高澤強，楊玉梅，陽明

（瀘州市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，四川 瀘州）

0 引言

碘對比劑（iodinated contrast media ，ICM）作為CT 增強及血管成像檢查的核心藥物，在臨床使用過程中時常伴有不同程度藥物不良反應（adverse drug reaction, ADR），一旦出現(xiàn)嚴重ADR，很有可能造成嚴重不良后果，甚至患者死亡。為了避免和減少藥物不良反應的發(fā)生，放射科在使用碘對比劑時需要進行風險評估，主要依靠醫(yī)生或護士根據(jù)經(jīng)驗進行。由于醫(yī)生或護士的經(jīng)驗差異性較大，往往對患者不良反應進行風險預測得出結(jié)論各有不同。本文針對中華醫(yī)學會《碘對比劑使用指南》[1]以及國內(nèi)外學者文獻報道[2-4]提出的碘對比劑風險因素進行總結(jié)分析，并結(jié)合一線碘對比劑使用說明書，設計了《碘對比劑風險評估表》，以此對患者進行碘對比劑應用風險評估，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 設計《碘對比劑風險評估表》

如表1。

1.2 評估方法

選擇2019 年7 月1 日至12 月31 日擬行增強或CT血管成像檢查的患者，共2413 例，分別由兩個護士采用兩種詢問方式進行評估。記錄如表2。

表2 兩種評估法結(jié)果

1.3 根據(jù)評估結(jié)果進行分級管理

參照趙麗等學者[2]的研究，根據(jù)患者個體化風險因素，進行科學分層；建立風險分層Ⅰ-Ⅴ級，Ⅰ級風險最高、Ⅴ級風險最低。分級詳情如表3。

Ⅰ級患者建議避免使用碘對比劑。Ⅱ級患者出現(xiàn)中度以上全身不良反應或出現(xiàn)對比劑腎病的概率較大。如為第1-3 條高危因素，建議臨床醫(yī)生陪同檢查，以及時處理全身不良反應；如為第4-5 條高危因素，應加強與臨床醫(yī)生溝通，注意是否存在其他對比劑腎病高危因素，檢查中密切觀察并注意嚴格控制對比劑用量和注射速率，檢查后密切觀察腎功能的變化。

Ⅲ級、Ⅳ級患者存在出現(xiàn)ADR 的可能性，檢查中加強觀察，注意控制對比劑用量和注射速率，檢查后觀察半小時以上才能離開，并應提醒患者和臨床醫(yī)生按要求調(diào)整二甲雙胍及腎毒性藥物的使用。

表1 碘對比劑使用風險評估表

2 結(jié)果

共詢問2413 人，發(fā)現(xiàn)絕對禁忌證12 條，最終評估不適合使用碘對比劑患者9 人，知情告知后放棄檢查。經(jīng)驗評估法發(fā)現(xiàn)相對禁忌證67 條，最終評估需慎重使用碘對比劑患者49 人。評估表評估法發(fā)現(xiàn)相對禁忌證98 條，最終評估需慎重使用碘對比劑患者73 人。需慎重使用碘對比劑患者在檢查過程中要求醫(yī)護人員根據(jù)風險程度加強檢查中的監(jiān)護和檢查后的觀察，及時處理不良反應。

表3 風險分級

3 討論

3.1 碘對比劑不良反應的臨床表現(xiàn)

碘對比劑不良反應的臨床表現(xiàn)，輕度表現(xiàn)為惡心、嘔吐、輕微頭昏頭疼、皮膚潮紅、瘙癢、局部皮疹或輕度蕁麻疹；中度表現(xiàn)為反復嘔吐、全身皮疹或蕁麻疹、眼瞼及面部水腫、輕度喉頭水腫、暫時性血壓升高或降低、支氣管痙攣；重度表現(xiàn)為休克、驚厥、昏迷、重度喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性腎衰竭等[5,6]。按照出現(xiàn)不良反應的時間：將1h 內(nèi)出現(xiàn)的不良反應稱為急性不良反應，常見癥狀有惡心、嘔吐、支氣管痙攣、低血壓、蕁麻疹、喉頭水腫等；將1h至1 周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應稱為遲發(fā)性不良反應，包括頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、骨胳肌肉疼痛、丘疹改變等；1 周后出血的不良反應稱為晚遲發(fā)性不良反應，常表現(xiàn)為甲亢，特別是既往有甲狀腺病變者或體質(zhì)較差者或缺碘者。

3.2 碘對比劑不良反應的影響因素

碘對比劑不良反應為CT 增強檢查中需注意的重要事項之一，不僅關系到檢查的成功與否，也對患者的生命安全有重要影響，亦是導致醫(yī)患糾紛的主要原因之一。臨床常見的主要風險包括患者及與碘對比劑兩方面：

與患者相關的因素有：①碘對比劑過敏史；②存在哮喘病史；③其他的相關過敏病史；④存在心臟疾病史；⑤存在脫水現(xiàn)象；⑥存在血液疾病史；⑦存在腎臟疾病史；⑧一些老人、嬰兒以及身體適應能力較弱的人群；⑨具有焦慮情緒者；⑩使用了β 受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥等患者[7]。

與對比劑相關的因素包括滲透壓、離子化、粘稠度以及毒性等。隨著碘對比劑滲透壓的升高、藥物粘稠度增加，發(fā)生不良反應概率逐步增大；離子型碘對比劑因帶有電荷而干擾人體的電離環(huán)以及電解質(zhì)平衡，導致患者出現(xiàn)一系列的交感和副交感功能失調(diào)的癥狀和體征[8]。

3.3 處置碘對比劑不良反應中的注意事項

在使用碘對比劑前后均應給予水化，避免使用高滲及離子型對比劑，檢查前對碘對比劑進行加溫，避免短時間內(nèi)重復使用或至少間隔兩周。對于腎功能不全、甲亢、糖尿病等患者，應注意持續(xù)觀察患者情況。對于已經(jīng)出現(xiàn)不良反應的患者，應根據(jù)嚴重程度不同，進行分類處置。

3.4 存在的不足

引起碘對比劑不良反應的發(fā)生因素眾多，本研究僅僅對患者的病情進行了評估，未考慮到患者的精神因素、平素身體素質(zhì)等，亦未能充分考慮具體對比劑理化性質(zhì)的影響，對于部分被劃分到慎重使用造影劑的患者，不能給出準確的臨床建議。

綜上所述，利用《碘對比劑風險評估表》進行碘對比劑不良反應風險的預評估，可發(fā)現(xiàn)更多的高危因素、避免遺漏，有利于在CT 增強及CT 血管成像檢查中預防對比劑不良反應的發(fā)生，可以幫助經(jīng)驗不足的醫(yī)護人員或醫(yī)療單位更好地評判和應對風險。