顏其松，何?，?，郭巧

(1.重慶科技學(xué)院法政與經(jīng)貿(mào)學(xué)院，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 400010)

1 問(wèn)題的提出

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展促進(jìn)生活質(zhì)量、醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，也加快了我國(guó)的老齡化進(jìn)程，人口老齡化已成為我國(guó)需要面對(duì)和加以解決的問(wèn)題。由于生理機(jī)能衰退和社會(huì)職業(yè)的退出，老年人群易出現(xiàn)身體疾病增多、經(jīng)濟(jì)收入減少、情感慰藉缺失，以及抑郁癥等身心問(wèn)題，老年人的健康成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。關(guān)于健康的評(píng)價(jià)有主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)之分，其中健康自評(píng)是個(gè)體對(duì)自身身體、心理等各個(gè)方面的認(rèn)識(shí)[1-4]，是對(duì)自身健康問(wèn)題的整體性評(píng)估。

社會(huì)支持是影響健康自評(píng)的因素之一。從供給者角度講，社會(huì)支持可分為正式社會(huì)支持和非正式社會(huì)支持，前者包括政府、社會(huì)機(jī)構(gòu)、企業(yè)等提供的支持，如養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障等；后者包括家人、朋友、鄰居等提供的支持[5]。社會(huì)支持都有助于緩解壓力，促進(jìn)個(gè)人身心健康[6-7]。社會(huì)支持還可分為工具性和情感表意性。經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件等屬于工具性支持，提供基礎(chǔ)性保障[8]。情感表意性主要是從情感和精神上給予安慰和鼓勵(lì)。在當(dāng)前中國(guó)老年人的社會(huì)支持網(wǎng)中，家庭居于主要地位，夫妻間的支持居于核心地位[9]。除了夫妻間的支持外，子女及其他家人的支持也很重要，良好的家庭支持有利于老年人群形成良好的健康自評(píng)[10]。

中國(guó)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式和家本位文化深刻影響著老年人對(duì)自身養(yǎng)老模式的期待。因此，家庭經(jīng)濟(jì)保障和家人的情感支持是老年人積極性健康自評(píng)的基礎(chǔ)。此外，養(yǎng)老、醫(yī)療保障和社區(qū)服務(wù)也老年人健康形成影響。本文研究的問(wèn)題是不同類型的社會(huì)支持力量如何影響老年人的健康自評(píng)？

2 數(shù)據(jù)與變量

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與統(tǒng)計(jì)方法

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)2014年組織的 “中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素研究”(CLHLS2014)，本文采用的是存活老年人調(diào)查數(shù)據(jù)。問(wèn)卷的調(diào)查內(nèi)容包括老年人及家庭基本狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景及家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源、健康和生活質(zhì)量自評(píng)等。調(diào)查對(duì)象都是年齡在60歲以上的老年人，總樣本量約為7000。本文利用Stata15.0首先對(duì)變量進(jìn)行基本描述分析，描述分析結(jié)果見(jiàn)表2；其次利用定序Logistic回歸模型，分析社會(huì)保障、社區(qū)服務(wù)、家庭支持三個(gè)維度對(duì)老年人健康自評(píng)的影響。

2.2 健康自評(píng)測(cè)量

健康自評(píng)是本文的因變量。通過(guò)問(wèn)卷中“你如何評(píng)價(jià)你現(xiàn)在的健康狀況”這個(gè)問(wèn)題來(lái)測(cè)量被訪老年人的健康自評(píng)情況。問(wèn)題的選項(xiàng)分別用1表示“非常差”、用2表示“差”、用3表示“一般”、用“4”表示“好”、用“5”表示“非常好”。本文將此變量視為定序?qū)哟巫兞俊?/p>

2.3 社會(huì)支持測(cè)量

本文的自變量為“社會(huì)支持”。本文根據(jù)CLHLS 2014數(shù)據(jù)的實(shí)際情況，從社會(huì)保障層面、社區(qū)服務(wù)層面、家庭支持層面等三個(gè)維度分析對(duì)健康自評(píng)的影響。首先將退休金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)合為制度型社會(huì)保障，被訪者擁有其中一項(xiàng)及以上就編碼為1，不擁有其中任何一項(xiàng)就編碼為0；將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合為合作型社會(huì)保障；將商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合為商業(yè)型社會(huì)保障。合作性社會(huì)保障與商業(yè)型社會(huì)保障的編碼方式與制度型社會(huì)保障一致。其次，將“你的社區(qū)是否提供健康教育服務(wù)”等7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行因子分析，提取的兩個(gè)因子能累積解釋63.71%的總方差，KMO值為0.769，因子分析效果較好(詳見(jiàn)表1)，本文將這兩個(gè)因子分別命名為基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)和高級(jí)社區(qū)服務(wù)，兩個(gè)因子的得分為這兩個(gè)因子的值。

表1 社區(qū)服務(wù)的因子分析表

表2 相關(guān)變量的描述統(tǒng)計(jì)

家庭層面的社會(huì)支持分為經(jīng)濟(jì)支持和情感陪伴支持，經(jīng)濟(jì)支持包括家庭自身的年收入和兒子是否給予經(jīng)濟(jì)支持兩個(gè)變量。其中“兒子是否給予經(jīng)濟(jì)支持”是將被訪老年人兒子對(duì)老年人有經(jīng)濟(jì)支持就編碼為1，若兒子對(duì)老年人無(wú)經(jīng)濟(jì)支持編碼為0。情感陪伴包括老年人婚姻狀態(tài)、子女照護(hù)時(shí)間、與家人交流和生病時(shí)家人幫助四個(gè)變量。將老年人婚姻狀況中的離婚、鰥寡、從未結(jié)婚歸為一類，編碼為0；將結(jié)婚編碼為1。用“過(guò)去兩周子女照護(hù)老年人的小時(shí)數(shù)”作為子女照護(hù)時(shí)間。問(wèn)卷有問(wèn)“與人交流最多的對(duì)象是誰(shuí)”和“遇到困難時(shí)，誰(shuí)幫助你最多”兩個(gè)問(wèn)題，測(cè)量的是“老年人與家人交流”和“生病時(shí)家人幫助情況”這兩個(gè)變量。這兩個(gè)變量的編碼方式為：如果被訪者選擇了配偶、子女等家人，編碼為1；選擇除家人以外的其他對(duì)象，編碼為0。

2.4 控制變量測(cè)量

本文將性別、年齡、教育水平、居住地類型、老年人生活能否自理和是否住院或臥床不起等6個(gè)變量作為控制變量。其中，考慮到老年人們當(dāng)時(shí)受教育時(shí)各段的年限劃分標(biāo)準(zhǔn)，將受教育年限劃分為0-5年、6-11年、12年及以上三個(gè)段，分別對(duì)應(yīng)小學(xué)教育、中等教育和高等教育。居住類型則劃分為城市、集鎮(zhèn)、農(nóng)村三個(gè)類型。日常生活行為包括洗漱、穿衣、上廁所、戶內(nèi)走動(dòng)和吃飯五種，如果老年人能獨(dú)立完成上述五種行為，即為日常生活能自理，編碼為1；如果老年人有一種及以上行為需要他人幫助，為日常生活不能自理，編碼為0。問(wèn)卷有問(wèn)“過(guò)去兩年，你因?yàn)樯∽≡夯蛟诩遗P床不起的情況有幾次？”，根據(jù)被訪者回答情況，將填寫數(shù)字為0 的被訪老年人視為過(guò)去兩年沒(méi)有生病，編碼為0；將填寫數(shù)字為1及其以上的被訪老年人視為過(guò)去兩年有生病，編碼為1。

3 分析與結(jié)果

為探究三種社會(huì)支持對(duì)老年人健康自評(píng)的影響，本文將控制變量和三種社會(huì)支持對(duì)應(yīng)的自變量放入模型進(jìn)行定序邏輯斯回歸分析(Ologit)，共建立了5個(gè)模型。根據(jù)表3的數(shù)據(jù)顯示，模型1中只納入了控制變量。其中，性別對(duì)老年人群的健康自評(píng)有顯著影響。說(shuō)明在老年人群里，女性的健康自評(píng)更高。在教育水平變量中，與小學(xué)教育比較，中等教育、高等教育都呈正向顯著影響，高等教育的系數(shù)大于中等教育的系數(shù)，說(shuō)明接受教育水平越高的老年人其健康自評(píng)得分也越高。在居住類型變量中，以城市為參照組，集鎮(zhèn)、農(nóng)村與城市之間有顯著差異，說(shuō)明居住在城市的老年人比居住在集鎮(zhèn)和農(nóng)村的老年人擁有更高的健康自評(píng)。老年人日常生活能否自理和老年人過(guò)去兩年內(nèi)是否住院或臥床不起對(duì)老年人的健康自評(píng)均有顯著影響，這兩個(gè)變量是反映老年人身體健康的客觀指標(biāo)。其中老年人日常生活能否自理呈正向影響，有生病住院或臥床不起的來(lái)人呈負(fù)向影響，說(shuō)明身體在客觀上是否健康能顯著地影響老年人對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)，主觀健康自評(píng)與健康的客觀情況一致。

3.1 社會(huì)保障與健康自評(píng)的關(guān)系

根據(jù)模型2中的數(shù)據(jù)可以看出，除了模型1中納入的控制變量外，又增加了社會(huì)保障層面的變量。從表3的數(shù)據(jù)可以看出，三種社會(huì)保障類型中，只有合作型社會(huì)保障呈顯著正向影響，說(shuō)明參與了合作型社會(huì)保險(xiǎn)的老年人其對(duì)自身的健康評(píng)價(jià)更高。這說(shuō)明購(gòu)買新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不僅能為老年人提供醫(yī)療保障，也有助于老年人對(duì)自我身體的評(píng)估。購(gòu)買制度型社會(huì)保障與商業(yè)型社會(huì)保障對(duì)老年人的健康自評(píng)均無(wú)顯著影響。

3.2 社區(qū)服務(wù)與健康自評(píng)的關(guān)系

模型3加入了社區(qū)服務(wù)層面的變量，表中顯示基礎(chǔ)型社區(qū)服務(wù)和高級(jí)型社區(qū)服務(wù)均對(duì)老年人健康自評(píng)有顯著影響。相對(duì)于基礎(chǔ)型社區(qū)服務(wù)來(lái)說(shuō)，高級(jí)的社區(qū)服務(wù)對(duì)老年人健康自評(píng)的影響更為穩(wěn)定，說(shuō)明擁有高級(jí)服務(wù)越多的社區(qū)，該社區(qū)老年人的健康自評(píng)越高。在模型5中，基礎(chǔ)型社區(qū)服務(wù)不再顯著，可能的原因是家庭對(duì)老年人的照料與基礎(chǔ)性的社區(qū)服務(wù)之間有很強(qiáng)的重疊性。也就是說(shuō)，老年人在家庭內(nèi)享受到的照料與社區(qū)提供的基礎(chǔ)性服務(wù)之間有很強(qiáng)的替代性，因此基礎(chǔ)性社區(qū)服務(wù)對(duì)老年人健康自評(píng)產(chǎn)生的影響有限。

表3 對(duì)健康自評(píng)影響的Ologit回歸分析模型

3.3 家庭支持與健康自評(píng)的關(guān)系

模型4加入了家庭支持層面的變量，其中家庭經(jīng)濟(jì)因素的變量中，家庭年收入的系數(shù)接近于0，但仍呈顯著正向影響。而“兒子是否對(duì)老年人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)支持”對(duì)老年人健康自評(píng)的影響并不顯著?！梆B(yǎng)兒防老”是中國(guó)傳統(tǒng)家庭文化觀念，兒子在經(jīng)濟(jì)方面的支持能使父母感到驕傲[11]，進(jìn)而能積極影響其對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)，但這一判斷在本文未得到驗(yàn)證。這說(shuō)明，在物質(zhì)層面，老年人所處家庭的整體經(jīng)濟(jì)水平對(duì)老年人的健康自評(píng)影響更大。

在家庭情感陪伴的變量中，夫妻關(guān)系是家庭情感關(guān)系的核心，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)尤其如此。伴侶的缺失以及與子女不同住，使獨(dú)居老年人發(fā)生意外的可能性增加[12]，獨(dú)居生活還也會(huì)影響其參與社會(huì)活動(dòng)的能力[13]，配偶和子女陪伴能增強(qiáng)老年人的安全感。老年人的婚姻狀態(tài)直接決定了其是否有配偶陪伴，能直接影響其健康自評(píng)。同樣，子女及其家庭成員照護(hù)老年人的時(shí)間和與老年人聊天是情感陪伴的主要指標(biāo)，也能影響到老年人的健康自評(píng)。在模型4中，“子女照護(hù)時(shí)間”和“生病時(shí)家人幫助”兩個(gè)變量呈顯著影響。情感陪伴中的“婚姻狀態(tài)”和“與家人交流最多”兩個(gè)變量對(duì)老年人的健康自評(píng)均無(wú)顯著影響。其中子女照護(hù)時(shí)間與老年人健康自評(píng)呈顯著的負(fù)相關(guān)，其中的原因和形成機(jī)制是當(dāng)老年人身體健康越差時(shí)，老年人的健康自評(píng)就越差，子女陪伴和照護(hù)的時(shí)間就越多。

在老年人遇到困難或生病時(shí)，如果子女及其家人能及時(shí)解決老年人出現(xiàn)問(wèn)題，老年人則會(huì)有更好的精神狀態(tài)[14]，有助于他們對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)。“生病時(shí)家人幫助”與老年人健康自評(píng)呈顯著正向影響。這一方面說(shuō)明當(dāng)老年人生病時(shí)，家人會(huì)更好地照顧生病老年人，老年人的健康可能恢復(fù)得更快，其健康自評(píng)也會(huì)越好；另一方面老年人在生病時(shí)身心較為脆弱，家人的幫助和照料能讓老年人心理上轉(zhuǎn)向積極，從而影響老年人對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)。

最后，模型6加入所有控制變量、自變量和因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：除了“基礎(chǔ)型社區(qū)服務(wù)”和“子女照護(hù)時(shí)間”的顯著性有所變化外，其余自變量和控制變量的顯著性和系數(shù)均無(wú)明顯變化，說(shuō)明數(shù)據(jù)分析結(jié)果總體上較為穩(wěn)定。

4 結(jié)論與討論

影響老年人的健康自評(píng)的因素很多，本文從社會(huì)支持這一角度進(jìn)行分析，得出如下結(jié)論：一是老年人的健康自評(píng)均值為3.338，總體處于中等水平。二是在社會(huì)保障層面，合作型社會(huì)保障對(duì)老年人的健康自評(píng)有顯著影響。三是在社區(qū)服務(wù)層面，居住在擁有高級(jí)服務(wù)的社區(qū)的老年人的健康自評(píng)更高。四是在家庭支持層面，家庭整體經(jīng)濟(jì)水平、子女照護(hù)時(shí)間和老年人生病時(shí)家人的幫助能顯著影響老年人的健康自評(píng)。

我國(guó)老齡化趨勢(shì)發(fā)展很快，如何有效提高老齡化社會(huì)里老年人的生活質(zhì)量，如何真正做到“老有所養(yǎng)、老有所依、老有所為、老有所樂(lè)”，是我國(guó)全面走入老齡化社會(huì)前需要解決的問(wèn)題。研究表明，參與合作型社會(huì)保障能提高老年人的健康自評(píng)，這是制度發(fā)揮的作用。來(lái)自政府制度層面醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)支持有助于老年人形成積極的心理[15]。完善的社會(huì)保障體系有助于提高老年人的生活質(zhì)量、保證老年人擁有體面的晚年生活，這對(duì)老年人的身體健康和心理健康具有積極的影響，會(huì)影響到老年人對(duì)自身健康的判斷。商業(yè)型社會(huì)保障將是未來(lái)養(yǎng)老保障的一條重要途徑，但現(xiàn)在商業(yè)型社會(huì)保障對(duì)提升老年人的健康自評(píng)并無(wú)顯著影響。說(shuō)明還需加快推進(jìn)商業(yè)型社會(huì)保障在社會(huì)中的認(rèn)知度，完善商業(yè)型社會(huì)保障的能力，提高商業(yè)型社會(huì)保障的可靠度。

“單位制”逐漸走向衰退的過(guò)程中，社區(qū)承接了過(guò)去由單位承擔(dān)的社會(huì)福利和服務(wù)功能[16]。社區(qū)福利和服務(wù)起著社會(huì)支持的作用，如社區(qū)文化服務(wù)和社區(qū)公共醫(yī)療服務(wù)等。社區(qū)能利用制度性或市場(chǎng)性途徑做到資源增量和提升資源質(zhì)量，良好的社區(qū)福利和服務(wù)不僅能營(yíng)造和諧的社區(qū)氛圍，也能圍繞居民關(guān)心和迫切要解決的問(wèn)題開(kāi)展服務(wù)性活動(dòng)。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)家庭內(nèi)其他事項(xiàng)都有影響。前人和本文的研究都表明，家庭經(jīng)濟(jì)收入對(duì)任何年齡段的健康自評(píng)有顯著的正向影響[17]。中國(guó)是家本位的社會(huì)，潘光旦在闡釋中國(guó)家庭關(guān)系時(shí)提出折中制的概念，他認(rèn)為中國(guó)家庭的代際關(guān)系是互惠性質(zhì)的，即“子女之幼，由父母教養(yǎng)之，父母衰，由子女奉養(yǎng)之，以盡其天年”[18]。家庭養(yǎng)老依舊是我國(guó)養(yǎng)老很重要的方式，在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間里，家庭養(yǎng)老依舊會(huì)占有重要地位。而且數(shù)據(jù)也顯示，家庭經(jīng)濟(jì)條件和情感陪伴等都在不同程度上對(duì)老年人健康自評(píng)產(chǎn)生影響。尤其是在老年人生病時(shí)，家人的護(hù)理和照顧是很重要的影響因素。但不能忽略的是，當(dāng)今的中青年人既面臨日益激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)，又要在經(jīng)濟(jì)和情感兩方面對(duì)老年人給予回饋，這需要中青年人協(xié)調(diào)好工作與家庭兩方面事務(wù)和精力。此時(shí)更需要采取措施使得社區(qū)服務(wù)和家庭養(yǎng)老功能互補(bǔ)。

以社區(qū)服務(wù)來(lái)補(bǔ)充家庭養(yǎng)老的不足，尤其是注重對(duì)社區(qū)高級(jí)服務(wù)內(nèi)容的開(kāi)發(fā)。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)的高級(jí)服務(wù)能有效提升老年人的健康自評(píng)，這說(shuō)明需要借助加大社區(qū)建設(shè)中的財(cái)政投入，完善社區(qū)服務(wù)設(shè)施，充實(shí)服務(wù)內(nèi)容和提高服務(wù)質(zhì)量。注重基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)和高級(jí)社區(qū)服務(wù)相結(jié)合，滿足不同層次家庭需要，既要推廣城市社區(qū)的“日間照料”等基礎(chǔ)型服務(wù)，也要逐漸推出和推廣針對(duì)老年人的個(gè)人護(hù)理等高級(jí)服務(wù)。與此同時(shí)，也要注意針對(duì)農(nóng)村老年人的健康服務(wù)設(shè)計(jì)和推廣，根據(jù)城鄉(xiāng)發(fā)展實(shí)際，統(tǒng)籌推進(jìn)老年人健康服務(wù)。