趙濱 武超杰 甘剛 聶洪陵 何立民

(1.貴陽東方骨科醫(yī)院，貴州 貴陽550002；2.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

長期以來，為減少術(shù)中失血,獲得更為清晰的手術(shù)視野，四肢手術(shù)時常規(guī)使用充氣式止血帶捆綁患肢近端壓迫止血。止血帶在充氣壓迫血管的同時也壓迫了局部的神經(jīng)及其他組織，可能出現(xiàn)再灌注損傷，神經(jīng)麻痹，肌肉壞死等并發(fā)癥；基于此，作者自主設(shè)計研發(fā)了一種針對人體下肢的具有可選擇和可控制性的按壓式止血裝置，只針對股動脈根部(腹股溝處內(nèi)外的髂動脈和股動脈)進(jìn)行壓迫，阻斷股動脈對于下肢遠(yuǎn)段的血運供應(yīng)，同樣可以達(dá)到減少術(shù)中出血，手術(shù)視野清晰等作用，經(jīng)過6個月以上的臨床應(yīng)用及隨訪，取得了良好的效果，該裝置已申報國家實用新型專利和發(fā)明專利，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2020年8月于貴陽東方骨科醫(yī)院行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者45例，根據(jù)術(shù)中止血方式的不同分為，常規(guī)止血帶組(22例，其中女20例，男2例)，年齡54～80歲，平均(69.41±7.49)歲，身高1.48～1.68 m，平均(1.54±0.05)m；體重50～85 kg，平均(62.95±9.29)kg；體重指數(shù)(BMI)21.79～36.31 kg/m2，平均(26.35±3.47)kg/m2。按壓式止血裝置組(23例，其中女17例，男6例)，年齡53～84歲，平均(66.22±7.33)歲,身高1.45～1.67 m，平均(1.55±0.05)m；體重43～76 kg，平均(58.33±8.40)kg；體重指數(shù)(BMI)18.80～33.78 kg/m2，平均(24.19±3.72)kg/m2。所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊完成，兩組一般資料比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2設(shè)計與制作 針對人體下肢的具有可選擇和可控制性的按壓式止血裝置，由壓墊塊、壓桿、及連接與固定裝置組成，只針股動脈進(jìn)行壓迫，阻斷供血，壓迫部位選擇在股動脈從盆腔移行進(jìn)入大腿根部行程段，即經(jīng)過腹股溝韌帶下方，位于恥骨支上方部位，以恥骨支作為反作用力，對髂外動脈與股動脈根部之間進(jìn)行壓迫，根據(jù)手術(shù)需要，通過使用適當(dāng)?shù)膲毫Γ煌潭茸钄喙蓜用}血流量，達(dá)到控制遠(yuǎn)段血流量目的；止血裝置的結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 可選擇性可控制性按壓式止血裝置的結(jié)構(gòu)示意圖

1.3使用方法 使用可選擇可控制的按壓止血裝置時，先觸摸股動脈在腹股溝部位的搏動，將血管按壓頭9按壓在股動脈血管的上方，通過旋動調(diào)節(jié)螺桿8，進(jìn)行施壓，使按壓桿7端部的血管按壓頭9達(dá)到阻斷股動脈供血的目的即可，對按壓的股動脈需選擇正確的位置及方向，按壓部位需要選在髂外血管從盆腔行走到下肢，經(jīng)過腹股溝韌帶和骨盆恥骨上支處，利用恥骨上支作為對抗，或者叫反作用力，才能有效發(fā)揮壓迫作用，而如果按壓部位無論在盆腔或在大腿根部，由于血管的后方為容易移動的軟組織，本產(chǎn)品不能發(fā)輝有效按壓的效果。對按壓的效果或程度的觀察可以通過多種方法進(jìn)行檢測，B超，簡易的多普勒(超聲多普勒血流探測儀)，觸摸足背動脈，查看肢體末端溫度、顏色等都可運用，本組病例均為膝關(guān)節(jié)置換者，股動脈壓迫力度達(dá)到手指觸摸足背動脈搏動消失即可。

1.4療效評估與統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)患者入院時身高體重，計算術(shù)前血容量；記錄并分析兩組患者手術(shù)所需時間，術(shù)中止血帶或按壓止血裝置使用時間，術(shù)中失血量，術(shù)后顯性失血量，通過Nadler公式與Gross方程計算總失血量及隱性失血量。術(shù)后定期門診復(fù)查或隨訪評估膝關(guān)節(jié)HSS評分。應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組患者術(shù)前血容量對比無明顯差異，具有可比性。按壓裝置組的手術(shù)時間及使用止血裝置時間與常規(guī)止血帶組無差異。術(shù)中失血加術(shù)后可見失血量(如輔料浸血、引流管等)之和為顯性失血量，兩組在顯性失血量方面比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。按壓止血裝置組在隱性失血量及總失血量的數(shù)值上低于常規(guī)止血帶組，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周的膝關(guān)節(jié)HSS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但按壓裝置組術(shù)后2個月HSS評分明顯高于常規(guī)止血帶組，比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中各項指標(biāo)的比較

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后1周、1個月的HSS膝關(guān)節(jié)評分的比較分]

3 討 論

術(shù)中應(yīng)用止血帶可大大減少血液的流失，同時獲得更為清晰的手術(shù)視野，四肢手術(shù)時止血帶在充氣壓迫血管的同時也壓迫了局部的神經(jīng)及其他組織，不可避免的帶來了一系列的問題[1-2]。主要問題為：(1)使用止血帶將肢體遠(yuǎn)段的血液供應(yīng)全部阻斷，下肢止血帶時間超過120分鐘會對周圍神經(jīng)、肌肉等造成缺血性損害[3]；(2)手術(shù)后放松止血帶時，肢體遠(yuǎn)段血管瞬間涌入大量血液，可出現(xiàn)再灌注損傷[4]，被阻斷的各種組織和器官會因為缺血、缺氧引起的異常代謝產(chǎn)物，釋放到血液循環(huán)中損害身體其它器官[5]；(3)有些臨近軀干的部位無法使用(如肩部、髖部等)，或效果不佳，對于院前急救，交通傷、戰(zhàn)傷存在在肢體根部或近軀干的肢體大血管破裂不能起到有效止血，導(dǎo)致患者或傷者因此死亡；(4)對于遠(yuǎn)段的血流的阻斷程度不能進(jìn)行可控制性及選擇性減少，而是動脈及靜脈同時完全性阻斷，如果阻斷不全，會導(dǎo)致靜脈出血增加。為解決上述問題，作者研發(fā)出一種下肢手術(shù)中使用的可選擇性和可控制性的按壓式止血裝置，僅僅阻斷股動脈血流，同樣達(dá)到捆綁式止血帶的效果，并顯示出獨特的優(yōu)勢，且并發(fā)癥極少。

該止血裝置能夠通過血管按壓頭對股動脈或股靜脈進(jìn)行定點式或選擇性按壓，在使用時，能夠根據(jù)需要，實現(xiàn)僅僅阻斷動脈血或靜脈血，同時通過調(diào)節(jié)螺桿可控制按壓力度并維持不變，不易波動，從而能夠?qū)崿F(xiàn)對動脈血管的部分阻斷，即可控制阻斷血流的程度，既可達(dá)到完全阻斷血流，也可僅僅阻斷一部分，保留遠(yuǎn)段人體組織有一定的供血或供氧，實現(xiàn)精準(zhǔn)阻斷，避免了因周圍血管全部阻斷對肢體或整個人體造成不利影響。由于只針對股動脈進(jìn)行壓迫，阻斷其對下肢供血，而人體雙下肢除了股動脈供血以外，還有從盆腔的血管(臀上、臀下的血管)與股骨近段的血管(旋股內(nèi)外，股深動脈)建立有交通支，故在股動脈供血中斷后，下肢組織、器官還存在少量動脈供血，靜脈回流也正常，手術(shù)創(chuàng)面會出現(xiàn)少許出血，但是不影響視野和操作，由于人體存在自身的出血-凝血機(jī)制，側(cè)枝循環(huán)引起的少量出血，還會啟動人體自身凝血機(jī)制，在創(chuàng)面上形成血凝塊，依從了人體自身的出血-凝血機(jī)制及過程，實現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)面的自身凝血，在解除該裝置壓迫后，創(chuàng)面也基本不出血，后期的隱性失血減少，總出血量能夠大幅減少；使得止血更為精準(zhǔn)、安全、合理及科學(xué)。

本次研究結(jié)果顯示，按壓止血裝置組的隱性失血量(452.13±139.51)mL、總失血量(843.43±389.89)mL均低于常規(guī)止血帶組(600.18±301.72)mL、總失血量(983.82±326.64)mL，盡管應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件分析后無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，仍可說明按壓止血裝置的止血效果優(yōu)于常規(guī)止血帶，按壓止血裝置可避免止血帶導(dǎo)致的一些并發(fā)癥。該止血裝置對于臨近軀干的大腿上段部位也可有效使用，增加了臨床實踐使用范圍，對于院前急救，交通傷、戰(zhàn)傷存在下肢大血管破裂，尤其是大腿根部的血管破裂可以作為一個開拓、發(fā)展的方向。