劉全生，曾小鳳，張?chǎng)┝?，?濤

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川南充 637000；3.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川宜賓 644000

滲透性脫髓鞘綜合征(ODS)又稱(chēng)為滲透性髓鞘溶解綜合征，是一種急性非炎性中樞神經(jīng)脫髓鞘病變。ODS的主要特點(diǎn)是臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不同步，易被漏診和誤診。ODS在成年人中很少見(jiàn)(0.40%～0.56%)[1]。國(guó)內(nèi)關(guān)于使用垂體后葉素導(dǎo)致ODS報(bào)道較少。現(xiàn)將川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例因使用垂體后葉素引起低鈉血癥導(dǎo)致ODS的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“發(fā)熱、咳嗽半月，咯血1周，精神行為異常3 d” 于2019年4月9日就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。入院前半月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，最高體溫達(dá)39 ℃，咳少量白色黏液痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療3 d無(wú)緩解。入院前1周，患者出現(xiàn)咯血2次(具體咯血量不詳)于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院住院治療，完善相關(guān)檢查考慮診斷“支氣管擴(kuò)張伴感染”，予以頭孢噻肟2 g 每日兩次、垂體后葉素12 U每日1次靜脈滴注及輸注等滲溶液等治療。入院前3 d患者出現(xiàn)精神行為異常，主要表現(xiàn)為記憶力減退、言語(yǔ)減少，反應(yīng)遲鈍，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴食欲不振、腹瀉，入院前7 h患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)，轉(zhuǎn)入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步診治。院外輔助檢查4月2日血常規(guī)、電解質(zhì)未見(jiàn)異常，甲狀腺功能指標(biāo)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)及皮質(zhì)醇激素正常。4月6日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.89×109/L、中性粒細(xì)胞比例80.1%；電解質(zhì)：鉀3.59 mmol/L、鈉112.8 mmol/L、氯77.2 mmol/L，予以3%氯化鈉溶液輸入糾正低鈉血癥、停用垂體后葉素。4月7日查電解質(zhì)：鉀3.32 mmol/L、鈉108.1 mmol/L、氯73.6 mmol/L。4月8日查電解質(zhì)：鉀2.96 mmol/L、鈉137.0 mmol/L、氯99.0 mmol/L。既往史：患者20年前曾診斷為肺結(jié)核，治療經(jīng)過(guò)不詳，未定期復(fù)診。近3年患者反復(fù)咳嗽、咳痰，予以口服藥物治療后有緩解(具體不詳)。余無(wú)特殊。

入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏94次/分，呼吸27次/分，血壓125/63 mm Hg。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟及腹部查體未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科查體：昏睡，疼痛刺激可睜眼，問(wèn)之不答，高級(jí)神經(jīng)功能檢查不配合，頸阻陽(yáng)性，雙眼球居中、無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌不配合，四肢查體不合作，疼痛刺激可見(jiàn)四肢活動(dòng)，四肢肌張力正常，四肢深反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。

入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科時(shí)，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.91×109/L、中性粒細(xì)胞比例84.6%；生化分析1：總蛋白64.2 g/L、清蛋白35.4 g/L、鉀2.96 mmol/L、鈉135.2 mmol/L、氯101.0 mmol/L、葡萄糖7.78 mmol/L；頭顱CT：右側(cè)額葉點(diǎn)狀鈣化灶；胸部CT：雙肺散在多形性病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核，目前以纖維化、鈣化灶為主，雙肺上葉、右肺中葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張，雙肺上葉尖后段多發(fā)肺大皰形成。

診治經(jīng)過(guò)：患者入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，考慮診斷為顱內(nèi)感染、代謝性腦病，下病危通知，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，予降顱內(nèi)壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療。入院當(dāng)天查頭顱MRI：彌散加權(quán)成像(DWI)顯示雙側(cè)額顳頂部腦回分布稍高信號(hào)(圖1)。完善腰椎穿刺術(shù)測(cè)腦脊液壓力142.8 mm H2O，腦脊液清亮，常規(guī)、生化項(xiàng)目未見(jiàn)異常，涂片未查見(jiàn)細(xì)菌、抗酸桿菌、真菌，腦脊液及血清自身免疫性腦炎抗體陰性。結(jié)合患者病史及院外檢查結(jié)果考慮為ODS，予抗感染、大劑量激素+丙種球蛋白、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療。7 d后復(fù)查頭顱MRI+MRV：雙側(cè)基底節(jié)呈對(duì)稱(chēng)性T1WI低信號(hào)、T2WI及T2液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列(FLAIR)高信號(hào)，雙側(cè)背側(cè)丘腦、雙顳葉、枕葉及腦干內(nèi)可見(jiàn)條片樣腦白質(zhì)彌散受限，頭部MRV未見(jiàn)異常(圖2)。復(fù)查影像支持ODS的診斷，給予上述治療后患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。于2019年5月20日出院時(shí)患者呈去皮質(zhì)狀態(tài)，出院診斷：(1)ODS；(2)支氣管擴(kuò)張伴感染；(3)陳舊性肺結(jié)核；(4)電解質(zhì)代謝紊亂；(5)肺大皰；(6)雙下肢深靜脈血栓形成；(7)低蛋白血癥。

注：a為DWI示雙側(cè)基底節(jié)、顳葉高信號(hào);b為T(mén)1WI示雙側(cè)基底節(jié)稍高信號(hào)；c為T(mén)2WI示雙側(cè)基底節(jié)稍高信號(hào)；d為FLAIR示雙側(cè)基底節(jié)稍高信號(hào)。

注：a為DWI示雙側(cè)基底節(jié)、背側(cè)丘腦、枕葉、顳葉對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)；b為T(mén)1WI示雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)；c為T(mén)2WI示雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)；d為FLAIR示雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)。

2 討 論

ODS根據(jù)發(fā)生部位分為腦橋中央髓鞘溶解癥 (CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)，兩者可以單獨(dú)存在也可同時(shí)發(fā)生。當(dāng)涉及腦橋、皮質(zhì)和皮質(zhì)脊髓束時(shí)，經(jīng)典表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難以及松弛性麻痹轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣。如果病變進(jìn)一步擴(kuò)展，可導(dǎo)致動(dòng)眼功能障礙和閉鎖綜合征。EPM的特征是震顫、共濟(jì)失調(diào)和運(yùn)動(dòng)障礙，例如緘默癥、帕金森病、肌張力障礙和緊張癥[2]。當(dāng)腦橋和腦橋外病變同時(shí)存在時(shí)，臨床表現(xiàn)通常是混合且可變的。

ODS較早的病例見(jiàn)于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良，從20世紀(jì)70年代研究者開(kāi)始提出ODS與快速糾正低鈉血癥有關(guān)。本例患者因咯血使用垂體后葉素，排除其他導(dǎo)致重度低鈉血癥原因，檢索文獻(xiàn)及相關(guān)報(bào)道，考慮垂體后葉素引起的嚴(yán)重低鈉血癥[3]。

垂體后葉素是從豬、牛等動(dòng)物的腦垂體后葉中提取的水溶性成分，由催產(chǎn)素和血管加壓素(抗利尿激素)組成。血管加壓素通過(guò)激活位于血管平滑肌細(xì)胞中的V1受體引起血管收縮，從而達(dá)到止血目的；同時(shí)血管加壓素可激活腎集合管細(xì)胞基底外側(cè)膜的V2受體，使頂端細(xì)胞膜的透水性顯著增加以促進(jìn)水的重吸收，從而降低血漿滲透壓。當(dāng)患者有肺部疾病時(shí)，位于胸腔內(nèi)容量感受器的信號(hào)傳導(dǎo)障礙，對(duì)各種刺激所致的抗利尿激素抑制或分泌有異常反應(yīng)，靜脈滴注垂體后葉素時(shí)，可引發(fā)抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，增加了尿鈉的排出，使血鈉更低。且本例患者有食欲不振、腹瀉的癥狀，可進(jìn)一步加重低鈉血癥。

急性低鈉血癥時(shí)細(xì)胞水腫，無(wú)機(jī)離子從腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙以減輕水腫，當(dāng)滲透壓恢復(fù)時(shí)，這些無(wú)機(jī)離子可迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。而慢性低鈉血癥時(shí)，電解質(zhì)和有機(jī)滲透物的丟失是調(diào)節(jié)腦容量的有效機(jī)制[4]。當(dāng)慢性低鈉血癥被過(guò)快糾正，有機(jī)滲透物的再攝取比低鈉血癥適應(yīng)期有機(jī)滲透物的丟失慢得多，細(xì)胞內(nèi)、外水快速轉(zhuǎn)移到血管引起少突膠質(zhì)細(xì)胞脫水和髓鞘退化，導(dǎo)致腦橋和腦橋外結(jié)構(gòu)中的少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)髓鞘脫失、溶解，即ODS[5]。

ODS的組織病理學(xué)特點(diǎn)是髓鞘破壞但神經(jīng)元及軸突相對(duì)完好，無(wú)炎性反應(yīng)及血管改變，病變呈對(duì)稱(chēng)性。目前頭顱MRI是臨床診斷 ODS的關(guān)鍵。ODS患者頭顱MRI影像學(xué)改變可表現(xiàn)為病灶在 T2WI和T2 FLAIR顯示高信號(hào)，在 T1WI顯示低信號(hào)，DWI早期顯示高信號(hào)。DWI、T2和T2 FLAIR序列在ODS診斷中具有同等的價(jià)值[6]。本病例頭顱MRI影像學(xué)改變符合ODS影像學(xué)特點(diǎn)。有研究顯示約20% ODS患者最初頭顱MRI是正常的，往往在發(fā)病后1～2周才顯示病灶。因此對(duì)于高度懷疑ODS且早期(<7 d)MRI檢查病變不明顯的患者，應(yīng)在1～2周后復(fù)查頭顱MRI。

ODS是由先前的原發(fā)疾病引起的繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。多數(shù)ODS患者在數(shù)周內(nèi)死亡，少數(shù)存活患者遺留不同程度的不可逆性神經(jīng)損害，后果嚴(yán)重。

目前對(duì)ODS的治療仍處于試驗(yàn)階段，主要有類(lèi)固醇皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換以及高壓氧等治療方法[7]，但尚無(wú)循證學(xué)依據(jù)。故在臨床診療過(guò)程中應(yīng)重視ODS的預(yù)防，尤其是慢性低鈉血癥的患者在糾正低鈉的過(guò)程中需謹(jǐn)慎，補(bǔ)鈉的速度應(yīng)緩慢，24 h血鈉升高水平不超過(guò)10 mmol/L。當(dāng)患者有血鈉水平≤120 mmol/L和(或)低鈉血癥持續(xù)時(shí)間>48 h、低鉀血癥、飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、肝病晚期等ODS高危因素時(shí)，24 h血鈉升高水平推薦4～6 mmol/L、24 h不超過(guò)8 mmol/L，每4～6小時(shí)復(fù)查血鈉水平[8]，及時(shí)調(diào)整速度。如還存在低鉀血癥，則須先糾正低鉀血癥[9]。

ODS在臨床上發(fā)生較少，后果嚴(yán)重。該病極易被漏診和誤診。本文報(bào)道1例使用垂體后葉素出現(xiàn)低鈉血癥，過(guò)快糾正血鈉引起ODS的病例，回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，以期對(duì)臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)、預(yù)防和診斷該病有所幫助。