唐青青,陳 歡,朱世鵬

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046)

肥胖因其高發(fā)病率已成為全球性的公共健康問題。超重與肥胖是糖尿病、心血管疾病以及惡性腫瘤等疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)性因素[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)70%心血管疾病患者的死亡與肥胖相關(guān)[2]。 近幾年來，國內(nèi)外學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到肥胖與心理因素的相關(guān)性。流行病學(xué)調(diào)查[3]，26%的青年女性肥胖患者存在焦慮、抑郁等精神障礙，而焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可潛在性地增加人體的攝食量，從而發(fā)展或加重肥胖。

針灸療法(包括電針、耳針、埋線和艾灸等)治療單純性肥胖的療效已逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可[4]。然而，針灸療法對(duì)肥胖合并焦慮、抑郁的臨床療效較少受到關(guān)注。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類肥胖合并焦慮、抑郁等精神障礙的患者，屬于中醫(yī)辨證中肝郁氣滯、痰濁阻滯的范疇。本研究采用改良穴位埋線(即PGLA線平刺透穴束帶法)配合耳穴刺激的干預(yù)方案，以羊腸線傳統(tǒng)穴位埋線治療為對(duì)照，觀察肝郁氣滯型單純性肥胖患者肥胖指標(biāo)以及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的改變，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年12月江蘇省人民醫(yī)院(含江蘇省婦幼保健院)針灸科、營養(yǎng)科減肥門診就診的符合肝郁氣滯型單純性肥胖患者共60例。為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放隨機(jī)數(shù)字表信封，按1∶1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。觀察期間脫落3例患者，最終對(duì)照組28例、治療組29例完成觀察。如表1所示，兩組患者性別、年齡、肥胖程度和病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016年版)》[5]。①病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查除外繼發(fā)性肥胖;②體重指數(shù)BMI[體重(kg)/身高(m) ]≥24 kg/m為超重，≥28 kg/m為肥胖。實(shí)測(cè)體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%～30%為輕度肥胖，30%～50%為中度肥胖，>50%為重度肥胖。成人標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9；肥胖度=[(實(shí)測(cè)體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量] ×100%。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。肝郁氣滯型肥胖癥表現(xiàn)為: 肥胖、胸脅苦滿、失眠多夢(mèng)、胃脘痞滿、女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)和舌質(zhì)暗紅，苔白或薄膩，脈細(xì)弦。以上證候滿足2～3項(xiàng)以上，舌脈象符合者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肝郁氣滯型單純性肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～55歲，無器質(zhì)性病變的患者；③能接受治療及各項(xiàng)檢測(cè)者，自愿參加本研究且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入組前1個(gè)月及治療期間接受其他減肥藥物治療；②哺乳期、孕婦或有懷孕愿望者；③繼發(fā)性肥胖患者；④合并有嚴(yán)重心血管病、腦血管病、感染性疾病、糖尿病、痛風(fēng)、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑤動(dòng)物蛋白過敏史者；⑥近1個(gè)月內(nèi)，曾口服抗焦慮、抑郁等精神類藥物者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按研究方案規(guī)定治療或未完成整個(gè)療程而影響療效判斷的病例；②治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件應(yīng)終止治療并記錄原因；③患者在試驗(yàn)任何階段自愿退出。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療。兩組患者結(jié)合人體成分分析檢查結(jié)果，在營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下，對(duì)不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正，但不主張過分控制飲食，要求營養(yǎng)均衡、適度運(yùn)動(dòng)。

2.1.2 取穴 對(duì)照組：取肝俞、天樞、中脘、大橫、氣海、滑肉門、曲泉及豐隆。治療組：以中脘穴為起點(diǎn)，沿著腹部脾經(jīng)、胃經(jīng)和任脈循行部位繞腹部1周，同時(shí)配合肝俞、曲泉及豐隆。

2.1.3 操作方法

2.1.3.1 對(duì)照組 選用傳統(tǒng)0號(hào)鉻制羊腸線和一次性微創(chuàng)穴位埋線專用針(國藥器械準(zhǔn)字2002第3151011號(hào)，鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司)。將羊腸線剪成1.5 cm的線段，用鑷子將羊腸線穿入針管的前端，后接針芯，穴位局部皮膚常規(guī)消毒后，左手拇、食指固定進(jìn)針部位皮膚，右手執(zhí)埋線針，快速刺入穴位皮下，緩慢深入至脂肪層的深度，得氣后，邊推針芯，邊退針管，將羊腸線埋植入穴位內(nèi)，出針后壓迫針孔以防出血。

2.1.3.2 治療組 采用北京任曉艷穴位埋線醫(yī)學(xué)研究中心監(jiān)制的一次性針線一體式埋線針(專利號(hào):201320725414.1，型號(hào):27G，線長(zhǎng)25 mm，針長(zhǎng)38 mm)。針線一體埋線針由埋線空針管與PGLA線體組成，線體部分穿在針管內(nèi)，針管前端留有約15 mm線體反折后由小海綿圈套在針體前端的外壁，針線合為一體。操作時(shí)將針管套取下直接將針身刺入穴位，稍做旋轉(zhuǎn)后退針，線體便成功埋植在穴區(qū)的皮下組織。以中脘穴為起點(diǎn)，沿著腹部脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)循行部位繞腹部1周，根據(jù)患者肥胖程度依次平刺埋入脂肪層10～20根線，稱為平刺透穴束帶法埋線，其他體穴的埋線操作方法與對(duì)照組相同。

2.1.4 耳穴壓豆方法 兩組患者均接受耳穴壓豆治療，耳穴：胃、內(nèi)分泌、三焦、脾、肝和神門。耳廓皮膚消毒后，用鑷子夾持王不留行耳穴貼，將其貼于相應(yīng)的耳穴上，每日三餐前及睡前各按壓1次，每次5～10 min，以耳廓微微發(fā)熱為度，左右耳交替。

2.1.5 療程 對(duì)照組14 d左右埋線1次，治療組28 d左右埋線1次，兩組均進(jìn)行耳穴貼壓治療，1個(gè)月為1個(gè)療程，共觀察3個(gè)療程。

2.2 療效觀察

2.2.1 觀察指標(biāo)

2.2.1.1 體質(zhì)量、體重指數(shù)和腰圍的變化 記錄治療前后，兩組患者體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)、腰圍的變化[7]。

2.2.1.2 體脂肪、體脂肪百分比、內(nèi)臟脂肪面積和基礎(chǔ)代謝率 采用Inbody S10人體成分分析儀(拜斯倍斯醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，韓國)通過多頻生物電阻抗儀，分析獲得兩組患者治療前后，體脂肪質(zhì)量、體脂肪百分比、內(nèi)臟脂肪面積(Visceral fat area，VFA)和基礎(chǔ)代謝率(basal metabolism rate，BMR)等參數(shù)[8]。

2.2.1.3 焦慮、抑郁精神障礙 采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)估兩組患者治療前后的焦慮、抑郁精神障礙改變[9]。SAS與SDS是廣泛應(yīng)用于判斷焦慮、抑郁的量表，SAS>50診斷為焦慮，SDS>53分診斷為抑郁，分?jǐn)?shù)越高提示精神障礙癥狀越重。

2.2.1.4 食欲下降時(shí)間及埋線次數(shù) 記錄患者首次出現(xiàn)食欲下降的時(shí)間以及觀察期間埋線的總次數(shù)。

2.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，體質(zhì)量下降>80%，體質(zhì)量指數(shù)接近26～27；顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，體質(zhì)量下降30%～70%，體重指數(shù)下降≥4；有效：臨床癥狀明顯減輕，體質(zhì)量下降25%～30%，2≤體重指數(shù)下降<4；無效：臨床癥狀無明顯改善，體質(zhì)量下降未達(dá)到25%，體重指數(shù)下降未達(dá)到2[10]。

2.2.3 不良反應(yīng) 觀察疼痛、皮下出血、硬結(jié)和低熱等穴位埋線的常見不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后體質(zhì)量、BMI、腰圍比較

治療前兩組患者體質(zhì)量、BMI和腰圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后的體質(zhì)量、BMI和腰圍均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組患者的體質(zhì)量、BMI治療前后的差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療組患者治療前后腰圍的差值顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后體質(zhì)量、BMI和腰圍的比較

3.2 兩組患者治療前后體脂肪、體脂百分率(F%)、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)及基礎(chǔ)代謝率(BMR)比較

治療前兩組患者體脂肪、F%、VFA及BMR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后的體脂肪、F%、VFA及BMR均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組患者的體脂肪、F%、VFA及BMR治療前后的差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后體脂肪、F%、VFA及BMR比較

3.3 兩組患者療效比較

對(duì)照組總有效率82.14%,治療組總有效率86.12%；兩組患者臨床療效比較，χ2=1.808，P=0.613>0.05，結(jié)果顯示兩種治療方案在療效結(jié)果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例)

3.4 兩組患者治療前后焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS)自評(píng)分比較

治療前兩組患者SAS、SDS評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后的SAS、SDS均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者SAS、SDS治療前后的差值,比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較

3.5 兩組患者首次出現(xiàn)食欲下降的時(shí)間及埋線次數(shù)比較

治療組首次出現(xiàn)食欲下降的時(shí)間較對(duì)照組顯著較短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組埋線治療次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者首次出現(xiàn)食欲下降時(shí)間、埋線次數(shù)比較

3.6 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者出現(xiàn)低熱、皮下血腫的例數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組使用羊腸線埋線出現(xiàn)皮下硬結(jié)以及疼痛反應(yīng)的例數(shù)，均顯著高于治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表7。

表7 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)比較 (例)

4 討論

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“肥貴人,則膏梁之疾也”，指出了肥胖的關(guān)鍵病機(jī)為膏粱厚味而致水濕痰濁壅滯而成。近年來，肥胖的發(fā)病與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒密切相關(guān)，尤其在中青年女性肥胖患者中發(fā)生率較高[3]。肥胖與負(fù)性情緒關(guān)系的生物機(jī)制是非常復(fù)雜的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的失調(diào)、長(zhǎng)期代謝性炎癥狀態(tài)以及瘦素(Leptin)受體的減少都是肥胖與負(fù)性情緒共病的潛在因素[11]。中醫(yī)七情致病理論認(rèn)為，肝主疏泄，時(shí)常憂怒可致肝氣疏泄失常，氣機(jī)逆亂，伐傷脾胃，水谷精微失于輸布，終而化為痰濁膏脂，發(fā)為肥胖。

大量臨床研究表明穴位埋線的減肥療效顯著優(yōu)于電針、針刺療法[12-13]，且可節(jié)省患者就診時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療成本。而刺激耳穴，除了能通過調(diào)節(jié)腦-腸肽而控制患者的食欲[14]，還能通過促進(jìn)中樞杏仁核-背外側(cè)前額葉皮層的連接，抑制中樞與外周炎癥而對(duì)抗焦慮與抑郁情緒[15]。因此，本研究中兩組患者選擇肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)和任脈的穴位進(jìn)行埋線治療，同時(shí)配合耳穴刺激，以期達(dá)到疏肝解郁、健脾益腎和祛濕降脂之功效。結(jié)果顯示，兩組患者在經(jīng)過3個(gè)療程穴位埋線配合耳穴刺激，均可以顯著降低體質(zhì)量、BMI、腰圍、體脂肪重量、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積以及基礎(chǔ)代謝率等肥胖相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)，患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒亦得到顯著的改善。

隨著臨床應(yīng)用的不斷深入，埋線的針具與材料均得到不斷的革新[16]。PGLA線體提取于玉米和甜菜，不含動(dòng)物蛋白，相對(duì)于傳統(tǒng)的羊腸線，其具有生物相容性和可吸收性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組采用PGLA針線一體埋線針，配合“平刺透穴束帶法”的改良埋線方法，與對(duì)照組采用的傳統(tǒng)蛋白線埋線方法比較，存在多方面的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

首先，由于PGLA線體工藝的優(yōu)勢(shì)，埋植線體長(zhǎng)度增加，便于操作者進(jìn)行平刺透穴束帶埋植。在腹部多條經(jīng)脈上采用平刺透穴束帶埋線法可顯著增加經(jīng)絡(luò)的刺激量，延長(zhǎng)穴位的刺激時(shí)間。因此，本研究觀察到治療組首次食欲降低的時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短。同時(shí)，治療組患者的就診次數(shù)得到顯著的降低，有利于提高患者的依從性，節(jié)省醫(yī)療資源。

其次，從臨床療效上比較，治療組患者治療前后腰圍的差值顯著低于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，埋線除了可通過刺激穴位對(duì)機(jī)體代謝功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)以外，埋線局部線體對(duì)脂肪組織的直接刺激，亦可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的直接分解[18]。因此，筆者推測(cè)可能平刺透穴束帶法的排線方法，不僅增加了穴位的刺激量，還增加了線體與脂肪組織的接觸面積，從而使腰腹部脂肪得到更為顯著的分解。但其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步明確研究。

此外，課題組還觀察了埋線療法常見的幾種不良反應(yīng)，如疼痛、皮下血腫、硬結(jié)以及低熱等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用PGLA線埋線可顯著地降低疼痛以及皮下硬結(jié)的發(fā)生。在操作上PGLA針線一體埋線針摒棄了傳統(tǒng)埋線過程的剪線、穿針步驟，不僅節(jié)約操作時(shí)間，還可顯著降低感染率[19]。

綜上，本研究中以PGLA針線一體式埋線針，采用平刺透穴束帶法的改良埋線方法，配合耳穴刺激能夠有效地降低肝郁氣滯型肥胖患者的肥胖程度，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。與傳統(tǒng)埋線療法比較，改良穴位埋線方法可較明顯地降低患者的腰圍。同時(shí)，還可顯著降低埋線過程硬結(jié)、疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者就診舒適度，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。改良穴位埋線還可顯著減少患者就診次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療資源，提高患者依從性，是臨床治療肥胖合并負(fù)性情緒的有效方法，其具有穩(wěn)定性、安全性,值得進(jìn)一步研究與臨床推廣。