李 旭，陳 虎，施六霞

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院 口腔科，安徽 蕪湖 241000;2.皖南醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

傳統(tǒng)錘鑿拔牙術(shù)由于患者感受差、手術(shù)難度大，臨床應(yīng)用越來越少。采用微創(chuàng)仰角手機、長球鉆、長裂鉆去骨分冠的微創(chuàng)拔牙技術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)錘鑿拔牙術(shù)[1]。近中冠部的鄰牙阻力和骨阻力解除后，多數(shù)近中阻生齒能很快拔除。利用口腔全景片等影像分析阻生牙牙冠根各方面阻力情況，采用微創(chuàng)拔牙手術(shù)器械，可以縮短拔牙操作時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者恐懼心理。T型法和三段法是去除下頜近中阻生第三磨牙近中阻力的常規(guī)方法[2-3]。第三磨牙牙冠的解剖特點及近中阻生磨牙牙冠所處位置，決定了更好更快地解除冠部阻力對阻生牙拔除有較大影響。筆者采用改良T型截冠法治療下頜第三磨牙近中阻生牙取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2019年2月于蕪湖市第一人民醫(yī)院口腔科門診就診的下頜第三磨牙近中阻生牙患者80例，按照隨機數(shù)字表分為觀察組(n=40例)和對照組(n=40例)。觀察組男18例，女22例，年齡20～50歲，平均年齡(32.73±7.97)歲；對照組男22例，女18例，年齡20～49歲，平均年齡(34.03±8.46)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診為下頜第三磨牙近中阻生牙；②口腔全景片示牙冠部分萌出或僅在盲袋探及；③雙側(cè)近中阻生牙患者僅選一側(cè)牙入組，且兩牙手術(shù)間隔至少6周；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有顳下頜關(guān)節(jié)損傷、阻生齒冠周急性炎癥等疾病者；②重要臟器功能障礙或術(shù)前服用止痛類藥物治療者；③未按時復(fù)診檢查者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械及術(shù)前準(zhǔn)備 牙科 135°反角高速手機(NSK MACH-45，日本)；長裂鉆、長球鉆(海象，國產(chǎn))，寬牙挺、根尖挺、反角根尖挺等。拔牙術(shù)前常規(guī)拍攝口腔全景片，測量阻生牙牙冠根和第二磨牙等數(shù)據(jù)，觀察分析阻力分布，判斷對角度及深度情況(見圖1)。

A.觀察分析阻力分布，判斷對角度及深度情況;B.測量阻生牙距離第二磨牙遠中的磨鉆距離、角度及深度。

1.2.2 手術(shù)方法 用2%利多卡因進行下牙槽神經(jīng)+頰神經(jīng)+舌神經(jīng)阻滯麻醉，必蘭局部浸潤麻醉。麻醉顯效后，常規(guī)翻瓣，球鉆去骨。對照組：去除近中阻力,按全景片所測量距離第二磨牙遠中的磨鉆距離、角度及深度，先用反角高速渦輪機進行磨切點定位，在前距下頜第二磨牙遠中鄰面2 mm的阻生牙冠部定點，沿頰舌向緩慢切割阻生牙牙體，直至阻生牙近中與遠中基本分離，在操作中以渦輪機測量深度為限，同時注意冷卻水降溫，以防止對神經(jīng)管和骨組織造成損傷；用寬牙挺插入磨出的冠部間隙，杠桿力折斷冠部；近中部分分瓣，仰角渦輪手機將從頰舌面中點向下頜第二磨牙遠中平面切割，保留極薄層牙體，約0.2 mm，牙挺挺斷，使近中部分分成頰側(cè)和舌側(cè)兩瓣；挺出近中頰舌側(cè)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)是多根牙，則可用渦輪機在牙頸部根分叉處分根后，再分別挺出牙根，搔刮拔牙窩，復(fù)位牙槽骨，縫合傷口，無菌棉球壓迫止血，術(shù)后口服抗生素3 d，7 d后門診復(fù)診拆線。觀察組：基本同前方法分離近遠中，方法改為設(shè)計近遠中切割方向為向底部冠根釉牙骨質(zhì)界，形成近中為上小底大的近梯形結(jié)構(gòu)。在近中牙冠頰側(cè)四分之一處斜向約30°，從遠端向近端磨至距下頜第二磨牙遠中平面約0.3 mm處，其切割最大距離不超過設(shè)計長度以防止對第二磨牙牙根造成損傷。同法在近中舌側(cè)三分之一磨切，牙挺進入兩個間隙，挺斷，使近中部分分成頰側(cè)、中間和舌側(cè)三瓣，根尖挺挺松已分離冠部各瓣，血管鉗取出。近中阻力去除后，常規(guī)拔除殘余牙體。兩組患者拔牙術(shù)后予阿莫西林、甲硝唑消炎治療3 d，拔牙術(shù)后24 h復(fù)診，觀察疼痛、腫脹及張口功能的情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間。從切開翻瓣開始計時，術(shù)牙牙根完全取出計時結(jié)束。②患者疼痛反應(yīng)。拔牙術(shù)后24 h采用數(shù)字疼痛分級法(numerical rating scale,NRS)評定術(shù)后疼痛。0～3分為無疼痛或輕微疼痛，常規(guī)不需服用止痛藥；4～6分為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，需服用止痛藥；7～10分為重度疼痛，患者疼痛劇烈，對日常生活造成明顯影響。③術(shù)后腫脹。拔牙術(shù)后24 h對患者面部腫脹進行評定，輕度：患者術(shù)后無腫脹或輕微腫脹，面部雙側(cè)對比無差異；中度：面部外觀可見術(shù)側(cè)輕度腫脹，有左右側(cè)差異；重度：術(shù)側(cè)可見明顯腫脹。④張口功能。拔牙術(shù)后24 h對患者張口功能進行評定，張口度在2.0 cm以上的為輕度受限或正常；張口度在1.0～2.0 cm為中度受限；張口度在1.0 cm以下的為重度受限。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔牙所需時間比較 觀察組患者拔除下頜第三磨牙近中阻生牙所需平均時間[(41.25±6.13)min]低于對照組[(45.47±6.49)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.990，P=0.004)。

2.2 兩組患者拔牙后疼痛情況比較 觀察組拔牙術(shù)后24 h NRS疼痛評分低于對照組(P<0.05)，且觀察組患者拔牙術(shù)后24 h疼痛程度低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者拔牙24 h后疼痛情況比較

2.3 兩組患者拔牙術(shù)后面部腫脹及張口功能比較 觀察組患者拔牙術(shù)后24 h面部腫脹程度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者拔牙24 h后面部腫脹及張口功能比較[n=40，n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔牙時間、術(shù)后24 h疼痛、面部腫脹及張口功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明在下頜近中阻生第三磨牙拔除術(shù)中，采用改良T型法拔牙具有速度快、反應(yīng)輕的優(yōu)勢。利用術(shù)前全景片和口內(nèi)檢查明確阻生牙冠根分界，設(shè)計去冠部位，指導(dǎo)手術(shù)進行，改良去冠法可有效減少去骨量，一般不損傷骨膜，具有減少手術(shù)創(chuàng)傷的作用。改良去冠法通過盡可能多地去除阻生牙冠部牙體組織，為后續(xù)部分牙體脫離創(chuàng)造更大的操作空間，由于年輕患者牙囊組織較多，牙槽骨與牙體之間間隙較大，去冠后手術(shù)可迅速結(jié)束。

因一般阻生牙拔除術(shù)均在局麻下完成，傳統(tǒng)錘鑿拔牙產(chǎn)生沖擊震動，容易損傷下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)及牙周組織，患者手術(shù)感受較差。應(yīng)用反角高速手機聯(lián)合長裂鉆長球鉆拔牙法,患者在拔牙過程中的恐懼感明顯減少,術(shù)后疼痛感也有所減輕[4-5]，這樣術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)相對都較輕。在磨鉆切割牙冠時患者基本沒有特殊不適，對醫(yī)生的手術(shù)操作沒有抵抗動作。手術(shù)過程中使用負壓吸引器以保證術(shù)野清晰，保證手術(shù)順利的同時能很好地保護口腔軟組織[6]。根據(jù)阻生牙在頜骨內(nèi)位置、冠周圍骨量、冠離方向角度以及分冠后各瓣大小確定去骨的部位和去骨量[7]。

在第三磨牙近中阻生牙拔除術(shù)中，利用術(shù)前全景片和口內(nèi)檢查明確阻生牙冠根分界，進行阻力分析，設(shè)計去冠部位，決定手術(shù)方案，可以減少手術(shù)時間，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在近中冠去除后，骨阻力一般集中在冠根部的遠中，以冠部遠中頰側(cè)骨皮質(zhì)阻力最大，至根部舌側(cè)遠中骨阻力逐漸減小[8]。解除水平阻生及近中阻生牙的鄰牙阻力時，一般采用截冠法，以釉牙骨質(zhì)界為標(biāo)準(zhǔn)，頰舌向切割牙冠，注意保護舌側(cè)黏骨膜、舌神經(jīng)。避免由于切割過深損傷牙槽骨導(dǎo)致的術(shù)中出血，一般保留下方牙體約0.5 mm。雙根或多根牙可結(jié)合翻瓣后探查及術(shù)前影像資料,繼續(xù)使用高速渦輪手機在牙頸部根分叉處分根后，再分別用牙鋌挺出牙根[9]。

術(shù)后軟組織腫脹程度與術(shù)中去骨量大小、頰側(cè)骨膜剝離量有關(guān)，與術(shù)后創(chuàng)口縫合也有關(guān)系，去骨量及骨膜剝離量較大的病例，創(chuàng)口不可過于縫合嚴(yán)密，以免影響傷口引流，同時術(shù)后48 h間斷冷敷可減輕術(shù)后腫脹程度，本研究涉及的術(shù)后腫脹病例均在術(shù)后3 d左右緩解。在使用普通高速渦輪機進行去冠去骨等操作時如不慎，則會出現(xiàn)較重腫脹，術(shù)后恢復(fù)時間亦較長，這與高壓氣流通過切口進入皮下形成氣腫有關(guān)系[10]。

與T型法相比，改良T型法在拔除下頜第三磨牙近中阻生牙時，具有操作時間短，術(shù)后疼痛、腫脹輕，張口功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，值得重視及應(yīng)用。