易導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)，因此HFNEF患者也將受益于導(dǎo)管消融。另外，對(duì)于部分藥物治療不理想的患者，除了常規(guī)的環(huán)肺靜脈電隔離外，房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏也不失為一種選擇，Huang等[35]的研究認(rèn)為這種方法也能明顯改善房顫伴HFNEF/HFrEF患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和NYHA分級(jí)，并且減少利尿劑的使用。然而，基于復(fù)雜的病理生理學(xué)改變和多變的臨床表現(xiàn)，以及目前尚缺乏具備可靠療效的藥物，HFNEF仍是一個(gè)巨大的臨床挑戰(zhàn)。導(dǎo)管消融是否能改善房顫伴HFNEF患者的癥狀和死亡率仍需進(jìn)一步大規(guī)模研究來(lái)證實(shí)。

圖2 房顫與HFNEF相互影響的機(jī)制[24]

2 房顫合并因心肌病導(dǎo)致的心衰

2.1 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者發(fā)生房顫通常會(huì)導(dǎo)致臨床狀態(tài)、心功能和生活質(zhì)量惡化，同時(shí)也是卒中和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這方面研究相對(duì)較少，結(jié)果也并不統(tǒng)一。Magnusson等[36]的研究表明，HCM患者在出現(xiàn)房顫或心衰時(shí)臨床結(jié)果會(huì)更差。而Rowin等[37]的回顧性研究顯示，房顫大約見(jiàn)于20%的HCM患者，但它對(duì)心衰發(fā)生率和猝死率無(wú)顯著影響?？傊?，對(duì)于HCM伴房顫的患者，導(dǎo)管消融是長(zhǎng)期維持竇性心律的有效手段(尤其是陣發(fā)性房顫)，這將有助于改善HCM患者的舒張功能并延緩血流動(dòng)力學(xué)惡化進(jìn)程，故中國(guó)將其列為Ⅱa類適應(yīng)證[12]。

2.2 擴(kuò)張型心肌病

新近一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)患者伴發(fā)房顫和心衰同預(yù)期壽命降低和心源性死亡相關(guān)[38]。針對(duì)不可逆結(jié)構(gòu)改變程度較輕的患者，導(dǎo)管消融可恢復(fù)并維持竇性心律，并且可改善LVEF。在DCM患者中，目前常用的消融策略包括環(huán)肺靜脈電隔離、線性消融和心房碎裂電位消融。研究表明，伴有DCM并不影響其5年內(nèi)的無(wú)房顫生存率；竇性心律的維持也有利于消融后3年內(nèi)心功能的改善[39]。與缺血性心肌病相比，房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏對(duì)繼發(fā)于DCM的房顫和心衰有更好的療效，可改善心臟重構(gòu)，降低心衰住院率并減少植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的應(yīng)用必要性[40]。

3 房顫合并接受左室輔助裝置治療的心衰

左室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)是難治性心衰患者的有效手段；然而46%～52%接受LVAD治療的患者伴有房顫，且新發(fā)房顫發(fā)生率約為11%[41]。

血栓形成和血栓栓塞仍是LVAD治療中的主要不良事件，年發(fā)生率為6%～8%[42]。盡管房顫在接受LVAD的患者中非常普遍，但其對(duì)于預(yù)后的影響尚不明確，射頻消融相關(guān)研究也非常有限。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的回顧性分析研究了伴有房顫的LVAD患者，表明盡管房顫和竇性心律組的術(shù)前危險(xiǎn)因素特征不同，但術(shù)前心律對(duì)生存率、血栓和栓塞發(fā)生率均無(wú)影響，故迷宮手術(shù)、導(dǎo)管消融或左心耳封堵的價(jià)值值得懷疑[42]。另一項(xiàng)研究分析了患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在接受LVAD的患者中，術(shù)前房顫并未降低患者圍術(shù)期以及長(zhǎng)期生存率，也并不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此在LVAD植入過(guò)程中進(jìn)行房顫消融可能并無(wú)必要[43]。

4 總結(jié)

房顫常與心衰共存，引起生活質(zhì)量下降和死亡率增加。以抗凝治療、心率或節(jié)律控制為主的傳統(tǒng)治療，在房顫合并心衰的患者中仍不可缺少，同時(shí)針對(duì)心衰的治療也同樣重要。而導(dǎo)管消融作為更好的節(jié)律控制手段，相比AAD有更顯著的療效和更小的副作用，其療效在多項(xiàng)研究中已得到充分證實(shí)。在房顫合并心衰(尤其是HFrEF)的患者中，導(dǎo)管消融的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與無(wú)心衰患者相似，然而心衰患者術(shù)后左心功能和生活質(zhì)量均明顯改善，因此指南針對(duì)無(wú)射頻消融禁忌證的心衰患者，推薦進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融治療[12]。但對(duì)于某些類型的心衰患者，如HFNEF、伴有心肌病或瓣膜性心臟病的患者，導(dǎo)管消融的效果尚不確定，還需開(kāi)展更多研究并細(xì)化臨床適應(yīng)證。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富，相關(guān)器械的不斷改進(jìn)以及消融策略的不斷完善，導(dǎo)管消融在房顫伴心衰患者的治療中前景光明。