唐青青,陳 歡,朱世鵬
(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210046)
肥胖因其高發(fā)病率已成為全球性的公共健康問題。超重與肥胖是糖尿病、心血管疾病以及惡性腫瘤等疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)性因素[1],據(jù)統(tǒng)計(jì)70%心血管疾病患者的死亡與肥胖相關(guān)[2]。 近幾年來,國內(nèi)外學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到肥胖與心理因素的相關(guān)性。流行病學(xué)調(diào)查[3],26%的青年女性肥胖患者存在焦慮、抑郁等精神障礙,而焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可潛在性地增加人體的攝食量,從而發(fā)展或加重肥胖。
針灸療法(包括電針、耳針、埋線和艾灸等)治療單純性肥胖的療效已逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可[4]。然而,針灸療法對(duì)肥胖合并焦慮、抑郁的臨床療效較少受到關(guān)注。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),此類肥胖合并焦慮、抑郁等精神障礙的患者,屬于中醫(yī)辨證中肝郁氣滯、痰濁阻滯的范疇。本研究采用改良穴位埋線(即PGLA線平刺透穴束帶法)配合耳穴刺激的干預(yù)方案,以羊腸線傳統(tǒng)穴位埋線治療為對(duì)照,觀察肝郁氣滯型單純性肥胖患者肥胖指標(biāo)以及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的改變,結(jié)果報(bào)道如下。
選擇2017年6月—2019年12月江蘇省人民醫(yī)院(含江蘇省婦幼保健院)針灸科、營養(yǎng)科減肥門診就診的符合肝郁氣滯型單純性肥胖患者共60例。為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放隨機(jī)數(shù)字表信封,按1∶1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組各30例。觀察期間脫落3例患者,最終對(duì)照組28例、治療組29例完成觀察。如表1所示,兩組患者性別、年齡、肥胖程度和病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016年版)》[5]。①病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查除外繼發(fā)性肥胖;②體重指數(shù)BMI[體重(kg)/身高(m) ]≥24 kg/m為超重,≥28 kg/m為肥胖。實(shí)測(cè)體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%~30%為輕度肥胖,30%~50%為中度肥胖,>50%為重度肥胖。成人標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9;肥胖度=[(實(shí)測(cè)體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量] ×100%。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。肝郁氣滯型肥胖癥表現(xiàn)為: 肥胖、胸脅苦滿、失眠多夢(mèng)、胃脘痞滿、女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)和舌質(zhì)暗紅,苔白或薄膩,脈細(xì)弦。以上證候滿足2~3項(xiàng)以上,舌脈象符合者即可診斷。
①符合肝郁氣滯型單純性肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡18~55歲,無器質(zhì)性病變的患者;③能接受治療及各項(xiàng)檢測(cè)者,自愿參加本研究且簽署知情同意書者。
①入組前1個(gè)月及治療期間接受其他減肥藥物治療;②哺乳期、孕婦或有懷孕愿望者;③繼發(fā)性肥胖患者;④合并有嚴(yán)重心血管病、腦血管病、感染性疾病、糖尿病、痛風(fēng)、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;⑤動(dòng)物蛋白過敏史者;⑥近1個(gè)月內(nèi),曾口服抗焦慮、抑郁等精神類藥物者。
①未按研究方案規(guī)定治療或未完成整個(gè)療程而影響療效判斷的病例;②治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件應(yīng)終止治療并記錄原因;③患者在試驗(yàn)任何階段自愿退出。
2.1.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療。兩組患者結(jié)合人體成分分析檢查結(jié)果,在營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下,對(duì)不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正,但不主張過分控制飲食,要求營養(yǎng)均衡、適度運(yùn)動(dòng)。
2.1.2 取穴 對(duì)照組:取肝俞、天樞、中脘、大橫、氣海、滑肉門、曲泉及豐隆。治療組:以中脘穴為起點(diǎn),沿著腹部脾經(jīng)、胃經(jīng)和任脈循行部位繞腹部1周,同時(shí)配合肝俞、曲泉及豐隆。
2.1.3 操作方法
2.1.3.1 對(duì)照組 選用傳統(tǒng)0號(hào)鉻制羊腸線和一次性微創(chuàng)穴位埋線專用針(國藥器械準(zhǔn)字2002第3151011號(hào),鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司)。將羊腸線剪成1.5 cm的線段,用鑷子將羊腸線穿入針管的前端,后接針芯,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,左手拇、食指固定進(jìn)針部位皮膚,右手執(zhí)埋線針,快速刺入穴位皮下,緩慢深入至脂肪層的深度,得氣后,邊推針芯,邊退針管,將羊腸線埋植入穴位內(nèi),出針后壓迫針孔以防出血。
2.1.3.2 治療組 采用北京任曉艷穴位埋線醫(yī)學(xué)研究中心監(jiān)制的一次性針線一體式埋線針(專利號(hào):201320725414.1,型號(hào):27G,線長(zhǎng)25 mm,針長(zhǎng)38 mm)。針線一體埋線針由埋線空針管與PGLA線體組成,線體部分穿在針管內(nèi),針管前端留有約15 mm線體反折后由小海綿圈套在針體前端的外壁,針線合為一體。操作時(shí)將針管套取下直接將針身刺入穴位,稍做旋轉(zhuǎn)后退針,線體便成功埋植在穴區(qū)的皮下組織。以中脘穴為起點(diǎn),沿著腹部脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)循行部位繞腹部1周,根據(jù)患者肥胖程度依次平刺埋入脂肪層10~20根線,稱為平刺透穴束帶法埋線,其他體穴的埋線操作方法與對(duì)照組相同。
2.1.4 耳穴壓豆方法 兩組患者均接受耳穴壓豆治療,耳穴:胃、內(nèi)分泌、三焦、脾、肝和神門。耳廓皮膚消毒后,用鑷子夾持王不留行耳穴貼,將其貼于相應(yīng)的耳穴上,每日三餐前及睡前各按壓1次,每次5~10 min,以耳廓微微發(fā)熱為度,左右耳交替。
2.1.5 療程 對(duì)照組14 d左右埋線1次,治療組28 d左右埋線1次,兩組均進(jìn)行耳穴貼壓治療,1個(gè)月為1個(gè)療程,共觀察3個(gè)療程。
2.2.1 觀察指標(biāo)
2.2.1.1 體質(zhì)量、體重指數(shù)和腰圍的變化 記錄治療前后,兩組患者體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)、腰圍的變化[7]。
2.2.1.2 體脂肪、體脂肪百分比、內(nèi)臟脂肪面積和基礎(chǔ)代謝率 采用Inbody S10人體成分分析儀(拜斯倍斯醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司,韓國)通過多頻生物電阻抗儀,分析獲得兩組患者治療前后,體脂肪質(zhì)量、體脂肪百分比、內(nèi)臟脂肪面積(Visceral fat area,VFA)和基礎(chǔ)代謝率(basal metabolism rate,BMR)等參數(shù)[8]。
2.2.1.3 焦慮、抑郁精神障礙 采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)估兩組患者治療前后的焦慮、抑郁精神障礙改變[9]。SAS與SDS是廣泛應(yīng)用于判斷焦慮、抑郁的量表,SAS>50診斷為焦慮,SDS>53分診斷為抑郁,分?jǐn)?shù)越高提示精神障礙癥狀越重。
2.2.1.4 食欲下降時(shí)間及埋線次數(shù) 記錄患者首次出現(xiàn)食欲下降的時(shí)間以及觀察期間埋線的總次數(shù)。
2.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀消失或基本消失,體質(zhì)量下降>80%,體質(zhì)量指數(shù)接近26~27;顯效:臨床癥狀大部分消失或基本消失,體質(zhì)量下降30%~70%,體重指數(shù)下降≥4;有效:臨床癥狀明顯減輕,體質(zhì)量下降25%~30%,2≤體重指數(shù)下降<4;無效:臨床癥狀無明顯改善,體質(zhì)量下降未達(dá)到25%,體重指數(shù)下降未達(dá)到2[10]。
2.2.3 不良反應(yīng) 觀察疼痛、皮下出血、硬結(jié)和低熱等穴位埋線的常見不良反應(yīng)。
治療前兩組患者體質(zhì)量、BMI和腰圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。兩組患者治療后的體質(zhì)量、BMI和腰圍均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組患者的體質(zhì)量、BMI治療前后的差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療組患者治療前后腰圍的差值顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
表2 兩組治療前后體質(zhì)量、BMI和腰圍的比較
治療前兩組患者體脂肪、F%、VFA及BMR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。兩組患者治療后的體脂肪、F%、VFA及BMR均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組患者的體脂肪、F%、VFA及BMR治療前后的差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。
表3 兩組治療前后體脂肪、F%、VFA及BMR比較
對(duì)照組總有效率82.14%,治療組總有效率86.12%;兩組患者臨床療效比較,χ2=1.808,P=0.613>0.05,結(jié)果顯示兩種治療方案在療效結(jié)果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。
表4 兩組患者臨床療效比較 (例)
治療前兩組患者SAS、SDS評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者治療后的SAS、SDS均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者SAS、SDS治療前后的差值,比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較
治療組首次出現(xiàn)食欲下降的時(shí)間較對(duì)照組顯著較短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療組埋線治療次數(shù)顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。
表6 兩組患者首次出現(xiàn)食欲下降時(shí)間、埋線次數(shù)比較
兩組患者出現(xiàn)低熱、皮下血腫的例數(shù),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組使用羊腸線埋線出現(xiàn)皮下硬結(jié)以及疼痛反應(yīng)的例數(shù),均顯著高于治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表7。
表7 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)比較 (例)
《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“肥貴人,則膏梁之疾也”,指出了肥胖的關(guān)鍵病機(jī)為膏粱厚味而致水濕痰濁壅滯而成。近年來,肥胖的發(fā)病與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒密切相關(guān),尤其在中青年女性肥胖患者中發(fā)生率較高[3]。肥胖與負(fù)性情緒關(guān)系的生物機(jī)制是非常復(fù)雜的?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的失調(diào)、長(zhǎng)期代謝性炎癥狀態(tài)以及瘦素(Leptin)受體的減少都是肥胖與負(fù)性情緒共病的潛在因素[11]。中醫(yī)七情致病理論認(rèn)為,肝主疏泄,時(shí)常憂怒可致肝氣疏泄失常,氣機(jī)逆亂,伐傷脾胃,水谷精微失于輸布,終而化為痰濁膏脂,發(fā)為肥胖。
大量臨床研究表明穴位埋線的減肥療效顯著優(yōu)于電針、針刺療法[12-13],且可節(jié)省患者就診時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療成本。而刺激耳穴,除了能通過調(diào)節(jié)腦-腸肽而控制患者的食欲[14],還能通過促進(jìn)中樞杏仁核-背外側(cè)前額葉皮層的連接,抑制中樞與外周炎癥而對(duì)抗焦慮與抑郁情緒[15]。因此,本研究中兩組患者選擇肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)和任脈的穴位進(jìn)行埋線治療,同時(shí)配合耳穴刺激,以期達(dá)到疏肝解郁、健脾益腎和祛濕降脂之功效。結(jié)果顯示,兩組患者在經(jīng)過3個(gè)療程穴位埋線配合耳穴刺激,均可以顯著降低體質(zhì)量、BMI、腰圍、體脂肪重量、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積以及基礎(chǔ)代謝率等肥胖相關(guān)指標(biāo)。同時(shí),患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒亦得到顯著的改善。
隨著臨床應(yīng)用的不斷深入,埋線的針具與材料均得到不斷的革新[16]。PGLA線體提取于玉米和甜菜,不含動(dòng)物蛋白,相對(duì)于傳統(tǒng)的羊腸線,其具有生物相容性和可吸收性[17]。本研究發(fā)現(xiàn),治療組采用PGLA針線一體埋線針,配合“平刺透穴束帶法”的改良埋線方法,與對(duì)照組采用的傳統(tǒng)蛋白線埋線方法比較,存在多方面的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。
首先,由于PGLA線體工藝的優(yōu)勢(shì),埋植線體長(zhǎng)度增加,便于操作者進(jìn)行平刺透穴束帶埋植。在腹部多條經(jīng)脈上采用平刺透穴束帶埋線法可顯著增加經(jīng)絡(luò)的刺激量,延長(zhǎng)穴位的刺激時(shí)間。因此,本研究觀察到治療組首次食欲降低的時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短。同時(shí),治療組患者的就診次數(shù)得到顯著的降低,有利于提高患者的依從性,節(jié)省醫(yī)療資源。
其次,從臨床療效上比較,治療組患者治療前后腰圍的差值顯著低于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn),埋線除了可通過刺激穴位對(duì)機(jī)體代謝功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)以外,埋線局部線體對(duì)脂肪組織的直接刺激,亦可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的直接分解[18]。因此,筆者推測(cè)可能平刺透穴束帶法的排線方法,不僅增加了穴位的刺激量,還增加了線體與脂肪組織的接觸面積,從而使腰腹部脂肪得到更為顯著的分解。但其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步明確研究。
此外,課題組還觀察了埋線療法常見的幾種不良反應(yīng),如疼痛、皮下血腫、硬結(jié)以及低熱等。結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用PGLA線埋線可顯著地降低疼痛以及皮下硬結(jié)的發(fā)生。在操作上PGLA針線一體埋線針摒棄了傳統(tǒng)埋線過程的剪線、穿針步驟,不僅節(jié)約操作時(shí)間,還可顯著降低感染率[19]。
綜上,本研究中以PGLA針線一體式埋線針,采用平刺透穴束帶法的改良埋線方法,配合耳穴刺激能夠有效地降低肝郁氣滯型肥胖患者的肥胖程度,改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。與傳統(tǒng)埋線療法比較,改良穴位埋線方法可較明顯地降低患者的腰圍。同時(shí),還可顯著降低埋線過程硬結(jié)、疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者就診舒適度,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。改良穴位埋線還可顯著減少患者就診次數(shù),節(jié)省醫(yī)療資源,提高患者依從性,是臨床治療肥胖合并負(fù)性情緒的有效方法,其具有穩(wěn)定性、安全性,值得進(jìn)一步研究與臨床推廣。