謝朝云，柏 華，鄧飛飛

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1感染管理科 2神經(jīng)內(nèi)科，貴州都勻 558000

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是指留置導(dǎo)尿管患者留置導(dǎo)尿管后至拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的與導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染[1]，是臨床最常見(jiàn)的泌尿道感染之一，占泌尿道感染的70%[2]；報(bào)道顯示每年全美有超過(guò)100萬(wàn)例患者發(fā)生CAUTI，占醫(yī)院內(nèi)感染的40%[3]；CAUTI的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)損失，還可導(dǎo)致腎功能損害等嚴(yán)重后遺癥。應(yīng)激性高血糖指無(wú)糖尿病史的患者在應(yīng)激狀態(tài)下由胰島素拮抗激素增加引起的一過(guò)性急性高血糖狀態(tài)；患者受到創(chuàng)傷、危重癥、手術(shù)等刺激后反應(yīng)性血糖升高，其對(duì)疾病治療的影響常不被臨床重視[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖與感染關(guān)系密切[5]。然而應(yīng)激性高血糖與腦卒中留置導(dǎo)尿患者CAUTI是否存在關(guān)聯(lián)性，臨床相關(guān)報(bào)道較少，本研究運(yùn)用回顧性巢式病例對(duì)照研究方法，多因素分析應(yīng)激性高血糖與腦卒中留置導(dǎo)尿患者發(fā)生CAUTI之間的相關(guān)性。

對(duì)象和方法

病例及對(duì)照的選擇將所有接受留置導(dǎo)尿治療發(fā)生CAUTI者為病例組，選擇接受留置導(dǎo)尿治療未發(fā)生CAUTI者作為對(duì)照。按照1∶2配對(duì)照病例，選擇對(duì)照病例的匹配條件為性別、年齡(相差5歲以?xún)?nèi))、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間(相差2 d以?xún)?nèi))、合并癥5個(gè)因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用留置導(dǎo)尿治療；(2)留置導(dǎo)尿時(shí)間>48 h；(3)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為非導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染者；(2)留置導(dǎo)尿時(shí)間≤48 h；(3)留置導(dǎo)尿48 h內(nèi)發(fā)生尿路感染者；(4)診斷為糖尿病或有糖尿病病史患者。

方法應(yīng)用回顧性巢式病例對(duì)照設(shè)計(jì)方法。回顧調(diào)查本院2016年1月至2020年3月神經(jīng)內(nèi)科所有采取留置導(dǎo)尿的腦卒中患者是否發(fā)生CAUTI并記錄其結(jié)果。發(fā)生CAUTI患者為CAUTI病例，未發(fā)生CAUTI患者為非CAUTI病例，并在CAUTI病例和非CAUTI病例中選擇病例組與對(duì)照組。留置導(dǎo)尿指征：(1)合并尿潴留患者；(2)患者病情危重需要準(zhǔn)確觀察尿量變化患者。所有留置導(dǎo)尿患者均嚴(yán)格按照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》采取一致的手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、消毒隔離、引流袋放置位置、環(huán)境清潔和尿道口護(hù)理等集束化護(hù)理措施。

診斷標(biāo)準(zhǔn)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》進(jìn)行診斷[6]：(1)有尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或有腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，伴或不伴發(fā)熱；(2)高倍鏡下尿檢男性白細(xì)胞≥5個(gè)/視野，女性≥10個(gè)/視野；(3)中段尿尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌≥105cfu/ml，或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿液培養(yǎng)細(xì)菌≥103cfu/ml；(4)新鮮尿液離心相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌；(5)手術(shù)、影像學(xué)或者病理學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)；(6)沒(méi)有癥狀，但尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌≥105cfu/ml。腦卒中應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)生前無(wú)多飲、多尿、多食、消瘦等臨床表現(xiàn)；空腹血糖3.9～6.1 mmol/L；腦卒中發(fā)生后留置導(dǎo)尿期間測(cè)定空腹血糖2次>7.0 mmol/L[7]。

數(shù)據(jù)收集與隨訪(fǎng)對(duì)納入患者臨床資料采集并進(jìn)行隨訪(fǎng)。收集資料包括主要診斷、基礎(chǔ)疾病及病種、留置導(dǎo)尿時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、床位數(shù)、患者人數(shù)、患者周轉(zhuǎn)率、床護(hù)比例、留置導(dǎo)尿管期間血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、留置導(dǎo)尿結(jié)果是否發(fā)生CAUTI與發(fā)生CAUTI時(shí)間等。提取的臨床資料均由兩人同時(shí)核對(duì)并確認(rèn)，以保證臨床數(shù)據(jù)與信息采集準(zhǔn)確有效。采用門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)方式，CAUTI診斷隨訪(fǎng)時(shí)間為留置導(dǎo)尿管48 h后到拔導(dǎo)尿管后48 h內(nèi)，隨訪(fǎng)至CAUTI治療結(jié)束。

結(jié) 果

一般情況2015年1月至2020年3月收治并采取留置導(dǎo)尿管治療患者1616例，其中發(fā)生CAUTI 324例，CAUTI發(fā)生率20.05%；病例組322例成功配對(duì)，匹配對(duì)照組644例。病例組患者與對(duì)照組患者年齡、性別、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分、留置導(dǎo)尿時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩組患者均衡可比。所有留置導(dǎo)尿患者均采取嚴(yán)格一致的手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、消毒隔離、引流袋放置位置、環(huán)境清潔和尿道口護(hù)理等集束化護(hù)理措施，故未列入本研究相關(guān)因素分析之中(表1)。

住院時(shí)間病例組住院時(shí)間為(20.68±3.73)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(13.00±4.01)d，病例組較對(duì)照組住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.473，P<0.001)。

CAUTI與留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖關(guān)聯(lián)性多因素分析病例組322例患者中留置導(dǎo)尿管期間檢出應(yīng)激性高血糖87例，應(yīng)激性高血糖檢出率27.12 %，對(duì)照組644例患者中留置導(dǎo)尿管期間檢出應(yīng)激性高血糖104例，應(yīng)激性高血糖檢出率16.15 %，病例組與對(duì)照組應(yīng)激性高血糖檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.989，P<0.001)。建立Logistic回歸模型，年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、血清白蛋白濃度和CAUTI發(fā)生前導(dǎo)尿管留置時(shí)間納入模型，以是否發(fā)生CAUTI為因變量(1=是，0=否)，留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖(1=是，0=否)、年齡、性別(1=男，0=女)、APACHEⅡ評(píng)分、血清白蛋白濃度和CAUTI發(fā)生前導(dǎo)尿管留置時(shí)間為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖與CAUTI呈正相關(guān)(OR=2.020，95%CI=1.447～2.821，P=0.000)(表2)。

病例組留置導(dǎo)尿管期間伴應(yīng)急高血糖與不伴應(yīng)激性高血糖患者CAUTI千日發(fā)生率與抗菌藥物使用時(shí)間病例組留置導(dǎo)尿管期間伴應(yīng)激性高血糖患者87例留置導(dǎo)尿管天數(shù)為567 d，CAUTI千日發(fā)生率153.44‰，不伴有應(yīng)激性高血糖患者235例留置導(dǎo)尿管天數(shù)為2536 d，CAUTI千日發(fā)生率92.67‰，病例組留置導(dǎo)尿管期間伴應(yīng)激性高血糖患者CAUTI千日發(fā)生率較不伴應(yīng)激性高血糖患者顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.444，P<0.001)。病例組留置導(dǎo)尿管期間伴應(yīng)激性高血糖患者使用抗菌藥物時(shí)間(6.54±2.23)d，不伴有應(yīng)激性高血糖患者使用抗菌藥物時(shí)間(6.78±2.31)d，病例組留置導(dǎo)尿管期間伴應(yīng)激性高血糖與不伴應(yīng)激性高血糖患者抗菌藥物使用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.858，P=0.392)。

表1 病例組和對(duì)照組一般情況比較

討 論

腦卒中是腦部血管破裂或阻塞引起腦組織損傷為主的一組疾病，是臨床常見(jiàn)的急性腦血管疾病，具有病情危急和預(yù)后較差的特點(diǎn)[8- 9]。應(yīng)激性血糖升高是腦卒中患者常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，國(guó)外Saxena等[10]與Wu等[11]研究顯示其應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高達(dá)30%～60%。其機(jī)制與機(jī)體在應(yīng)急情況下，糖皮質(zhì)激素與胰高血糖素等激素、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的大量分泌以及胰島素抵抗等有關(guān)，過(guò)去認(rèn)為應(yīng)激性高血糖是腦卒中患者的保護(hù)性反應(yīng)，但近年研究認(rèn)為應(yīng)激性高血糖與腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)[12- 13]。留置導(dǎo)尿是腦卒中患者經(jīng)常使用的治療手段，而留置導(dǎo)尿作為一種侵入性治療操作易并發(fā)CAUTI，是留置導(dǎo)尿患者最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染并發(fā)癥。本研究應(yīng)用回顧性巢式病例對(duì)照方法分析留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖與腦卒中留置導(dǎo)尿患者發(fā)生CAUTI之間的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)急性血糖與腦卒中留置導(dǎo)尿患者發(fā)生CAUTI呈正相關(guān)，提示腦卒中患者留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖相對(duì)于非應(yīng)激性高血糖患者CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大，留置導(dǎo)尿管期間伴有應(yīng)激性高血糖腦卒中留置導(dǎo)尿患者發(fā)生CAUTI發(fā)生率更高，與伴應(yīng)激性高血糖患者白細(xì)胞趨化、黏附與吞噬功能降低、殺菌活性受損有關(guān)。張斌杰和周麗娜[14]研究顯示，應(yīng)激性高血糖可加重感染，同時(shí)張麗等[15]研究顯示，感染又可導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；孫同欣等[16]研究顯示，應(yīng)激性血糖與術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；均說(shuō)明應(yīng)激性高血糖與感染密切相關(guān)，應(yīng)激性高血糖可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相似；本研究對(duì)發(fā)生CAUTI的留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖與非應(yīng)激性高血糖患者的千日感染率進(jìn)行比較，留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖患者的千日感染率明顯高于非應(yīng)激性高血糖患者千日感染率，提示留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖患者發(fā)生CAUTI更早，也再次說(shuō)明留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖可增加腦卒中留置導(dǎo)尿患者發(fā)生CAUTI風(fēng)險(xiǎn)，可能與留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖患者去甲腎上腺素和腎上腺素升高、產(chǎn)生胰島素抵抗、糖原分解、糖異生加速、能量代謝異常、產(chǎn)生高滲、免疫功能受損、感染的概率增加有關(guān)[17]。同時(shí)，本研究顯示發(fā)生CAUTI的腦卒中患者住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于未發(fā)生CAUTI的腦卒中患者，提示應(yīng)激性高血糖患者不僅增加CAUTI風(fēng)險(xiǎn)，還可影響腦卒中治療效果，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者住院費(fèi)用，給患者帶來(lái)更大的痛苦，增加患者預(yù)后危險(xiǎn)變數(shù)[18- 19]。但本研究顯示留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖與非應(yīng)激性高血糖腦卒中留置導(dǎo)尿患者發(fā)生的CAUTI治療應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與應(yīng)激性高血糖一般多為一過(guò)性、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短、對(duì)其合并CAUTI治療影響較小有關(guān)。

綜上，留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖是腦卒中留置導(dǎo)尿患者CAUTI的重要危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)盡量減少不必要的應(yīng)激性危害，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)與管理，預(yù)防與控制腦卒中留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)激性高血糖，維持血糖穩(wěn)定，嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，及早拔除尿管，降低腦卒中留置導(dǎo)尿患者CAUTI發(fā)生率。