陳 思，許晶晶，顧光超，張?jiān)絺悾?江，曾 嶸，宋小軍，黃宇光，鄭月宏

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730 2清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系，北京 100084 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 3血管外科 4醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，北京 100730

頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor，CBT)是罕見的頭頸部腫瘤，通常表現(xiàn)為頸動(dòng)脈分叉處逐漸增大的無痛性腫塊，多無內(nèi)分泌功能[1]。Shamblin分型為CBT診療中常用的分型標(biāo)準(zhǔn)，可預(yù)測手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，其根據(jù)腫瘤與動(dòng)脈的關(guān)系將CBT分為3型：I型：瘤體小，與頸動(dòng)脈無明顯黏連包繞，易于剝除；Ⅱ型：腫瘤部分包繞動(dòng)脈并黏連，尚可剝離；Ⅲ型：瘤體大，完全包繞頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)或頸外動(dòng)脈(external carotid artery，ECA)，黏連緊密、剝離困難，往往需要行術(shù)中血管重建[2- 3]。由于CBT血供豐富且與動(dòng)脈、顱神經(jīng)關(guān)系密切，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及相關(guān)管理較為復(fù)雜[4]。既往鮮有相關(guān)研究報(bào)道CBT患者術(shù)中需要持續(xù)使用血管活性藥物的危險(xiǎn)因素。本研究對CBT患者術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物的需求進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析，旨在為此類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中診療工作提供指導(dǎo)意義。此外，本研究同時(shí)評估CBT的Shamblin分型與患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)波動(dòng)以及血管活性藥物需求的關(guān)系。

資料和方法

一般資料本研究為回顧性研究，于2020年4月29日通過北京協(xié)和醫(yī)院科研項(xiàng)目倫理審查(編號S-K1180)?；颊咦≡浩陂g所有信息均提取自手術(shù)室麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)。2013年5月1日至2017年7月31日，所有在北京協(xié)和醫(yī)院完成CBT切除手術(shù)的患者均被納入。

患者管理流程入院后由病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成患者的基礎(chǔ)MAP、HR采集。術(shù)前由血管外科醫(yī)師根據(jù)CT、數(shù)字減影血管造影、磁共振成像等影像學(xué)檢查對腫瘤進(jìn)行充分評估，指定手術(shù)方案。術(shù)前兒茶酚胺檢測僅用于有內(nèi)分泌癥狀的患者。對心腦血管意外高危患者，術(shù)前行壓頸試驗(yàn)或頸內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷試驗(yàn)。所有患者均進(jìn)行氣管插管下全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測，并于每5分鐘進(jìn)行一次數(shù)據(jù)采集。取胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸總動(dòng)脈及ICA、ECA遠(yuǎn)端，解剖分離頸內(nèi)靜脈、舌下、迷走神經(jīng)。沿動(dòng)脈外膜剝離腫瘤，結(jié)扎供血?jiǎng)用}。剝除過程中，細(xì)心分離CBT與動(dòng)脈外膜，盡可能保留外膜及頸動(dòng)脈竇附近結(jié)締組織，以防損傷頸動(dòng)脈竇及其神經(jīng)組織。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)操作規(guī)范、臨床經(jīng)驗(yàn)以及探查結(jié)果，可結(jié)扎ECA，控制出血。對于ICA受累或需切除頸動(dòng)脈分叉的患者，需重建ICA以恢復(fù)腦部血供。對于解剖簡單的CBT，ICA重建可在單次阻斷情況下完成。如操作復(fù)雜，則采用“預(yù)重建”方式，首先部分阻斷頸總動(dòng)脈，行大隱靜脈與頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合，然后夾閉大隱靜脈遠(yuǎn)端，開放頸總動(dòng)脈阻斷，切斷CBT遠(yuǎn)端ICA，行ICA與大隱靜脈端端吻合，最后開放阻斷，將腫瘤與受累ICA或分叉切除，以縮短單次阻斷時(shí)間[5]。根據(jù)需要，術(shù)中可進(jìn)行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流輔助瘤體剝除或動(dòng)脈重建，保證腦部的持續(xù)血供。對于侵犯側(cè)顱底的CBT，在耳鼻喉科醫(yī)師的協(xié)助下，采用Fisch顳下窩入路，切除莖突、二腹肌和部分腮腺，磨除乳突和部分外耳道，充分暴露腫瘤和ICA C2段，實(shí)現(xiàn)切除和重建。雙側(cè)病變的患者一般先行切除體積較小側(cè)瘤體，無明顯術(shù)后并發(fā)癥的情況下，再進(jìn)行另一側(cè)較大瘤體的切除。術(shù)中對返流壓不進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，如需阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)團(tuán)隊(duì)溝通，阻斷期間由麻醉醫(yī)師常規(guī)將動(dòng)脈血壓提升至術(shù)前120%。術(shù)中使用的血管活性藥物藥量及種類被嚴(yán)格記錄。

相關(guān)指標(biāo)定義術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物被定義為術(shù)中使用輸液泵經(jīng)靜脈持續(xù)輸注升壓藥物，時(shí)長≥5 min。腫瘤病程被定義為自發(fā)現(xiàn)腫瘤至入院的時(shí)間長度。術(shù)中血管損傷定義為ECA結(jié)扎、ICA重建或修補(bǔ)。術(shù)中ICA損傷定義為ICA重建或修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)長起自切皮至最后一針縫皮結(jié)束。術(shù)中血管活性藥物需求被定義為術(shù)中單次或連續(xù)輸注1種或多種血管活性藥物，種類包含升壓、降壓、升HR及降HR藥物。升壓藥物為直接或間接腎上腺素能受體激動(dòng)劑，包括但不限于麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等；降壓藥物包括烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉等；升HR藥物包括阿托品等；降HR藥物包括β受體阻滯類藥物。術(shù)中MAP異常升高被定義為術(shù)中最高M(jìn)AP超過術(shù)前基礎(chǔ)值的120%；術(shù)中MAP異常降低被定義為術(shù)中最低MAP低于術(shù)前基礎(chǔ)值的80%；術(shù)中HR異常升高被定義為術(shù)中最高HR超過術(shù)前基礎(chǔ)值的120%；術(shù)中HR異常降低被定義為術(shù)中最低HR低于術(shù)前基礎(chǔ)值的80%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析(ANOVA)完成。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量以例(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析基于臨床經(jīng)驗(yàn)及模型擬合選擇變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本信息共納入108例CBT患者，其中8例在不同時(shí)間點(diǎn)接受了雙側(cè)手術(shù)，共116側(cè)CBT接受手術(shù)切除，手術(shù)均獲成功，術(shù)后病理均符合CBT診斷。108例患者中男性34例(31.5%)、女性74例(68.5%)，平均年齡(44.1±10.8)歲。116例CBT腫瘤中，Shamblin I型44例(37.9%)、Ⅱ型27例(23.3%)、 Ⅲ型45例(38.8%)，惡性5例(4.3%)、良性111例(95.7%)，均為無功能性腫瘤。116例手術(shù)中，術(shù)前共有26例(24.4%)行壓頸試驗(yàn)，7例(6.5%)行ICA阻斷試驗(yàn)，均未接受術(shù)前栓塞。

回歸分析結(jié)果CBT切除術(shù)中患者持續(xù)使用升壓藥物的單因素線性回歸分析顯示，腫瘤最長徑每增加1 cm或最長徑>4 cm、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型(Ⅱ型或Ⅲ型)、失血量≥400 ml或手術(shù)時(shí)長>4 h的患者術(shù)中持續(xù)使用血管活性藥物的需求增加(表1)。Logistic多因素分析顯示，Shamblin Ⅲ型、手術(shù)時(shí)長>4 h為CBT切除術(shù)中患者需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素(表2)。此外，通過分析術(shù)中MAP/HR、血管活性藥物使用情況與Shamblin分型的關(guān)系顯示，腫瘤分型為Shamblin Ⅲ 型的患者術(shù)中HR異常升高、術(shù)中使用升壓藥物的需求增加(表3)。

討 論

本研究通過對CBT術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物的患者進(jìn)行單因素分析得出，腫瘤最長徑>4 cm、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型(Ⅱ型或Ⅲ型)、失血量≥400 ml、手術(shù)時(shí)長>4 h與CBT切除術(shù)中患者需要持續(xù)使用升壓藥物顯著相關(guān)。Logistic多因素分析得出Shamblin Ⅲ 型、手術(shù)時(shí)長>4 h為CBT切除術(shù)中患者需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素。

在Logistic多因素分析中，僅得到Shamblin Ⅲ型、手術(shù)時(shí)長>4 h二者為陽性結(jié)果。筆者認(rèn)為其原因可能為樣本量不足、共線性導(dǎo)致的模型不穩(wěn)定和潛在未調(diào)整的混雜。特別是由于CBT較為罕見，樣本量無法達(dá)到構(gòu)建多因素回歸模型的要求，因此，模型中統(tǒng)計(jì)功效可能嚴(yán)重不足。因此筆者認(rèn)為，單因素分析結(jié)果仍有一定臨床意義。故行CBT術(shù)前需仔細(xì)評估患者的Shamblin分型，并對手術(shù)時(shí)長進(jìn)行預(yù)估。此外，腫瘤直徑、術(shù)中ICA損傷及重建的可能、可能的病理結(jié)果以及預(yù)計(jì)出血量均有一定指導(dǎo)意義，對于術(shù)中可能需要持續(xù)使用升壓藥物的患者，需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。例如，對于此類患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行中心靜脈置管或經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，旨在為術(shù)中持續(xù)輸注血管活性藥物提供有保障的靜脈通路。

表1 CBT患者術(shù)中需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素分析

表2 CBT患者術(shù)中需持續(xù)使用升壓藥物的Logistic多因素回歸分析

表3 不同Shamblin分型患者術(shù)中MAP/HR變化與血管活性藥物使用情況[n(%)]

CBT切除術(shù)中患者管理要點(diǎn)包括維持理想血壓、維持腦灌注水平，以及為手術(shù)醫(yī)師操作提供良好術(shù)野[6]。結(jié)合上述結(jié)果，考慮CBT切除術(shù)中需要使用升壓藥物維持血壓的原因可能有以下兩個(gè)方面。首先，由于CBT與血管關(guān)系的特殊性，術(shù)中可能面臨大量、快速的失血[7]，造成術(shù)中需要持續(xù)使用血管活性藥物可能的原因之一為彌補(bǔ)容量不足。因此，對于術(shù)中可能需要快速進(jìn)行液體治療的患者，術(shù)前需對升壓藥物、血液制品及復(fù)蘇液體進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，同時(shí)應(yīng)考慮留置短粗導(dǎo)管于頭靜脈、頸外靜脈甚至大隱靜脈等粗大外周靜脈，這對于術(shù)中進(jìn)行快速液體復(fù)蘇更加理想[8]。第二，術(shù)中需要使用升壓藥物提升血壓的原因還可能為保證腦灌注。有證據(jù)顯示在阻斷ICA期間，使用升壓藥物將MAP提升至基線的120%可有效保護(hù)腦灌注水平[9]。在臨床實(shí)際情況中，術(shù)中通常根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)血壓，為增加側(cè)支循環(huán)的血流、預(yù)防腦缺血，常將血壓控制在正在范圍內(nèi)的較高水平，特別是在頸動(dòng)脈阻斷期間。本研究得出與術(shù)中持續(xù)應(yīng)用升壓藥物有顯著相關(guān)的變量，即腫瘤較大、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型、術(shù)中失血量大、手術(shù)時(shí)間長均指向手術(shù)難度大、出血風(fēng)險(xiǎn)高、阻斷動(dòng)脈概率較大，這已在既往研究中得到了部分驗(yàn)證[10]。本研究的意義在于，提出了相對易于考量的術(shù)前患者因素及術(shù)中操作因素，對于不熟悉外科手術(shù)的麻醉醫(yī)師及部分缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，可隨時(shí)利用上述直觀指標(biāo)進(jìn)行快速評估。通過評估，對于術(shù)中持續(xù)使用升壓藥物需求增加的患者，需在術(shù)前對中心靜脈通路、外周靜脈通路、升壓藥物的數(shù)量及種類、血液制品、復(fù)蘇液體等進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)術(shù)中密切觀察、提高警惕。全程的多學(xué)科合作、積極有效的團(tuán)隊(duì)溝通也是十分必要的。

此外，本研究通過分析腫瘤的Shamblin分型與患者術(shù)中MAP/HR波動(dòng)以及對于血管活性藥物的需求情況得出結(jié)論，Shamblin分型 Ⅲ 型的腫瘤切除術(shù)中，患者HR異常升高的概率增加，需要使用升壓藥物的概率增加。據(jù)既往研究報(bào)道，Shamblin分型與術(shù)中出血量相關(guān)，Shamblin分型為 Ⅲ 型的腫瘤切除術(shù)中出血量較 Ⅰ、Ⅱ型顯著增加[11- 12]。而本研究造成術(shù)中HR異常升高、需要使用升壓藥物的原因最可能為失血性容量丟失。此結(jié)論從術(shù)中生命體征變化、對血管活性藥物的需求等不同角度進(jìn)一步驗(yàn)證了Shamblin分型與術(shù)中出血的關(guān)系。因此，為Shamblin分型為 Ⅲ 型的患者進(jìn)行手術(shù)，不但需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并且需要對患者術(shù)中可能出現(xiàn)的生命體征波動(dòng)進(jìn)行積極預(yù)判、正確解讀和及時(shí)處理。

除Logistic多因素回歸模型外，本研究還存在其他局限。首先，做為回顧性研究，本研究可能存在一些未經(jīng)發(fā)現(xiàn)或矯正的混雜因素，如血管活性藥物間的相互作用情況。其次，CBT作為罕見病，發(fā)病率低。部分?jǐn)?shù)據(jù)受樣本量所限，統(tǒng)計(jì)功效偏低，導(dǎo)致假陰性率偏高。然而，作為全國較大的CBT診療中心，北京協(xié)和醫(yī)院收集來自中國北方乃至全國的病例，與既往研究相比，本研究納入的116例手術(shù)已是針對中國人群較大的樣本量。未來研究可在本研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。

綜上，本研究顯示CBT切除術(shù)中患者持續(xù)使用升壓藥物的需求與腫瘤最長徑>4 cm、術(shù)中ICA損傷、ICA重建、惡性病理、高Shamblin分型(Ⅱ 或 Ⅲ 型)、失血量≥400 ml、手術(shù)時(shí)長>4 h相關(guān)；Shamblin Ⅲ 型、手術(shù)時(shí)長>4 h為CBT切除術(shù)中患者需持續(xù)使用升壓藥物的危險(xiǎn)因素。Shamblin Ⅲ 型的患者術(shù)中心率異常升高及需要使用升壓藥物的概率增加。對于擬行CBT切除手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評估和充分的準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察，加強(qiáng)多學(xué)科合作和團(tuán)隊(duì)溝通。