吳曉燕，龔 羲，龔 芬，朱秀華

上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，上海 201799

鮑曼不動桿菌(AB)是一種臨床常見的非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌。近年來，因廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑大量使用及各種侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，由該菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染越來越多，尤其是多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1-2]。另外，抗菌藥物的不合理使用使AB的耐藥率不斷上升，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-AB)顯著增加，甚至出現(xiàn)“全耐藥”鮑曼不動桿菌(PDR-AB)，給院內(nèi)感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[3-4]。為加強(qiáng)對該菌的耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，有效控制感染，現(xiàn)對上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2010-2019年檢出的MDR-AB的臨床分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集本院2010-2019年臨床科室送檢的各類標(biāo)本(痰、咽拭子、尿液、血液、膿液、分泌物等)中分離的非重復(fù)AB 394株。藥敏試驗質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218和銅綠假單胞菌ATCC27853由上海市臨床檢驗中心提供。

1.1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂、麥康凱、巧克力平板為上海科馬嘉微生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，VITEK2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定、藥敏卡為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 送檢標(biāo)本經(jīng)分離培養(yǎng)獲得單一病原菌后，按說明使用全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗。藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2019版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[5]。

1.2.2MDR-AB的定義 MDR-AB是指對5類抗菌藥物中的3類及以上藥物耐藥，包括頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)[6]。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察394株AB的臨床分布及耐藥性，包括標(biāo)本來源、科室分布及對各種抗菌藥物的耐藥率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 所有標(biāo)本的實驗數(shù)據(jù)輸入本院實驗室瑞美軟件數(shù)據(jù)庫，由數(shù)據(jù)庫軟件自動匯總分析。應(yīng)用 WHONET5.6軟件分析菌株分布和耐藥性，計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)或百分率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用擬合函數(shù)曲線判斷菌株數(shù)量隨年份、性別的變化趨勢。

2 結(jié) 果

2.1菌株分離情況 2010-2019年本院共分離出3 890株細(xì)菌，其中AB 394株(占10.1%)。一元線性回歸方程分析顯示，AB菌株數(shù)量總體呈逐年上升趨勢。見圖1。

圖1 2010-2019年分離AB的菌株數(shù)及變化趨勢

2.2標(biāo)本來源分布 分析3 890株細(xì)菌標(biāo)本，痰液為主要的細(xì)菌來源(2 081株，占53.5%)，其次為尿液(1 392株，占35.8%)。AB細(xì)菌主要來源于痰液(占94.9%)，其次在尿液、血液及分泌物(傷口分泌物、陰道分泌物、膿液等)中有少量分布。見表1。

2.3科室分布 2010-2019年住院內(nèi)科分離病原菌最多(2 549株，65.5%)，其次為泌尿外科門診(961株，24.7% )，住院外科位列第3位(365株，9.4%)。AB主要分離自住院內(nèi)科(358株)，占 AB 菌株的90.9%，占該科室分離菌株數(shù)的14.0% ；其次為住院外科(25株)和泌尿外科門診(9株)，占AB菌株的6.3%和2.3%，占兩科室分離菌株數(shù)的6.8%和0.9%。見表2。

2.4MDR-AB檢出率、標(biāo)本來源及科室分布 10年間共檢出63株MDR-AB，檢出率為16.0%(63/394)，其中87.3%分離自痰液(55株)，占MDR-AB菌株數(shù)的14.7%。其次來自尿液(6株)，占MDR-AB菌株數(shù)的9.5%，為尿液中分離AB菌株數(shù)的40.0%。按臨床科室分布，MDR-AB菌株主要分離自住院內(nèi)科病房(56株，占88.9%)，其次來自外科病房(5株，占7.9%)。MDR-AB以2011-2013年分離率最高，分別為19.2%、19.0%、24.3%。本院分離的MDR-AB最常見的耐藥譜為頭孢曲松-環(huán)丙沙星-慶大霉素。

2.5AB對各種抗菌藥物的耐藥率 394株AB對10種抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢。2015年耐藥率最高，2016年得到控制，2017-2019年3年間耐藥率比較穩(wěn)定。其中對頭孢曲松耐藥率最高，然后是環(huán)丙沙星和慶大霉素；最敏感的藥物是阿米卡星和哌拉西林/舒巴坦。見表3。

表1 2010-2019年AB標(biāo)本來源分布及構(gòu)成比[n(%)]

2.6年齡及性別分布 394株AB中， 228 株(57.9%)分離自男性患者。 >80歲年齡段是AB最多見的分離人群(114株，28.9% )，其次為>50～60、>60～70 、>70～80 歲年齡段人群，分別占13.7%、16.5%、24.6%。男性和女性患者均表現(xiàn)出不同程度的分離菌株數(shù)隨年齡增加而增多的趨勢。見圖2。

表2 2010-2019年AB的科室分布情況及構(gòu)成比[n(%)]

表3 394株AB對10種臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)

注：AKM為阿米卡星;GEN為慶大霉素;FEP為頭孢吡肟;CAZ為頭孢他啶;CRO為頭孢曲松;CIP為環(huán)丙沙星;IPM為亞胺培南;LEV為左氧氟沙星;TZP為哌拉西林/舒巴坦;SXT為復(fù)方磺胺甲噁唑。R表示耐藥，S表示敏感。

圖2 2010-2019年AB在不同年齡和性別患者中的變化趨勢

3 討 論

2010-2019年全院共分離出AB 394株，分離率總體呈逐年上升趨勢。AB主要來自痰液(94.9%)，而較少分離自其他標(biāo)本，說明呼吸系統(tǒng)仍是本院AB菌株侵襲感染的主要渠道，與國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[7-8]。

AB廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體表面[9]。雖為條件致病菌，但隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等在臨床上的廣泛運(yùn)用，以及介入性醫(yī)療手段的常規(guī)開展，使其成為醫(yī)院感染的重要病原菌[10]，故本研究著重分析2010-2019年10年間本院的AB耐藥情況，給予臨床警示。本研究結(jié)果顯示，AB主要分布于住院內(nèi)科病房(占90.9%)。因本院為中醫(yī)?？漆t(yī)院，內(nèi)科病房老年人居多，較高的AB分離率可能與廣譜抗菌藥物的應(yīng)用抑制該類患者的正常菌群、損傷機(jī)體抗定植力有關(guān)。AB在醫(yī)院內(nèi)各種物品表面極易存活，時間可達(dá)半年[11]。另有研究表明，住院時間越長，感染概率越大，越利于AB的優(yōu)勢生長[12]。因此，院感部門應(yīng)該重視AB，聯(lián)合多部門加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)及對合理使用抗菌藥物的知識宣傳，提高對耐藥菌和多重耐藥菌的認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門頒布的相關(guān)法律法規(guī)，有效控制臨床耐藥菌在醫(yī)院的產(chǎn)生與傳播，預(yù)防院內(nèi)交叉感染[13]。

碳青霉烯類是治療AB感染的重要抗菌藥物，因效果較好，近年來成為抗AB感染的首選藥物。但是，隨著應(yīng)用的增多，CR-AB的檢出率也越來越高[14]。AB的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，產(chǎn)生多種碳?xì)涿瓜┟讣巴馀疟眠^表達(dá)是其重要的耐碳青霉烯類藥物機(jī)制[15]。因此，2020 CLSI又新增藥物“舒巴坦-durlobactam” ，是專門治療泛耐AB的新型抗菌藥物。我國國內(nèi)已經(jīng)上市的碳青霉烯類品種有亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南。本院使用的碳青霉烯類藥物是亞胺培南， AB菌株對其敏感率達(dá)93.9%，耐藥率明顯低于我國其他地方[16]，體外藥敏效果非常好。不過，本研究顯示10年間MDR-AB分離率為16.0%，且總的耐藥率在逐年遞增，尤其是2017-2019年3年特別嚴(yán)重，應(yīng)該予以重視。

2017年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)分析顯示，AB菌株對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)62.4%和66.7%，對阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為47.4%和49.7%，部分AB菌株對多黏菌素B的耐藥率<2.0%，對其他藥物的耐藥率多在50.0%以上[17]。呼吸道標(biāo)本分離的 MDR-AB 因本院醫(yī)生首選亞胺培南治療，使其耐藥率逐年上升，此種情況建議臨床階梯式給藥，可選擇體外藥敏敏感的阿米卡星、左氧氟沙星等廣譜抗菌藥物用于治療，以緩解碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥形勢。

總之，監(jiān)測細(xì)菌耐藥性的變遷情況，分析影響耐藥的相關(guān)因素對于控制感染及合理用藥具有重要意義。應(yīng)重視病原學(xué)檢查，加強(qiáng)耐藥監(jiān)測，以微生物藥敏試驗報告為依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇敏感性抗菌藥物。另外，在治療過程中也要隨時監(jiān)測藥物敏感性變化，及時調(diào)整用藥方案，避免抗菌藥物的長期使用，最大限度地減少耐藥菌株的產(chǎn)生。