曾昭取

福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院超聲科 (福建廈門(mén) 361009)

血管前置是臍帶血管于胎膜走行，居于胎先露前方，且鄰近或跨越宮頸內(nèi)口的一類(lèi)兇險(xiǎn)病癥。該癥發(fā)生率較低，為0.01%～0.08%，但引發(fā)的后果嚴(yán)重[1]。有關(guān)研究指出，若未于產(chǎn)前明確診斷血管前置情況，且孕婦選擇自然分娩方式，則圍生兒死亡率高達(dá)60%～100%[2]，因此，早期開(kāi)展血管前置診斷并積極干預(yù)，對(duì)于提升圍生兒存活率具有重要意義。目前，超聲為產(chǎn)前診斷血管前置的關(guān)鍵檢查方法，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但仍存在部分血管前置漏診的情況，故減少或避免漏診為現(xiàn)今思考的重點(diǎn)。曹曉焱等[3]的研究認(rèn)為，于中孕期實(shí)施血管前置常規(guī)篩查有助于提升檢出率?；诖?，本研究闡述超聲診斷血管前置的臨床意義，明確診斷的最佳時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2020年9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院接受彩色多普勒超聲診斷的8 670名孕婦的病歷資料，按孕周差異將其分為中孕期組(14～27周，4 997名)和晚孕期組(28～40周，3 673名)。研究對(duì)象均符合英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院于2018年頒布的《前置血管的診斷與管理》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)血管前置孕婦共14例。其中，中孕期組血管前置8例，年齡23～40歲，平均(30.13±1.33)歲；單胎妊娠8例，雙胎妊娠0例。晚孕期組血管前置6例，年齡22～38歲，平均(30.00±5.25)歲；單胎妊娠5例，雙胎妊娠1例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷方法

兩組均接受彩色多普勒超聲(Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，美國(guó)GE公司)診斷，選用凸陣探頭，探頭頻率為2.0～5.0 MHz，實(shí)施經(jīng)腹部超聲檢查。檢查方法與內(nèi)容如下：協(xié)助孕婦取平臥位，保持膀胱適度充盈，先行頭顱、顏面、心臟、腹部、脊柱及四肢等胎兒結(jié)構(gòu)檢查，然后行羊水、胎盤(pán)、臍帶及胎盤(pán)臍帶插入口等妊娠附屬物及宮頸內(nèi)口、子宮壁檢查，側(cè)重分析胎盤(pán)絨毛發(fā)育異常表現(xiàn)，若檢查發(fā)現(xiàn)如帆狀胎盤(pán)、副胎盤(pán)、胎盤(pán)低置、邊緣性臍帶插入口等胎盤(pán)異常，則應(yīng)持續(xù)追蹤胎膜血管走形，并于宮頸矢狀切面清晰顯示宮頸內(nèi)外口，疊加彩色多普勒超聲后行多切面掃描，分析血管走形與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，用以判斷是否存在血管前置，若宮頸內(nèi)口切面因胎頭遮擋難以清晰顯示，則聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，若存在腸道氣體干擾或?qū)m頸位置遷移，則可聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查。超聲診斷檢查由兩名經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的高年資超聲醫(yī)師協(xié)同會(huì)診，及時(shí)告知孕婦及其家屬檢出的血管前置情況，并根據(jù)胎兒狀況采取合理手段終止妊娠，隨訪妊娠方式及圍生兒結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組血管前置的診斷效果及妊娠結(jié)局，并分析血管前置位置、形態(tài)及影像學(xué)特征，以明確超聲診斷血管前置的最佳時(shí)機(jī)及臨床意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，行Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

8 670名孕婦中，產(chǎn)后失訪168名，隨訪率為98.06%(8 502/8 670)。中孕期組產(chǎn)后失訪100名，隨訪率為98.00%(4 897/4 997)；晚孕期組產(chǎn)后失訪68名，隨訪率為98.15%(3 605/3 673)。

2.2 血管前置孕婦的一般資料

參與隨訪的8 502名孕婦，經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)血管前置14例(0.16%)，產(chǎn)前超聲共檢出12例，其中中孕期組檢出8例，與產(chǎn)后病理結(jié)果比較，診斷準(zhǔn)確率為100.00%(8/8)；晚孕期組檢出4例，與產(chǎn)后病理結(jié)果比較，診斷準(zhǔn)確率為66.67%(4/6)，2例未檢出，其中1例誤診為臍帶先露，1例漏診。兩組診斷準(zhǔn)確率經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。

2.3 血管前置孕婦及圍生兒妊娠結(jié)局

14例血管前置孕婦中，4例伴妊娠合并癥，其中3例伴妊娠糖尿病，1例伴妊娠肝功能損害；14例血管前置孕婦所孕胎兒中，11例宮內(nèi)窘迫，3例生長(zhǎng)受限，1例宮內(nèi)窘迫合并生長(zhǎng)受限。經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確檢出的12例血管前置孕婦(11例單胎，1例雙胎)，均行剖宮產(chǎn)(擇期或急性)分娩，胎兒均存活，妊娠結(jié)局良好；1例單胎晚孕期(38周)誤診為臍帶先露的孕婦，行剖宮產(chǎn)后胎兒存活；1例單胎晚孕期(39周)血管前置合并帆狀胎盤(pán)漏診的孕婦，胎兒經(jīng)陰道分娩后死亡。

2.4 血管前置位置、形態(tài)及影像學(xué)特征

中孕期組8例血管前置孕婦中，合并副胎盤(pán)1例，帆狀胎盤(pán)3例，胎盤(pán)低置2例，完全性前置胎盤(pán)1例，另有1例于孕17周超聲診斷為完全性前置胎盤(pán)狀態(tài)并邊緣性臍帶插入口，至23周演變?yōu)檠芮爸煤喜⑦吘壭阅殠Р迦肟诩胺珷钐ケP(pán)(圖1)。晚孕期組6例血管前置孕婦中，合并帆狀胎盤(pán)4例，副胎盤(pán)1例，胎盤(pán)低置1例。血管前置的超聲特征主要見(jiàn)于宮頸內(nèi)口胎膜呈條形無(wú)回聲，順胎膜走形位置相對(duì)恒定，血管表面缺乏螺旋，且未見(jiàn)臍帶膠質(zhì)包裹，經(jīng)彩色或頻譜多普勒見(jiàn)典型胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜，且條形無(wú)回聲內(nèi)有充盈血流信號(hào)。

注：A，孕17周單胎，完全性前置胎盤(pán)狀態(tài)并邊緣性臍帶插入口；B，孕23周單胎，血管前置合并邊緣性臍帶插入口及帆狀胎盤(pán)

3 討論

血管前置作為一類(lèi)少見(jiàn)且兇險(xiǎn)的產(chǎn)科疾病，在既往研究報(bào)道中，其發(fā)病率多低于0.1%[5]。而本研究納入的8 670名孕婦的血管前置檢出率為0.16%，較上述研究略有增高，原因可能與近年來(lái)此類(lèi)疾病發(fā)生率上升及接受正規(guī)產(chǎn)前檢查孕婦增多有關(guān)。血管前置孕前、中期無(wú)明顯特征，常見(jiàn)特征表現(xiàn)見(jiàn)于孕晚期陰道出血，且因胎盤(pán)早剝或前置胎盤(pán)亦存在上述特征表現(xiàn)，故易發(fā)生漏診或誤診，錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。孫建霞等[6]的研究指出，經(jīng)產(chǎn)前超聲明確診斷并行有效干預(yù)的血管前置孕婦，其圍生兒存活率達(dá)100%，若血管前置未得到明確診斷，臨產(chǎn)后前置血管仍于胎膜下走行，方位相對(duì)固定，且臍帶膠質(zhì)無(wú)包裹，易受胎先露擠壓或破膜引發(fā)血管破裂出血，若出血量高出胎兒總循環(huán)血量的1/5～1/4，可能導(dǎo)致胎兒失血性休克，甚至死亡，即使未發(fā)生出血，亦可由于胎先露擠壓所致宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)缺氧而致敗血癥、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥等并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。故于產(chǎn)前檢查明確血管前置，對(duì)于血管前置孕婦及圍生兒妊娠結(jié)局改善具有重要意義。

本研究中，經(jīng)超聲診斷12例血管前置均實(shí)施急性或擇期剖宮產(chǎn)，圍生兒均存活；1例單胎晚孕期(38周)誤診為臍帶先露的孕婦，行剖宮產(chǎn)后胎兒存活；1例單胎晚孕期(39周)血管前置合并帆狀胎盤(pán)漏診的孕婦，胎兒經(jīng)陰道分娩后死亡；可見(jiàn)，于產(chǎn)前行彩色多普勒超聲診斷血管前置可提升圍生兒存活率。本研究診斷過(guò)程中尚存在1例誤診及1例漏診，診斷準(zhǔn)確率為85.71%，與柳元銘等[7]研究中的83.33%結(jié)果相似。本研究中，中孕期組血管前置的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100.00%，如此高的準(zhǔn)確率得益于本院選用高年資富有產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格規(guī)范顯示宮頸內(nèi)口并疊加彩色多普勒超聲檢查，一絲不茍地查找胎盤(pán)插入口及追蹤臍帶分支走向。

本研究1例血管前置誤診為臍帶先露，原因在于該例孕婦首診為晚孕期(38周)，胎先露部位與宮頸內(nèi)口緊貼，由于臍帶先露與胎膜血管難以區(qū)分，且合并臍帶螺旋減少，給血管前置診斷造成干擾，因而誤診。除臍帶先露外，血管前置還需與子宮下段及宮頸血管擴(kuò)張、臍帶脫垂、胎盤(pán)前置等疾病進(jìn)行鑒別診斷，而不同疾病有相應(yīng)特征表現(xiàn)，如：(1)臍帶先露：呈螺旋狀，方位處于胎先露與宮頸內(nèi)口間羊膜囊中；(2)臍帶脫垂：于宮頸內(nèi)口、宮頸管均有顯示；(3)子宮下段及宮頸血管擴(kuò)張：經(jīng)頻譜多普勒呈現(xiàn)為母體動(dòng)/靜脈血流等。本研究1例血管前置合并帆狀胎盤(pán)漏診，原因系該例孕婦首診為晚孕期(39周)，腹壁較厚，羊水量少，胎兒位置固定，且胎先露遮擋及顱骨回聲等諸多因素干擾，超聲圖像難以清晰顯示，致血管走行與宮頸內(nèi)口關(guān)系辨別困難，從而漏診。故建議于孕中期初篩聯(lián)合孕晚期復(fù)診，以降低誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)[8]。

關(guān)于孕中期何時(shí)進(jìn)行血管前置超聲診斷最佳，經(jīng)分析，我們認(rèn)為孕22～26周為產(chǎn)前診斷血管前置的最佳時(shí)機(jī)，原因如下：(1)基于我國(guó)國(guó)情，大部分地區(qū)于孕22～26周實(shí)行胎兒系統(tǒng)畸形篩查，孕婦接受度較高，允許醫(yī)師較長(zhǎng)時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地檢查；(2)孕22～26周胎兒大小適中，羊水量較多，有利于利用超聲對(duì)臍帶插入口位置及與周邊的關(guān)系進(jìn)行探查；(3)孕22周前因胎盤(pán)較不成熟，胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系確定較不穩(wěn)定，有較高的假陽(yáng)性及漏診風(fēng)險(xiǎn)，本研究即有1例孕17周診斷為完全性前置胎盤(pán)，孕23周演變?yōu)榉珷钐ケP(pán)及血管前置；(4)晚孕期羊水相對(duì)減少，胎盤(pán)臍帶插入口及臍帶與周邊關(guān)系探查不易，宮頸內(nèi)口不易觀察(特別是胎頭較低不易移動(dòng)時(shí))，臍帶先露也易被誤診為血管前置。故應(yīng)大力提倡于孕22～26周規(guī)范產(chǎn)前超聲操作，提高血管前置診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率，有效改善妊娠結(jié)局，確保母嬰安全。

此外，在明確血管前置診斷后，還需明晰血管前置位置、形態(tài)及影像學(xué)特征，以全面了解血管前置合并類(lèi)型，從而有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，血管前置合并類(lèi)型以合并帆狀胎盤(pán)多見(jiàn)，為7例，孕中期3例，綜上所述，于產(chǎn)前進(jìn)行超聲診斷可有效檢出孕婦血管前置情況，為胎兒的成功救治創(chuàng)造條件，且超聲診斷的最佳時(shí)機(jī)為中孕期，我們倡導(dǎo)于孕22～26周規(guī)范產(chǎn)前超聲操作，以提高診斷準(zhǔn)確率，有效改善妊娠結(jié)局。