孫繞, 王碩, 周志強(qiáng), 羅愛(ài)林, 李世勇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430030)

初級(jí)生命支持(basic life support, BLS)是醫(yī)護(hù)人員需要掌握的基本急救技能, 快速有效的BLS是搶救患者生命的關(guān)鍵。 鑒于急診重癥患者病情的急迫性, BLS的訓(xùn)練均在模擬人上進(jìn)行。 加強(qiáng)模擬培訓(xùn)可以提高醫(yī)護(hù)人員面對(duì)真實(shí)場(chǎng)景的應(yīng)對(duì)能力, 從而提高患者的急救成功率[1-3], 而如何提高醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)效果也顯得十分重要。

微格教學(xué)也稱(chēng)微型教學(xué), 它于1963年產(chǎn)生于美國(guó)斯坦福大學(xué), 是一種以現(xiàn)代教育理論為基礎(chǔ), 利用先進(jìn)的媒體信息技術(shù), 依據(jù)反饋原理和教學(xué)評(píng)價(jià)理論來(lái)進(jìn)行教學(xué)的系統(tǒng)方法[4]。 微格教學(xué)的重要特點(diǎn)是可以對(duì)學(xué)生的操作練習(xí)進(jìn)行攝錄并回放, 從而形成及時(shí)反饋, 讓學(xué)生能夠直接體會(huì)自身細(xì)節(jié)的不足并進(jìn)行糾錯(cuò)。 該方法最先主要用于教師教學(xué)技能的培訓(xùn)[5], 但鑒于其在技能培訓(xùn)中的顯著優(yōu)勢(shì), 微格教學(xué)也在師資培訓(xùn)領(lǐng)域外得到了越來(lái)越多的使用[4, 6]。 目前也有多項(xiàng)研究表明微格教學(xué)可以提高BLS培訓(xùn)的效果[7-10], 但也有研究顯示微格教學(xué)在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[11-12], 目前結(jié)論尚不一致。 因此, 本研究對(duì)微格教學(xué)在醫(yī)護(hù)人員BLS技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析, 以期得出穩(wěn)定結(jié)論并為教學(xué)培訓(xùn)提供參考。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT); (2)研究對(duì)象, 包括在讀的醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和在職醫(yī)生護(hù)士; (3)研究分組， 微格教學(xué)對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行BLS培訓(xùn); (4)結(jié)局指標(biāo)包含以下至少一項(xiàng), 操作考試成績(jī)、 理論考試成績(jī)和教學(xué)滿意度。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn); (2)未與傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行對(duì)比的文獻(xiàn); (3)無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn); (4)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed、 EMBASE、 Cochrane圖書(shū)館等。 中文檢索詞包括: 微格、 視頻反饋、 初級(jí)生命支持、 心肺復(fù)蘇、 電除顫、 急救等。 英文檢索詞包括: microteaching、 basic life support、 cardio-pulmonary resuscitation、 CPR、 defibrillation等。 檢索時(shí)間從建庫(kù)至2020年9月。 補(bǔ)充查找納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行篩選, 意見(jiàn)不一致時(shí)與第3名研究者討論解決。 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究, 由2名研究者根據(jù)提前制定的資料提取表提取以下信息: 作者、 發(fā)表時(shí)間、 樣本量、 培訓(xùn)對(duì)象、 培訓(xùn)項(xiàng)目、 培訓(xùn)周期、 結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[13], 2名研究者分別評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn), 其內(nèi)容包括: 隨機(jī)序列的產(chǎn)生、 分配隱藏、 對(duì)研究者和研究對(duì)象施盲、 對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、 數(shù)據(jù)的完整性、 選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源。 意見(jiàn)不一致時(shí)與第3名研究者討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析。 計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo), 計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)指標(biāo), 并計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。 異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)。 若P>0.10且I2<50%, 則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。 反之, 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并, 并采用亞組分析和敏感性分析來(lái)探索異質(zhì)性的可能來(lái)源。 Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。 如納入研究數(shù)>10項(xiàng), 則使用STATA 12.0進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)來(lái)檢測(cè)發(fā)表偏倚,P<0.05為存在明顯的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

共檢索到文獻(xiàn)124篇, 去重后剩余57篇, 閱讀題目和摘要排除37篇后, 閱讀剩余20篇文獻(xiàn)的全文進(jìn)行復(fù)篩, 排除非微格教學(xué)文獻(xiàn)2篇、 非RCT 3篇、 數(shù)據(jù)無(wú)法提取文獻(xiàn)2篇及1篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后, 最終納入12個(gè)RCT[7-11, 14-20], 包括805名醫(yī)護(hù)人員, 其中微格教學(xué)組404名, 傳統(tǒng)教學(xué)組401名。 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的12個(gè)RCT中, 4個(gè)[7, 10, 14-15]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組, 3個(gè)[8, 19-20]采用抽簽法, 1個(gè)[18]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī), 其余的4個(gè)[9, 11, 16-17]未報(bào)告具體的隨機(jī)方法; 所有研究均未報(bào)告分配隱藏, 均未對(duì)培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)教師施盲; 4個(gè)研究[11, 16-18]中培訓(xùn)考核由對(duì)分組不知情的教師進(jìn)行, 1個(gè)研究[10]由電腦評(píng)分, 其余研究[7-9, 14-15, 19-20]不清楚是否對(duì)評(píng)價(jià)者施盲; 結(jié)局完整性均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn), 均無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果, 均未發(fā)現(xiàn)其他偏倚來(lái)源。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 操作考試成績(jī) 12個(gè)RCT[7-11, 14-20]比較了2組的操作考試成績(jī)。 其中11個(gè)研究[7-10, 14-20]結(jié)果顯示微格教學(xué)組操作考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組, 1個(gè)研究[11]結(jié)果顯示2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究間存在的異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=94%), 使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并, Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 微格教學(xué)組考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=2.03, 95%CI(1.33, 2.73),P<0.01](圖1)。 本研究從培訓(xùn)對(duì)象、 培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)周期等方面進(jìn)行亞組分析來(lái)探索異質(zhì)性的可能來(lái)源, 結(jié)果顯示各亞組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2), 提示上述因素不能解釋異質(zhì)性來(lái)源。 同時(shí), 本研究進(jìn)行敏感性分析來(lái)探索異質(zhì)性的可能來(lái)源, 結(jié)果顯示逐個(gè)剔除各項(xiàng)研究后其余研究間仍存在較大異質(zhì)性。 Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果顯示納入研究存在發(fā)表偏倚(P=0.01)。

圖1 微格教學(xué)對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)培訓(xùn)者操作考試成績(jī)影響的Meta分析森林圖

表2 操作考試成績(jī)的亞組分析結(jié)果

2.3.2 理論考試成績(jī) 5個(gè)RCT[7-8, 10, 14, 19]比較了2組的理論考試成績(jī), 各研究結(jié)果均顯示微格教學(xué)組理論考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。 納入研究間存在的異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=87%), 使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并, Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 微格教學(xué)組考試成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[SMD=1.50, 95%CI(0.81, 2.18),P<0.0001](圖2)。 本研究從培訓(xùn)對(duì)象、 培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)周期等方面進(jìn)行亞組分析來(lái)探索異質(zhì)性的可能來(lái)源, 結(jié)果顯示不同培訓(xùn)內(nèi)容可以解釋部分異質(zhì)性來(lái)源, 但其他因素不能。 同時(shí), 本研究進(jìn)行敏感性分析來(lái)探索異質(zhì)性的可能來(lái)源, 結(jié)果顯示逐個(gè)剔除各項(xiàng)研究后其余研究間仍存在較大異質(zhì)性。

圖2 微格教學(xué)對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)培訓(xùn)者理論考試成績(jī)影響的Meta分析森林圖

2.3.3 教學(xué)滿意度 3個(gè)RCT[8-10]比較了2組培訓(xùn)對(duì)象對(duì)教學(xué)的滿意度。 研究間存在的異質(zhì)性不大 (P=0.17,I2=44%), 使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并, Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 微格教學(xué)組滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組[RR=1.37, 95%CI(1.11, 1.68),P=0.03](圖3)。

圖3 微格教學(xué)對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)培訓(xùn)者教學(xué)滿意度影響的Meta分析森林圖

3 討論

本研究對(duì)微格教學(xué)在醫(yī)護(hù)人員BLS技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了Meta分析。 結(jié)果顯示, 微格教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比, 可以提高醫(yī)護(hù)人員的操作和理論考試成績(jī), 并提高醫(yī)護(hù)人員的教學(xué)滿意度。 但納入研究間存在的異質(zhì)性較大, 且存在發(fā)表偏倚。

BLS是醫(yī)護(hù)人員需要掌握的基本急救技能。 采用科學(xué)、 高效的培訓(xùn)方法使其正確掌握該技能, 在挽救患者生命方面具有重要意義。 本研究結(jié)果顯示, 微格教學(xué)可顯著提高醫(yī)護(hù)人員的操作考試成績(jī)。 這與微格教學(xué)的特點(diǎn)有關(guān), 微格教學(xué)多采用小規(guī)模教學(xué), 可以對(duì)學(xué)生或培訓(xùn)對(duì)象的操作進(jìn)行錄制并可以實(shí)時(shí)回放, 查看分析其存在的不足, 促使其進(jìn)行糾正, 從而讓其能夠更高效的掌握某方面的技能[4]。 微格教學(xué)在其他醫(yī)療技能培訓(xùn)方面也體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[21-22], 這也與本研究預(yù)期結(jié)果一致。

雖然微格教學(xué)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在操作技能的培訓(xùn)方面, 但本研究結(jié)果也顯示, 微格教學(xué)也可顯著提高醫(yī)護(hù)人員的理論考試成績(jī)。 微格教學(xué)是對(duì)日常復(fù)雜課堂進(jìn)行分解和簡(jiǎn)化。 這一特點(diǎn)使學(xué)生能更快的掌握學(xué)習(xí)重點(diǎn), 在演練—修改—優(yōu)化的過(guò)程中, 強(qiáng)化了對(duì)理論知識(shí)的記憶, 從而提高學(xué)生的理論考試成績(jī)。

同時(shí), 本研究結(jié)果也顯示微格教學(xué)可以提高醫(yī)護(hù)人員的教學(xué)滿意度。 除了能有效提高學(xué)生的操作和理論考試成績(jī)外, 微格教學(xué)獨(dú)特的教學(xué)模式可以使課堂氣氛更加活躍, 從而激發(fā)學(xué)生的興趣。 另外, 通過(guò)視頻回放可以使學(xué)生能夠看到自己在整個(gè)過(guò)程中的進(jìn)步, 進(jìn)而增強(qiáng)自信心, 增加自我效能感[6]。 這些優(yōu)勢(shì)均有助于提高學(xué)生在培訓(xùn)過(guò)程中的滿意度。

本研究納入的12個(gè)RCT中, 有4個(gè)[9, 11, 16-17]未報(bào)告具體的隨機(jī)方法, 可能導(dǎo)致選擇偏倚。 另外, 由于教學(xué)培訓(xùn)實(shí)踐的特點(diǎn), 培訓(xùn)教師和培訓(xùn)對(duì)象均知曉所在的分組, 所以分配隱藏和盲法無(wú)法實(shí)行, 可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚。 最后, 納入的RCT中僅5個(gè)[10-11, 16-18]對(duì)考核評(píng)價(jià)者施盲, 可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量偏倚。 納入研究存在的上述偏倚可能會(huì)夸大微格教學(xué)的優(yōu)勢(shì), 因此, 本研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

本研究存在以下不足之處: (1)納入研究間存在異質(zhì)性較大, 可能與研究間培訓(xùn)對(duì)象、 培訓(xùn)的具體過(guò)程、 考核評(píng)價(jià)等方面存在的差異有關(guān), 亞組分析及敏感性分析均不能完全解釋異質(zhì)性來(lái)源, 雖然本研究使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行了數(shù)據(jù)合并, 但研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待; (2)雖然本研究進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索, 但納入的文獻(xiàn)仍存在發(fā)表偏倚, 可能影響研究的可靠性; (3)本研究納入的文獻(xiàn)均為中文, 因此, 限制了本研究結(jié)論的推廣。

綜上所述, 在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行BLS技能培訓(xùn)時(shí), 微格教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。 但由于納入研究質(zhì)量較低, 存在較大的異質(zhì)性, 以及可能存在的發(fā)表偏倚, 本研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待, 仍需更高質(zhì)量研究予以證實(shí)。