薛 霖，王 佳

江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院浦口分院:1.臨床基因擴(kuò)增實驗室；2.檢驗科，江蘇南京 211899

新生兒由于免疫系統(tǒng)、皮膚黏膜屏障發(fā)育不健全，抵抗力低，極易發(fā)生感染。感染是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一。新生兒早發(fā)型敗血癥(NEOS)起病隱匿，進(jìn)展快，具有較高的病死率，已成為世界范圍內(nèi)新生兒科面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。因此，早期診斷并及時進(jìn)行臨床干預(yù)對NEOS至關(guān)重要。外周血炎性標(biāo)志物，如超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)等具有檢測快速、便捷、價廉等優(yōu)點，同時其水平在炎性反應(yīng)初期可出現(xiàn)明顯變化。其中PCT在感染發(fā)生后4 h即可升高[2]，被認(rèn)為是鑒別細(xì)菌感染的良好炎性標(biāo)志物而廣泛應(yīng)用于臨床。然而，新生兒時期外周血炎性標(biāo)志物變化情況與成人不同[3]，有研究報道，新生兒血清PCT水平在出生后48 h內(nèi)可出現(xiàn)生理性升高[4]。分析新生兒出生早期(出生24 h內(nèi))炎性標(biāo)志物特點方面的文獻(xiàn)報道較少，因此，本研究收集2014年7月至2017年12月于本院出生的新生兒資料，回顧性分析NEOS的病原菌分布，旨在評估新生兒出生24 h內(nèi)炎性標(biāo)志物對NEOS的診斷價值，為臨床早期診斷NEOS提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2017年12月于本院出生的363例NEOS患兒納入NEOS組。其中足月兒66例，早產(chǎn)兒297例。NEOS定義為出生72 h內(nèi)發(fā)生的敗血癥。NEOS組患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)臨床癥狀，同時滿足實驗室培養(yǎng)結(jié)果，(1)應(yīng)用抗菌藥物前血培養(yǎng)或無菌體液培養(yǎng)出致病菌；(2)若培養(yǎng)結(jié)果為條件致病菌，須兩份標(biāo)本從無菌體液或血培養(yǎng)中檢測出同一菌種[5]。選取同期入院的88例非感染性疾病新生兒納入對照組。其中足月兒31例，早產(chǎn)兒57例。低出生體質(zhì)量：出生體質(zhì)量<2 500 g；極低出生體質(zhì)量：出生體質(zhì)量≤1 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)獲得性感染及病歷資料不全的患兒。

1.2儀器與試劑 所用儀器包括全自動血培養(yǎng)儀(BacT/ALERT 3D，法國生物梅里埃)、全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(VITEK-2，法國生物梅里埃)、全自動血液分析儀(ADVIA 2120，美國拜耳)、干式免疫分析儀(i-Reader，上海艾瑞德)、PCT分析儀(BRAHMS PCT-Q，德國)。采用儀器配套試劑進(jìn)行檢測。血培養(yǎng)接種平板采用血平板和巧克力平板(廣州迪景)。細(xì)菌培養(yǎng)質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌 ATCC27853。

1.3方法

1.3.1血培養(yǎng)方法 在NEOS患兒發(fā)熱、應(yīng)用抗菌藥物前采集2～5 mL靜脈血于培養(yǎng)瓶中，置于全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行檢測。血培養(yǎng)報陽后，同時接種于血平板和巧克力平板，分離出單個菌落制成0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?，采用全自動?xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

1.3.2出生24 h內(nèi)血清炎性標(biāo)志物檢測 PCT：采集患兒靜脈血2～5 mL，凝固后3 000 r/min離心10 min分離血清，經(jīng)免疫色譜層析法(BRAHMS PCT-Q，德國)進(jìn)行檢測，以PCT≥0.5 ng/mL為陽性。hs-CRP：采集EDTA抗凝血，采用免疫層析法(i-Reader,上海艾瑞德)進(jìn)行檢測，正常值<10 mg/L。EDTA抗凝血采集后混勻，經(jīng)全自動血液分析儀ADVIA 2120及其配套試劑進(jìn)行血常規(guī)檢測。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒胎齡、性別、體質(zhì)量、1 min與5 min Apgar評分、住院時間、死亡情況。(2)比較兩組患兒出生24 h內(nèi)外周血炎性標(biāo)志物水平。(3)分析NEOS患兒病原菌分布情況。(4)評估外周血炎性標(biāo)志物對NEOS的診斷效能。(5)451例患兒共獲得147例患兒母親資料，其中NEOS組83例，對照組64例。分析兩組患兒母親的圍生期相關(guān)影響因素，包括孕次、產(chǎn)次、生產(chǎn)方式、產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破、羊水異常(包括羊水減少、羊水增多、羊水渾濁、血性羊水)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組在胎齡、體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量患兒比例、5 min Apgar評分、住院時間方面比較，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05),見表1。所有患兒的臨床表現(xiàn)以新生兒肺炎(115例)、新生兒呼吸窘迫綜合征(90例)、先天性心臟病(40例)、新生兒高膽紅素血癥(50例)、新生兒黃疸(38例)為主。

表1 一般資料在兩組間比較

2.2兩組患兒出生24 h內(nèi)外周血炎性標(biāo)志物水平比較 NEOS組患兒血清PCT、WBC、NLR水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒出生24 h內(nèi)外周血炎性標(biāo)志物水平比較[M(P25,P75)]

2.3NEOS病原菌分布情況 NEOS患兒共培養(yǎng)出革蘭陰性菌168例，革蘭陽性菌177例，真菌18例。革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌(72例)、肺炎克雷伯菌(46例)、陰溝腸桿菌(13例)、鮑曼不動桿菌(7例)、其他革蘭陰性菌(30例)。革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主(77例)，其他還包括金黃色葡萄球菌(37例)、無乳鏈球菌(33例)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS，22例)、腸球菌(8例)。檢出真菌18例，為白色念珠菌(10例)、近平滑念珠菌(5例)和熱帶念珠菌(3例)。

2.4出生24 h內(nèi)的外周血炎性標(biāo)志物對NEOS的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清PCT的曲線下面積最大，具有較高的靈敏度和特異度，見表3、圖1。由于新生兒血清PCT基線水平與成人不同，為了明確該炎性標(biāo)志物在NEOS中的變化特點，與同期對照組的早產(chǎn)兒和足月兒進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組血清PCT水平變化趨勢不同(P<0.05)。NEOS組24～<48 h達(dá)到高峰，72 h后下降，而對照組在24 h內(nèi)達(dá)到峰值。見表4。

表3 出生24 h內(nèi)的外周血炎性標(biāo)志物對NEOS的診斷效能

表4 不同時間段血清PCT在兩組間的變化趨勢[M(P25,P75),ng/mL]

圖1 出生24 h內(nèi)外周血炎性標(biāo)志物預(yù)測NEOS的ROC曲線

2.5兩組患兒母親圍生期相關(guān)影響因素比較 在孕次、產(chǎn)次、胎膜早破、產(chǎn)前發(fā)熱、羊水異常方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間生產(chǎn)方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒母親圍生期相關(guān)影響因素比較

3 討 論

新生兒敗血癥根據(jù)敗血癥的發(fā)病時間分為NEOS和晚發(fā)型敗血癥(LOS)[6]。NEOS在發(fā)展中國家具有較高的發(fā)病率，有研究報道NEOS(出生<48 h)發(fā)生率高達(dá)59.33%[7]。據(jù)報道，我國住院NEOS發(fā)病率高達(dá)5.0%[8]。相比足月兒，早產(chǎn)兒具有更高的患病風(fēng)險[9]。為了明確引起NEOS的相關(guān)因素，本研究分析了患兒母親圍生期相關(guān)影響因素，納入了孕次、產(chǎn)次、胎膜早破、羊水異常等因素，發(fā)現(xiàn)胎膜早破、羊水異常、產(chǎn)前發(fā)熱、孕次、產(chǎn)次與NEOS無關(guān)(P>0.05)，而兩組間生產(chǎn)方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌在NEOS中占較高比例。大腸埃希菌是育齡期女性陰道常見定植菌，提示NEOS患兒多數(shù)經(jīng)產(chǎn)道感染。而作為女性生殖道常見細(xì)菌，無乳鏈球菌在本研究中僅培養(yǎng)出33例，與其他研究[10]比較，培養(yǎng)陽性率較低，其原因在于本院已開展孕產(chǎn)婦無乳鏈球菌篩查項目，多數(shù)篩查陽性孕產(chǎn)婦已進(jìn)行抗菌藥物治療。凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的常見病原菌，新生兒發(fā)育不健全，免疫力低下，極易發(fā)生醫(yī)院感染[11]。這提示臨床對于新生兒等免疫力低下人群應(yīng)減少廣譜抗菌藥物使用，避免侵入性檢查。

血培養(yǎng)的缺點是陽性率低且培養(yǎng)周期較長。血清PCT作為一種靈敏的炎性標(biāo)志物，在革蘭陰性菌內(nèi)毒素刺激下呈高水平表達(dá)，在感染后2～4 h迅速升高。本研究檢測了新生兒出生24 h內(nèi)常見的幾種炎性標(biāo)志物的水平，發(fā)現(xiàn)除hs-CRP外，NEOS組與對照組血清PCT、WBC、NLR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP在出生后普遍升高，無法在早期鑒別診斷NEOS。其原因在于C反應(yīng)蛋白屬急性時相反應(yīng)蛋白，易受多種因素影響，在分娩、早產(chǎn)、發(fā)生新生兒窒息及胎糞吸入時均可導(dǎo)致其水平升高。同樣，由于新生兒WBC波動幅度大，因此也不宜作為NEOS的早期診斷指標(biāo)。CHIESA等[12]通過分析早產(chǎn)兒與足月兒血清PCT水平發(fā)現(xiàn)，胎齡以及新生兒出生后PCT的檢測時間對PCT水平有一定影響。本研究經(jīng)ROC曲線分析證實血清PCT在新生兒出生24 h內(nèi)即具有較高的診斷效能，并發(fā)現(xiàn)血清PCT在NEOS組和對照組中水平和升高趨勢不同。有研究報道，血清PCT在新生兒中呈生理性升高且與胎齡具有一定相關(guān)性[13]。本研究中對照組研究對象血清PCT水平雖有升高，然而呈低水平表達(dá)，在24 h內(nèi)達(dá)到峰值后緩慢下降。而NEOS組患兒血清PCT水平則表現(xiàn)為完全不同的變化趨勢：在24～<48 h達(dá)到峰值，在>72 h開始下降。這提示動態(tài)監(jiān)測血清PCT水平有助于判斷新生兒感染、監(jiān)測抗菌藥物療效。

綜上所述，血清PCT的診斷效能優(yōu)于其他炎性標(biāo)志物，能夠早期預(yù)測NEOS，為臨床治療提供參考。