龍厚東，陳曉旦，郭善禹，劉輝輝，鄭 曉，閆紀平，程 斌

上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院:1.普外科；2.檢驗科，上海 200120；3.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院普外科，上海 200011；4.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，上海 201299

腸道屏障是指腸道借助黏膜上皮、腸道內(nèi)菌群、腸道蠕動及機體免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)防止腸道內(nèi)源微生物、內(nèi)毒素穿過腸黏膜侵害血液循環(huán)及其他組織器官[1]。多數(shù)腹部手術(shù)患者術(shù)后1～2周易發(fā)生不同程度的腸道屏障受損。D-乳酸是腸道微生物發(fā)酵產(chǎn)物[2]，組氨酸脫羧酶(HDC)參與小腸黏膜上皮修復(fù)[3]，降鈣素原(PCT)是降鈣素的前肽，三者均與腸道屏障受損密切相關(guān)[4]。本研究主要探討腹部手術(shù)患者腸道屏障受損的危險因素及D-乳酸、HDC、PCT聯(lián)合檢測對腸道屏障受損的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2019年1月在上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院進行腹部手術(shù)的160例患者為研究對象，以術(shù)后患有早期炎性腸梗阻患者36例為觀察組，以術(shù)后未出現(xiàn)早期炎性腸梗阻患者124例為對照組。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)在上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院進行腹部手術(shù)；(3)觀察組患者于術(shù)后3～7 d開始出現(xiàn)梗阻癥狀，在術(shù)后1～2周出現(xiàn)典型腸梗阻癥狀，查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅韌；(4)觀察組X線平片可見多個液平面，并顯示有腸腔內(nèi)積液；(5)觀察組腹部CT可見腸壁水腫增厚、腸襻成團、腸腔內(nèi)無顯影劑等；(6)不存在可能引起胃腸動力不良的其他疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、慢性肝病、結(jié)締組織病等。排除標準：(1)術(shù)前有腸道屏障受損；(2)機械性腸梗阻(腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等)；(3)繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻；(4)腸壞死；(5)近1個月內(nèi)使用微生態(tài)制劑、乳果糖等影響胃動力藥物；(6)不能表達主觀不適癥狀或合并嚴重精神疾病。

1.3方法 收集整理2組患者的一般資料，包括性別、年齡、手術(shù)時間、腹部手術(shù)類型、手術(shù)方式、疾病是否為惡性、腫瘤臨床分期等。術(shù)前、術(shù)后1 d采集2 mL肘部靜脈血，3 000 r/min離心10 min取上清液，-80 ℃保存，采用鄰聯(lián)茴香胺試劑法檢測D-乳酸水平，采用免疫熒光分析法檢測PCT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測HDC水平。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料單因素分析 觀察組和對照組年齡、手術(shù)時間、腹部手術(shù)類型(結(jié)直腸癌根治術(shù)或腸吻合術(shù))、手術(shù)方式、腫瘤臨床分期、ASA分級、合并糖尿病、是否低蛋白血癥、術(shù)后是否發(fā)生感染差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別、疾病是否為惡性、合并其他基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料單因素分析(n)

續(xù)表1 2組一般資料單因素分析(n)

2.22組術(shù)前、術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT水平比較 2組術(shù)前血清D-乳酸、HDC、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1 d的血清D-乳酸、HDC、PCT水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，以是否發(fā)生術(shù)后炎性腸梗阻為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，手術(shù)時間>3 h、結(jié)直腸癌根治術(shù)或腸吻合術(shù)、開腹手術(shù)、腫瘤臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、合并糖尿病、低蛋白血癥、術(shù)后發(fā)生感染、術(shù)后1 d血清D-乳酸水平升高、術(shù)后1 d血清HDC水平升高、術(shù)后1 d血清PCT水平升高是腸道屏障受損發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT單項及聯(lián)合檢測對腸道屏障受損的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，D-乳酸、HDC、PCT單項檢測的最佳臨界值分別為≤14.67 mg/L、≤29.35 ng/mL、≤0.88 ng/mL，ROC曲線下面積分別為0.718、0.701、0.696。以上述3項中任意2項陽性定義為聯(lián)合檢測陽性，聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.899，顯著高于各指標單項檢測；聯(lián)合檢測的靈敏度為88.88%，顯著高于各指標單項檢測(P<0.05)；特異度為70.96%，與單項檢測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT水平比較

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT單項及聯(lián)合檢測對腸道屏障受損的預(yù)測價值

3 討 論

術(shù)后腸道屏障受損通常是指在進行腹部外科手術(shù)后的1～2周發(fā)生的腸道屏障功能障礙，最常見的表現(xiàn)是腸梗阻，這主要是由手術(shù)創(chuàng)傷引起的。正常情況下，人體腸道通過腸道上皮黏膜、腸道內(nèi)黏液、腸道內(nèi)的菌群環(huán)境、免疫系統(tǒng)共同構(gòu)成腸道屏障，能有效防止腸道內(nèi)的細菌和內(nèi)毒素進入血液循環(huán)。在經(jīng)歷了創(chuàng)傷或腹部手術(shù)后，一方面術(shù)中為了保持心腦血液灌注，機體適應(yīng)性地調(diào)整全身血液灌注，腸道黏膜處于低灌注狀態(tài)，易發(fā)生腸道黏膜缺血性受損，同時手術(shù)損傷也會導(dǎo)致腸壁充血[5]；另一方面，術(shù)后交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)受到抑制，腸道蠕動發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致腸梗阻等腸道功能障礙的發(fā)生[6]。研究腹部手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腸道屏障受損的危險因素，尋找早期預(yù)測指標有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究對上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院36例腹部手術(shù)后發(fā)生早期炎性腸梗阻的患者和124例未發(fā)生早期炎性腸梗阻的患者一般資料進行分析，發(fā)現(xiàn)2組在年齡、手術(shù)時間、腹部手術(shù)類型(結(jié)直腸癌根治術(shù)或腸吻合術(shù))、手術(shù)方式、腫瘤臨床分期、ASA分級、合并糖尿病、是否低蛋白血癥、術(shù)后是否發(fā)生感染上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步多因素Logistic回歸分析表明，手術(shù)時間>3 h、結(jié)直腸癌根治術(shù)或腸吻合術(shù)、開腹手術(shù)、腫瘤臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、合并糖尿病、低蛋白血癥、術(shù)后發(fā)生感染是術(shù)后腸道屏障受損發(fā)生的危險因素(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜受損和術(shù)后炎癥應(yīng)答是造成腸道梗阻、粘連的重要原因[7]。腹部手術(shù)中的結(jié)直腸癌根治術(shù)和腸吻合術(shù)會破壞腸道上皮黏膜、腸管漿膜，引起腹膜形成創(chuàng)面，腸道縫合操作會進一步刺激腸道，引起腸道粘連，破壞腸道屏障。開腹手術(shù)和手術(shù)時間>3 h會導(dǎo)致腸管長時間暴露，引起腸道神經(jīng)反射導(dǎo)致腸道蠕動障礙[8]。朱旭等[9]比較了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能有效減小腸梗阻的發(fā)生率。腫瘤分期高的患者常伴有癌細胞遠處轉(zhuǎn)移，或累及局部淋巴結(jié)，這類患者在行根治手術(shù)時需要進行淋巴結(jié)清掃，會損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液發(fā)生外滲，引起局部周圍組織發(fā)生非感染性的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腸道發(fā)生梗阻。術(shù)后感染是引起腸梗阻的主要原因，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)會破壞腸道黏膜組織的滲透性，高血糖不利于手術(shù)傷口的恢復(fù)，還會影響患者的免疫水平，加大術(shù)后感染的風(fēng)險[10]。低蛋白血癥患者血漿蛋白減少，滲透壓下降，腸道黏膜更容易發(fā)生滲液、水腫，也更容易發(fā)生繼發(fā)性感染。

對2組患者術(shù)后的血清D-乳酸、HDC、PCT進行檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1 d上述指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮部分患者發(fā)生腸道屏障受損是在術(shù)后3 d即開始表現(xiàn)出癥狀，因而選擇術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT進行進一步多因素Logistic回歸分析和預(yù)測分析，以盡早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險及時干預(yù)。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT水平升高也是腸道屏障受損的危險因素(P<0.05)。D-乳酸由腸道細菌產(chǎn)生，是細菌發(fā)酵的產(chǎn)物，且無法通過其他途徑代謝，當腸道黏膜受損時，腸道中的D-乳酸可以通過受損黏膜進入血液循環(huán)，因而血液中的D-乳酸水平可以作為腸道黏膜受損的衡量指標。有研究報道，D-乳酸水平對膿毒血癥有重要預(yù)測價值[11]。PCT在健康者血清中的水平很低，但大量表達于感染、膿毒血癥和創(chuàng)傷中，是一種炎性反應(yīng)標志物[12]。研究報道，PCT對感染性疾病的診斷價值優(yōu)于白細胞計數(shù)，術(shù)后感染是導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損的重要原因[13]。羅大林[14]研究發(fā)現(xiàn)，血清D-乳酸和PCT與急性胰腺炎患者的病情嚴重程度呈正相關(guān)。HDC的相對分子質(zhì)量為11 000～125 000，是一種組胺生物合成酶，該酶主要表達于快速增生修復(fù)組織中。有研究報道HDC參與小腸黏膜上皮缺血再灌注后的修復(fù)過程，其血清水平升高表明該處發(fā)生潰瘍創(chuàng)面，正處于修復(fù)過程中[15]。ROC曲線分析表明，術(shù)后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT對腸道屏障受損均具有較高的預(yù)測價值，ROC曲線下面積為0.696～0.718；3項指標聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.899，靈敏度和特異度分別為88.88%、70.96%，有望用于腹部手術(shù)后腸道屏障受損的早期預(yù)測。

綜上所述，為了降低腹部手術(shù)患者腸道屏障受損，除了遵循常規(guī)的手術(shù)相關(guān)操作規(guī)程外，對于一些進行結(jié)直腸癌根治術(shù)、腸吻合術(shù)等腸道屏障損傷高風(fēng)險手術(shù)的患者，建議術(shù)后1 d開始連續(xù)監(jiān)測血清D-乳酸、HDC、PCT水平來提早預(yù)警腸道屏障受損，一旦發(fā)現(xiàn)問題及早干預(yù)。