郎珈馨，易 杰

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

麻醉恢復(fù)期肌松殘余可引起拔管后呼吸功能恢復(fù)不全、呼吸道梗阻、術(shù)后低氧甚至拔管后再次插管等問題，導(dǎo)致恢復(fù)室滯留時(shí)間延長，增加圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。在我國肌松殘余的發(fā)生率較高[2]。肌松殘余通常采用四個(gè)成串刺激(train of four ratio，TOFr)拇內(nèi)收肌的運(yùn)動比例進(jìn)行判斷[3]。TOFr<90%提示存在肌松殘余。但由于目前國內(nèi)肌松監(jiān)測尚未能常規(guī)開展[2]，對肌松殘余的判斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床指標(biāo)判斷肌松殘余靈敏度和特異性均較低。臨床亟待尋找較為客觀的指標(biāo)作為判斷肌松殘余的輔助手段。近年來，超聲在麻醉科的應(yīng)用越來越廣。文獻(xiàn)報(bào)道超聲測量膈肌厚度變化率和膈肌運(yùn)動幅度與跨膈壓相關(guān)，證實(shí)膈肌超聲指標(biāo)可反應(yīng)膈肌肌力[4]。膈肌超聲在重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)指導(dǎo)帶管患者脫機(jī)拔管[5- 6]和評估神經(jīng)肌肉病患者呼吸肌受累情況[7- 8]等方面均有應(yīng)用，但在麻醉患者圍手術(shù)期肌松恢復(fù)過程的研究較少[9]，因此，本研究旨在運(yùn)用膈肌超聲評估全麻插管患者術(shù)后肌松殘余的可行性，試圖探索新的客觀指標(biāo)判斷臨床肌松殘余。

對象和方法

對象本研究為前瞻性觀察性臨床研究，經(jīng)研究單位倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：ZS- 1984)并與患者簽訂研究知情同意書。于2019年8至10月隨機(jī)納入北京協(xié)和醫(yī)院擬行非胸腹部手術(shù)全麻插管的患者75例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級 Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)明確膈肌功能異常或神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無力、肌無力綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化和格林巴利綜合征等疾病)；(2)存在胸廓畸形或既往胸腹部手術(shù)史；(3)術(shù)前肺功能檢查異常；(4)肝腎功能不全；(5)有原因?qū)е聼o法監(jiān)測TOFr；(6)妊娠；(7)急診手術(shù)；(8)參與其他臨床試驗(yàn)等。

麻醉方法患者入手術(shù)室后開放靜脈補(bǔ)液通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率及脈搏氧飽和度。誘導(dǎo)采用丙泊酚(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100646)1.5～2 mg/kg；芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076)1～2 μg/kg，待患者意識消失，給予羅庫溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140847)0.6～0.9 mg/kg，2 min后行氣管插管。術(shù)中維持采用七氟烷(上海百特醫(yī)療用品有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20110142)及N2O/O2，維持最小肺泡濃度 0.9～1.2，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197)持續(xù)輸注0.05～0.25 g·kg-1·min-1，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展按需追加芬太尼50～100 μg及羅庫溴銨10 mg。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加肌松藥，預(yù)計(jì)結(jié)束前10 min給予肌松拮抗(阿托品1 mg及新斯的明2 mg)。麻醉醫(yī)生按常規(guī)通過判斷患者意識、肌力及自主呼吸恢復(fù)，認(rèn)為符合拔管指征后即可拔出氣管插管，同時(shí)記錄此時(shí)的醒覺鎮(zhèn)靜評分(observer assessment of alertness and sedation，O/AAS)，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入恢復(fù)室觀察，拔管后20 min記錄改良Aldrete評分，如Aldrete評分>9分可出室，評分未達(dá)標(biāo)者繼續(xù)觀察至達(dá)標(biāo)。

肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測采用邁瑞肌加速度儀監(jiān)護(hù)模塊(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N12)，TOFr模式，由獨(dú)立研究人員實(shí)施完成，主麻醫(yī)生不參與肌松監(jiān)測，避免知曉肌松監(jiān)測數(shù)據(jù)影響拔管決策。肌松監(jiān)測數(shù)據(jù)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)庫。誘導(dǎo)前將患者前臂外展，將兩枚電極放置在尺神經(jīng)位置的兩側(cè)，遠(yuǎn)端電極置于前臂尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣與近端腕橫紋交點(diǎn)，與遠(yuǎn)端電極相距3 cm處固定近端電極，肌松換能器放置于同側(cè)拇指遠(yuǎn)端平坦處，垂直于移動方向，避免影響拇指活動。當(dāng)患者意識消失后，進(jìn)行刺激定標(biāo)，使T4/T1在0.95～1.05。校準(zhǔn)完畢后給予肌松藥。術(shù)中采用TOFr模式，頻率2 Hz 波寬200 μs，測定時(shí)間間隔為15 min，過程中避免觸碰監(jiān)測側(cè)手臂，同時(shí)注意手臂皮膚保溫，預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前10 min調(diào)整TOFr監(jiān)測間隔為30 s，記錄拮抗前、拔管前即刻TOFr值。

膈肌超聲采用wisonic超聲機(jī)(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，型號：指南針)，由熟悉膈肌超聲操作的獨(dú)立醫(yī)師完成膈肌超聲檢查，同時(shí)避免知曉肌松監(jiān)測結(jié)果。分別在麻醉誘導(dǎo)前和拔管后即刻進(jìn)行膈肌超聲檢查。采用高頻探頭(4～15 MHz)置于右側(cè)腋前線和腋中線間第8或第9肋間隙，測量平靜(quiet breathing，QB)及用力深呼吸(deep breathing，DB)時(shí)吸氣末和呼氣末膈肌厚度，并計(jì)算膈肌厚度變化率(diaphragmatic thickness fraction，DTF)，即吸氣末膈肌厚度與呼氣末膈肌厚度差值/呼氣末膈肌厚度，可分別計(jì)算出平靜呼吸(DTF-QB)及深呼吸膈肌厚度變化率(DTF-DB)。采用低頻探頭(1～5 MHz)于右側(cè)鎖骨中線肋緣，以肝為聲窗，找到同時(shí)存在肝、膈肌和下腔靜脈切面，切換M模式，取樣線與膈肌垂直，分別測量平靜呼吸和用力深呼吸時(shí)膈肌在吸氣相與呼氣相垂直運(yùn)動的距離為膈肌移動度(diaphragmatic excursion，DE)。深呼吸膈肌厚度變化率差異(△DTF-DB)定義為術(shù)后DTF-DB與術(shù)前的差值。深呼吸膈肌移動度差異(△DE-DB)定義為術(shù)后DE-DB與術(shù)前的差值。

本研究主要觀察指標(biāo)：平靜呼吸及用力深呼吸膈肌移動度和膈肌厚度及其變化率；拔管時(shí)TOFr等。次要觀察指標(biāo)：拔管后O/ASS評分，呼吸并發(fā)癥(氣道痙攣、氣道梗阻、反流誤吸、非計(jì)劃返ICU、二次插管、肺炎和支氣管擴(kuò)張等)發(fā)生率等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。根據(jù)TOFr是否大于0.9進(jìn)行分組，TOFr≥0.9定義為無肌松殘余組，TOFr<0.9定義為肌松殘余組，兩組間參數(shù)進(jìn)行比較。正態(tài)分布兩獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩獨(dú)立樣本組間比較應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，同一指標(biāo)前后比較成對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布變量相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布應(yīng)用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共86例，剔除11例(2例術(shù)前肺功能存在異常、3例有胸腹部手術(shù)史、3例患者拒絕參與研究、2例術(shù)前超聲評估存在困難、1例肌松監(jiān)測反復(fù)校準(zhǔn)后未在達(dá)標(biāo)范圍)，最終實(shí)際納入75例，手術(shù)種類包括：甲狀腺切除術(shù)、下肢骨折內(nèi)固定和支撐喉鏡下喉腫物切除術(shù)等。根據(jù)拔管前TOFr分組，<0.9為肌松殘余組，≥0.9為無殘余組，兩組患者年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中應(yīng)用芬太尼總量、羅庫溴銨/體重劑量、拔管時(shí)O/AAS鎮(zhèn)靜程度評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

術(shù)前膈肌超聲兩組平靜呼吸膈肌移動度(DE-QB)、深呼吸膈肌移動度(DE-DB)、平靜呼吸膈肌厚度變化率(DTF-QB)和深呼吸膈肌厚度變化率(DTF-DB)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

肌松監(jiān)測結(jié)果拔管時(shí)平均TOFr 為(74.2±28.4)%，以拔管時(shí)TOFr<0.9定義肌松殘余，肌松殘余發(fā)生率為54.7%。拮抗前和拔管前肌松殘余組TOFr均顯著低于無肌松殘余組(P均<0.001)(表3)。

術(shù)后膈肌超聲結(jié)果平靜呼吸DTF-QB、DE-QB兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.643，P=0.867)。而肌松殘余組拔管后深呼吸DTF-DB和DE-DB均顯著低于無肌松殘余組(P=0.045，P<0.001)(表4)。Spearman相關(guān)分析顯示拔管即刻DTF-DB(r=0.351，P=0.002)與拔管時(shí)TOFr顯著相關(guān)，Pearson相關(guān)分析顯示拔管后DE-DB(r=0.580，P<0.001)與拔管時(shí)TOFr顯著相關(guān)。肌松殘余組改良Aldrete評分較低 [8(7，9)比10(9，10)，P<0.001]。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣道痙攣、氣道梗阻、反流誤吸、非計(jì)劃返ICU、二次插管、肺炎和支氣管擴(kuò)張等情況。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者術(shù)前膈肌超聲

表3 兩組患者不同時(shí)間肌松監(jiān)測結(jié)果

表4 兩組患者術(shù)后膈肌超聲

討 論

全身麻醉患者恢復(fù)期肌松殘余仍是臨床中常見問題，既往研究顯示在未拮抗肌松藥物情況下，肌松殘余發(fā)生率可達(dá)37%～82%，應(yīng)用拮抗藥物情況下恢復(fù)室肌松殘余的發(fā)生率仍在20%～40%[10- 11]。本研究監(jiān)測術(shù)后肌松殘余發(fā)生率54.6%，與既往文獻(xiàn)[1]水平基本一致。監(jiān)測過程由獨(dú)立人員進(jìn)行，監(jiān)測數(shù)據(jù)避免麻醉醫(yī)師及超聲醫(yī)師知曉，以保證研究客觀及準(zhǔn)確性。盡管大量指南均建議對應(yīng)用非去極化肌松藥的患者進(jìn)行全程肌松監(jiān)測，但由于肌松監(jiān)測操作復(fù)雜，測量干擾較多，監(jiān)測過程存在一定不適，在美國、歐洲其應(yīng)用率僅在30%，在我國也尚未普及和常規(guī)應(yīng)用，因此探究評估肌松殘余的其他方法具有一定臨床價(jià)值。

超聲作為一種安全、無創(chuàng)、可視的方法，監(jiān)測膈肌厚度變化率和移動度簡便易行。對健康受試者和ICU患者的觀察顯示，其可重復(fù)性達(dá)94%～96%[12- 13]。自主呼吸受試者中膈肌移動度及膈肌厚度變化率均與跨膈壓存在相關(guān)性，提示膈肌超聲可反映膈肌肌力[14]，給本研究提供一定理論支持。由于右側(cè)膈肌超聲顯示比左側(cè)更為清晰，可重復(fù)性強(qiáng)，既往文獻(xiàn)亦認(rèn)為僅在考慮存在單側(cè)膈肌麻痹時(shí)方有必要進(jìn)行雙側(cè)膈肌超聲檢查[13]，因此，本研究僅評估了右側(cè)膈肌運(yùn)動情況。另外，由于帶管狀態(tài)進(jìn)行膈肌超聲檢查會給患者帶來一定不適，容易出現(xiàn)嗆咳，同時(shí)，呼吸管路過濾器等也會造成額外阻力，影響膈肌超聲的準(zhǔn)確性，因此本研究選擇在拔管后即刻，而非拔管前進(jìn)行右側(cè)膈肌超聲檢查，可獲得較為全面觀察指標(biāo)，同時(shí)避免嗆咳對超聲監(jiān)測的干擾，提高患者舒適度。為避免肌松監(jiān)測結(jié)果與膈肌超聲結(jié)果不匹配，本研究兩者獲取時(shí)間盡量接近，TOFr獲取在拔管前1 min以內(nèi)，膈肌超聲監(jiān)測在拔管后即刻完成。

既往文獻(xiàn)顯示，膈肌厚度及移動度個(gè)體差異較大，正常膈肌移動度為1.9～9.0 cm，膈肌厚度變化率為28%～96%[13，15]，與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺功能等相關(guān)，本研究膈肌移動度基線指標(biāo)略低于國外研究水平，與國內(nèi)研究一致[16]，這種差異可能與人種和體型相關(guān)。另外，既往ICU研究將膈肌厚度變化率>20%作為成功脫機(jī)拔管預(yù)測指標(biāo)[17]。本研究患者術(shù)后平靜姑息膈肌厚度變化率略低于20%，可能與麻醉后輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)有一定關(guān)系[18]，但兩組患者術(shù)后深呼吸膈肌厚度變化率分別為38.5(26.6，53.9)%和31.3(21.1，45.0)%，均高于臨界值，提示呼吸儲備功能可以滿足氧供需平衡，與本研究所有患者均無二次插管和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，隨訪結(jié)果一致。目前尚無研究顯示阿片類藥物對膈肌超聲指標(biāo)存在影響，但鑒于阿片類藥物的呼吸抑制作用，為排除阿片類藥物影響，本研究兩組患者阿片類藥物用量無差異，同時(shí)所用患者拔管時(shí)呼吸頻率均達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)。

本研究肌松殘余組拔管時(shí)深呼吸膈肌厚度變化率和運(yùn)動幅度均較術(shù)前基線下降，對監(jiān)測肌松殘余有一定提示意義。通過直接評估拔管時(shí)深呼吸膈肌厚度變化率及運(yùn)動幅度在兩組中的差異，發(fā)現(xiàn)肌松殘余組顯著低于無肌松殘余組。因此，盡管膈肌對肌松藥相對不敏感，肌力恢復(fù)較快，但本研究結(jié)果顯示肌松殘余患者膈肌功能不全仍然存在。因此，即使在術(shù)前未獲取超聲基線指標(biāo)時(shí)，直接測量拔管時(shí)深呼吸膈肌移動度及膈肌厚度變化率對判斷肌松殘余仍有一定的提示意義，而且膈肌超聲檢查不會使清醒患者感到不適，可作為一種恢復(fù)室輔助判斷術(shù)后肌松殘余及呼吸恢復(fù)情況的簡便舒適的新方法。

本研究仍存在一定不足。首先，熟練掌握膈肌超聲需要經(jīng)過培訓(xùn)和練習(xí)[12，19]，測量結(jié)果的質(zhì)量與操作者對超聲的熟悉程度有關(guān)。另外，胸腹部手術(shù)切口疼痛可導(dǎo)致患者淺快呼吸，切口位置可能會與測量位置重疊，因此，本研究排除胸腹部手術(shù)患者。對于胸腹部手術(shù)患者，膈肌超聲是否能夠用于評估肌松殘余仍有待于進(jìn)一步探究。最后，咽喉肌群對于維持上呼吸道開放具有重要意義，其功能恢復(fù)對呼吸功能有很大影響，膈肌超聲對此預(yù)測能力受限，因此，本研究也未予涉及。

綜上，臨床中肌松殘余的發(fā)生率仍較高，膈肌超聲提示肌松殘余患者深呼吸膈肌厚度變化率與膈肌移動度較低，且與TOFr顯著相關(guān)，因此，麻醉恢復(fù)期采用膈肌超聲評估輔助判斷肌松殘余具有一定的可行性，對臨床有參考價(jià)值。