胡濱

遼寧省本溪市金山醫(yī)院普通外科 (遼寧本溪 117000)

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床高發(fā)急性梗阻性膽囊病癥，主要由結(jié)石嵌頓在膽囊頸、膽囊管局部引起膽汁淤積，誘發(fā)各種細(xì)菌感染所致，會(huì)對(duì)膽囊黏膜形成持續(xù)性的損傷和刺激，患者主要表現(xiàn)為右上腹絞痛、陣發(fā)性疼痛加劇、疼痛向胸背部或右肩處放射等癥狀，部分患者伴有嘔吐、惡心等不適癥狀[1]?；颊甙l(fā)病與膽囊管梗阻、勞累、進(jìn)食油膩食物、飽食等因素關(guān)系密切。若患者未得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)加重病情，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鞏膜黃染、化膿感染等情況，嚴(yán)重影響患者的正常生活。目前，臨床主要采用手術(shù)方案治療該病患者，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)盡管能夠有效改善患者的臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后康復(fù)效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為治療該病患者的可行手段[2]。為探討科學(xué)合理的治療方案，本研究分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月遼寧省本溪市金山醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者84例，回顧性分析患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案的不同將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。試驗(yàn)組男23例，女19例；年齡26～78歲，平均(51.36±8.47)歲；體質(zhì)量41～83 kg，平均(62.05±10.34)kg。對(duì)照組男24例，女18例；年齡25～79歲，平均(51.49±8.62)歲；體質(zhì)量42～80 kg，平均(61.87±10.25)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲或CT檢查明確為膽囊結(jié)石，膽囊壁厚度<3 mm，臨床表現(xiàn)為突發(fā)右上腹痛，慢性腹痛進(jìn)行性加重[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病至入院時(shí)間<48 h；(3)均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎心肺等其他器質(zhì)性功能不全；(2)惡性腫瘤；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)上腹部手術(shù)史；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)膽囊呈萎縮性表現(xiàn)；(7)合并急性胰腺炎；(8)膽囊結(jié)石呈泥沙狀；(9)伴發(fā)膽管結(jié)石；(10)臨床資料缺失。

1.2 方法

對(duì)照組行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療：患者取仰臥位，硬膜外麻醉后在右上腹腹直肌處做一2 cm切口，入腹后分離膽囊周?chē)尺B組織，充分暴露膽囊，游離膽囊；針對(duì)已明確為膽囊管梗阻的患者，在結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，游離膽囊；針對(duì)膽囊管探尋困難的患者，可在膽囊底部劃開(kāi)膽囊全層，長(zhǎng)度控制在0.5～1.0 cm，經(jīng)該切口充分吸除膽囊內(nèi)容物，并在探針引導(dǎo)下分離出膽囊管，距離膽總管0.5 cm左右離斷膽囊管，實(shí)施近端結(jié)扎處理，使用電刀由膽囊底部游離膽囊至膽囊管，在膽囊窩處常規(guī)安放引流管。

試驗(yàn)組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：患者取仰臥位，經(jīng)氣管插管全身麻醉后于臍上緣做一1 cm切口，氣腹針穿刺入腹，向腹腔中輸注二氧化碳，建立氣腹，維持腹腔壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；常規(guī)四孔法操作，置入腹腔鏡后探查腹腔；使用電剪和電凝鉤將粘連組織分離，使膽囊暴露在術(shù)野中，如Calot三角被周?chē)M織遮擋，可使用抓鉗按壓鄰近組織，近壺腹部沿右上方向推壓膽囊，使Calot三角區(qū)域暴露，分辨膽囊血管、膽囊管，分別夾閉，切除膽囊；如操作過(guò)程中滲血較多，可使用0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)野，若沖洗效果不佳，可安放留置管。

兩組術(shù)后予以常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持處理，術(shù)后24～48 h拔管，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，待胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)記錄兩組手術(shù)治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間和住院時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽總管損傷、腸管損傷、腸粘連、切口感染。(3)術(shù)后1周根據(jù)超聲檢查結(jié)果評(píng)價(jià)療效：治愈，患者體征、癥狀消失，超聲提示結(jié)石減少>2/3；顯效，患者體征及癥狀基本消失，超聲檢查提示結(jié)石減少1/3～2/3；有效，患者體征及癥狀得到改善，超聲提示結(jié)石減少<1/3；無(wú)效，患者體征、體征、結(jié)石均無(wú)改善；總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少對(duì)照組的，排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組療效比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.262，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎患者可能因急性大量失血、膽囊過(guò)度增大引發(fā)休克，部分重癥患者甚至被危及生命。既往治療急性結(jié)石性膽囊炎患者多采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，但由于患者在急性炎癥狀態(tài)下，膽囊及鄰近組織常伴有水腫、充血現(xiàn)象，手術(shù)出血量增大，且炎癥會(huì)影響解剖關(guān)系在術(shù)野下的清晰度，增加膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，加之膽囊在較高的腹腔張力下夾持難度加大，因此被認(rèn)為是腹腔鏡治療的禁忌證[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸受到醫(yī)師和患者的認(rèn)可，現(xiàn)已成為治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的有效手段之一[4]。

本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析后可知，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)；而采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者，醫(yī)師在腹腔鏡輔助下能夠清晰觀察膽囊與鄰近組織的關(guān)系、狀態(tài)，明確膽管位置，減少手術(shù)操作對(duì)周?chē)M織的損傷，減少術(shù)中出血量及切口感染、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，為患者術(shù)后盡快恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，可能與腹腔鏡手術(shù)步驟復(fù)雜，醫(yī)師手術(shù)操作熟練度有待提升有關(guān)。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和積累，可逐步縮短與開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)間差距，提高手術(shù)效率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠減少手術(shù)操作對(duì)腹腔組織的損傷；(2)可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；(3)術(shù)后恢復(fù)快。本研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者時(shí)，在急性炎癥狀態(tài)下，患者常伴有膽囊水腫、充血現(xiàn)象，如滲血較多，可使用0.9%氯化鈉注射液激進(jìn)型沖洗；如Calot三角粘連明顯，在實(shí)施分離操作時(shí)需緊貼膽囊管、膽囊，避免向膽總管、右肝管過(guò)度解剖；在解剖Calot三角時(shí)如發(fā)現(xiàn)條索樣組織，需考慮有膽囊動(dòng)脈存在，應(yīng)給予夾閉處理，于膽囊動(dòng)脈供給支與膽囊接近處實(shí)施離斷處理，防止誤傷肝總管、右肝動(dòng)脈、右肝管；此外，為保障腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果，應(yīng)嚴(yán)格把握患者禁忌證，除膽囊結(jié)石呈泥沙樣、合并膽管結(jié)石、血液系統(tǒng)疾病、急性胰腺炎、膽囊呈萎縮性表現(xiàn)等患者外，還需排除伴有膽管損傷、膽囊三角有冷凍樣粘連、過(guò)度肥胖等影響腹腔鏡手術(shù)操作的患者。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)比較，給予急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，能夠在保障療效的前提下，有效減少患者術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。