范訓剛,謝雄娥，周艷華，柴新群

1.洪湖市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖北洪湖 433200；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，湖北武漢 430022

肝硬化失代償期是指Child-Pugh分級為B級或C級的肝硬化，肝硬化失代償期患者肝功能嚴重受損，肝硬化時，患者膽汁酸分泌量減少，腸道蠕動減慢，胃腸黏膜屏障受損，導致病菌更容易從結(jié)腸定植于小腸或十二指腸內(nèi)，造成小腸細菌數(shù)量增加，細菌種類改變，引起小腸細菌過度生長[1]。小腸細菌過度生長的發(fā)生可能反過來加速肝硬化病程[2]。本文主要探討肝硬化失代償期患者肝硬化病因、肝硬化分級與小腸細菌過度生長的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月洪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治的178例肝硬化失代償期患者作為觀察組，120例肝纖維化患者作為肝纖維化組，另選擇同期50例體檢健康者作為對照組。肝硬化診斷標準：參照《病毒性肝炎防治方案》[3]中肝硬化相關(guān)診斷標準，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學診斷及實驗室檢查確診。肝纖維化診斷標準：患者具有乙型肝炎病史或乙型肝炎病毒感染史，實驗室檢查提示肝功能基本正常[轉(zhuǎn)氨酶≤80 U/L，血清總膽紅素≤34.2 μmol/L，清蛋白(ALB)/球蛋白≥1]；乙型肝炎表面抗原陽性；Child-Pugh分級A級；肝臟B超及CT檢查無明顯異常；病理組織學檢查提示肝內(nèi)纖維化組織增生，但無假小葉形成。肝硬化分級：參照Child-Pugh分級標準，觀察組患者均為Child-Pugh分級B、C級患者，處于肝硬化失代償期。納入標準：被研究者參與研究前4周內(nèi)未使用抗菌藥物、微生態(tài)制劑、胃腸動力藥物、免疫抑制劑；近3 d內(nèi)未使用乳果糖及清腸藥物；近4周內(nèi)未出現(xiàn)胃腸道出血、膿毒癥及肝性腦病。排除標準：既往胃腸道或腹腔外科手術(shù)史；合并惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女。

觀察組男111例，女67例；年齡52～71歲，平均(64.15±5.35)歲；Child-Pugh分級B級98例，C級80例；肝硬化病因：酒精性肝硬化46例，病毒性肝硬化51例，梅毒性肝硬化25例，心源性肝硬化31例，隱源性肝硬化25例；血生化檢查結(jié)果：降鈣素原(PCT)為(0.11±0.02)ng/mL,血清ALB為(32.15±3.58)g/L,總膽紅素(TBIL)為(92.15±20.14)μmol/L。根據(jù)小腸細菌過度生長陽性情況將觀察組分為小腸細菌過度生長陽性組與陰性組。肝纖維化組男77例，女43例；年齡52～77歲，平均(67.14±5.25)歲；血生化檢查結(jié)果：PCT(0.04±0.01)ng/mL,ALB(38.32±7.73)g/L,TBIL(36.78±5.58)μmol/L。對照組男24例，女26例；年齡50～75歲，平均(65.12±5.05)歲；血生化檢查結(jié)果：PCT(0.02±0.01)ng/mL，ALB(44.58±4.57)g/L，TBIL(14.03±2.22)μmol/L。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組及纖維化組PCT、TBIL水平高于對照組，ALB水平低于對照組，且觀察組PCT及TBIL水平高于肝纖維化組，ALB水平低于肝纖維化組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究經(jīng)洪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，參與者知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1小腸細菌過度生長檢測方法 采用乳果糖氫呼氣試驗(LHBT)檢測小腸細菌過度生長情況。(1)檢查前準備：受試者檢查前空腹8.0～12.0 h，試驗前1 d避免抽煙、食用可發(fā)酵食物。檢測當天，要求受試者清晨刷牙，試驗過程中避免劇烈活動，保持安靜、清醒。(2)檢測儀器：英國Bedfont公司生產(chǎn)的EC60 Gastrolyzer型氫氣檢測儀，氫氣濃度使用ppm表示，檢測范圍為0～500 ppm，檢測靈敏度為1 ppm，精度±5%，D-piece型吹氣管連接接口。(3)檢測方法：先檢測空腹氫氣、甲烷氣濃度，再指導受試者口服乳果糖(杜密克)10 g，每隔20 min檢測1次呼氣中的氫氣、甲烷氣濃度，總測試時間為3.0 h，共檢測10次。

1.2.2小腸細菌過度生長陽性診斷標準 (1)氫氣濃度升高>基礎值20 ppm。(2)甲烷氣濃度升高>基礎值12 ppm。(3)甲烷氣與氫氣濃度之和升高>基礎值15 ppm。測試前1.5 h內(nèi)各時間點氫氣呼氣值之和。(4)整個檢查過程中出現(xiàn)雙峰曲線。符合上述4點中任意一條即可判斷為小腸細菌過度生長陽性，否則為陰性。采用LHBT集值作為小腸細菌過度生長指標。

1.2.3生化指標檢測 采集受試者空腹靜脈血5 mL，送實驗室檢查其PCT、ALB及TBIL水平。檢測儀器為日立7600全自動生化分析儀及羅氏E411全自電發(fā)光儀。

1.3觀察指標 (1)比較觀察組與對照組小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值。(2)比較不同病因肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值。(3)比較Child-Pugh分級B級及C級患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值。(4)分析肝硬化失代償期患者LHBT集值與PCT、ALB及TBIL的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1觀察組、肝纖維化組與對照組小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值比較 觀察組小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值均高于肝纖維化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝纖維化組小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組、肝纖維化組與對照組小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值比較

2.2不同病因肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值比較 酒精性肝硬化、病毒性肝硬化、梅毒性肝硬化、心源性肝硬化及隱源性肝硬化患者小腸細菌過度生長陽性率、LHBT集值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同病因肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值比較

2.3不同肝功能分級肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值比較 Child-Pugh分級C級患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值均高于B級患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同肝功能分級肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值比較

2.4小腸細菌過度生長與肝硬化失代償期患者預后的關(guān)系 K-M生存曲線結(jié)果顯示，小腸細菌過度生長陽性組(n=84)患者3年生存率為40.5%，小腸細菌過度生長陰性組(n=94)患者3年生存率為79.8%，兩組生存情況差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.146，P=0.016)。

圖1 小腸細菌過度生長與肝硬化失代償期患者預后關(guān)系的生存曲線

2.5LHBT集值對肝硬化失代償期的診斷價值 以肝纖維化為參考，ROC曲線分析結(jié)果顯示，LHBT集值超過101 ppm時，其診斷肝硬化失代償期的價值最高，曲線下面積為0.76(95%CI=0.704～0.826)，診斷靈敏度、特異度分別為89.9%和65.8%。

3 討 論

人體消化道微生物是一個巨大且復雜的生態(tài)系統(tǒng)，腸道細菌數(shù)量龐大，腸道各部位微生物種類及分布也存在明顯差異，腸道微生態(tài)在維持消化、吸收、營養(yǎng)等生理功能中起重要作用[4-5]。小腸細菌過度生長是以小腸細菌數(shù)量增加和(或)細菌種類變化為特征的異常綜合征，是腸道微生態(tài)失調(diào)中最重要的一種類型[6-7]。肝硬化是一種慢性肝病，以干細胞彌散性變性、壞死，纖維組織增生，假小葉形成肝細胞結(jié)節(jié)狀再生為主要特征[8]。肝硬化會造成腸蠕動減慢，胃腸道淤血，進而改變腸道結(jié)構(gòu)、功能及通透性，腸道長期處于低動力狀態(tài)，結(jié)腸細菌易發(fā)生移位。加上肝硬化患者膽汁酸分泌減少，其對胃黏膜的營養(yǎng)作用降低，對細菌過度生長的控制作用也降低[9]。此外，肝臟功能的下降同時影響補體等免疫成分的生成，機體免疫功能受損，進而降低細菌清除能力[10-11]。以上因素均可能使肝硬化患者小腸細菌過度生長。本研究結(jié)果顯示，觀察組小腸細菌過度生長陽性率(47.19%)高于肝纖維化組(20.83%)，兩組小腸細菌過度生長陽性率均高于健康對照組(4.00%)，且兩組LHBT集值也明顯高于對照組，提示肝硬化及肝纖維化患者小腸細菌過度生長情況嚴重。

本研究中，不同病因肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率及LHBT集值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示肝硬化病因與其小腸細菌過度生長陽性率間無明顯相關(guān)系。但隨著肝功能Child-Pugh分級的上升，肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率升高，且LHBT集值也升高,提示肝功能惡化將增加小腸細菌過度生長的發(fā)生風險。本文的研究對象均為肝硬化失代償期患者，即Child-Pugh分級B、C級患者，而張夢婷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，酒精性肝硬化Child-Pugh分級A、B、C級患者小腸細菌過度生長陽性率分別為10.0%、40.0%、63.6%，病毒性肝硬化Child-Pugh分級A、B、C級患者小腸細菌過度生長陽性率分別為7.4%、33.3%、62.5%，不同病因的肝硬化患者小腸細菌過度生長陽性率均隨患者肝功能分級的升高而上升，與本文研究結(jié)果相似。

肝硬化失代償期患者肝功能嚴重受損，PCT是一種反映細菌感染及炎性反應的敏感指標，在肝硬化合并細菌感染中具有一定的診斷價值[13]。ALB由肝實質(zhì)細胞合成，當肝功能受損時，外周血中ALB水平將降低，其反映肝功能具有一定價值[14]。TBIL水平升高可提示慢性活動性肝炎及肝硬化[15]。本文受試者的血生化檢測結(jié)果表明，觀察組及肝纖維化組PCT及TBIL水平均高于對照組，ALB水平低于對照組，且觀察組PCT及TBIL水平均高于肝纖維化組，ALB水平低于肝纖維化組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明肝硬化失代償期及肝纖維化患者肝功能明顯受損，且肝硬化失代償期患者肝功能受損程度更為嚴重。此外，隨著肝硬化分級的升高，肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率越高，LHBT集值越高，提示肝硬化增加小腸細菌過度生長發(fā)生風險的同時，小腸細菌過度生長也將進一步促進肝硬化疾病進程。

本研究繪制的K-M生存曲線結(jié)果顯示，肝硬化失代償期合并小腸細菌過度生長患者3年生存率明顯低于小腸細菌過度生長陰性患者，可能原因為肝硬化失代償期與小腸細菌過度生長相互作用，加重病情，加速病情發(fā)展，對患者預后產(chǎn)生不良影響。

本文以肝纖維化為參考，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當LHBT集值超過101 ppm時，其對肝硬化失代償期的診斷價值最高，曲線下面積為0.76(95%CI=0.704～0.826)，診斷靈敏度、特異度分別為89.9%和65.8%，提示LHBT集值對區(qū)分肝纖維化與肝硬化失代償期具有一定的效能。但應用LHBT集值作為反映小腸細菌過度生長的指標有一定誤差，故LHBT集值用于診斷肝硬化失代償期也存在缺陷。

綜上所述，肝硬化失代償期患者小腸細菌過度生長陽性率高，且隨著肝硬化分級的升高，小腸細菌過度生長發(fā)生風險也更高。肝硬化在增加小腸細菌過度生長風險的同時，小腸細菌過度生長也將進一步促進肝硬化進程。但目前尚無診斷小腸細菌過度生長的“金標準”，本文在應用LHBT檢測小腸細菌過度生長時，雖已經(jīng)盡量嚴格控制檢測條件以提高診斷準確率，但依然不能完全避免檢測誤差。