黃月陽(yáng)，鐘慧，石運(yùn)瑩，陳懿，段棣飛，刁永書(shū)，馬登艷，陳崇誠(chéng)

（1 四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科；2 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都，610041）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因具有安全有效、簡(jiǎn)單便捷、居家治療的優(yōu)勢(shì)，終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者選擇PD 從1999年至2018年呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，增長(zhǎng)近20倍［1］。健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體具有獲取健康知識(shí)，且理解和使用這些知識(shí)來(lái)決策醫(yī)療問(wèn)題的動(dòng)機(jī)和能力，以促進(jìn)和維持良好的健康方式［2］。健康素養(yǎng)較低的患者，健康信息獲取能力較弱，其健康結(jié)局也可能越差［3］。研究表明［4］，慢性腎臟病患者群體中低健康素養(yǎng)可能與臨床不良事件增加、較多使用醫(yī)療資源及死亡率升高有關(guān)。既往研究主要在血液透析患者進(jìn)行［5-6］，而對(duì)PD 患者健康素養(yǎng)相關(guān)研究較少。居家治療與自我照護(hù)是PD 患者疾病管理的重要特征，健康素養(yǎng)作為患者教育與衛(wèi)生保健資源使用的重要因素，而國(guó)內(nèi)對(duì)PD 患者健康素養(yǎng)的研究相對(duì)缺乏。本研究通過(guò)調(diào)查PD 患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展有針對(duì)性的健康管理干預(yù)提供依據(jù)，提高健康教育效果，滿足PD 患者延續(xù)性護(hù)理的健康需求，從而降低醫(yī)療成本，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣方法，選取2019年4月—11月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院腎臟內(nèi)科腹膜透析中心229例PD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2012年指南［7］診斷屬于終末期尿毒癥，腹膜透析中心患者；②意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙；③知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤等惡性疾??；②急性腎功能衰竭；③目前正在參加其他研究項(xiàng)目。本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理審批，審批號(hào)2019年審（793）號(hào)。樣本含量根據(jù)Kendall［8］經(jīng)驗(yàn)法則，取研究變量數(shù)目的10～20 倍，本研究選取15 倍，本研究變量共13 個(gè)，考慮15%無(wú)效問(wèn)卷，樣本量為225～234 份。

1.2 調(diào)查工具和方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料（性別、年齡、文化程度、婚姻、經(jīng)濟(jì)、工作等）；疾病相關(guān)資料（合并慢性病、PD 時(shí)長(zhǎng)、是否規(guī)律隨訪、并發(fā)癥腹膜炎等）。

1.2.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表 選擇孫浩林等［9］翻譯JORDAN 教授等編制的健康素養(yǎng)管理量表（health literacy management scale）。該量表共有24 個(gè)條目，含4 個(gè)維度：信息獲取能力（9 個(gè)條目）、交流互動(dòng)能力（9 個(gè)條目）、改善健康意愿（4 個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)支持意愿（2 個(gè)條目）。按Likert 5 級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目從“非常困難”到“完全不困難”分別計(jì)1～5 分，總分24～120 分，得分越高健康素養(yǎng)水平越高，各維度平均分>3 分說(shuō)明個(gè)體具備相應(yīng)的素養(yǎng)，總分96～120 分則健康素養(yǎng)較好［9］。該量表信效度良好，結(jié)構(gòu)效度>0.80，該量表的Cronbach’s α 為0.894［10］。本研究的量表Cronbach’s α 為0.872。

1.2.3 資料收集方法 本研究采用電子問(wèn)卷收集資料，由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星電子版發(fā)放，調(diào)查前向研究對(duì)象說(shuō)明本項(xiàng)研究意義、目的、問(wèn)卷填寫(xiě)的方法和保密原則，在患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)的情況下進(jìn)行。資料收集：①調(diào)查員對(duì)能完全自主操作問(wèn)卷星的患者直接掃描二維碼在線填寫(xiě)問(wèn)卷； ②調(diào)查員對(duì)有視力障礙、閱讀困難等不能自主操作的患者，現(xiàn)場(chǎng)逐條閱讀，患者獨(dú)立給出選擇，調(diào)查員僅做記錄。問(wèn)卷質(zhì)量控制：①為避免有漏項(xiàng)電子問(wèn)卷?xiàng)l目均設(shè)置為必填項(xiàng)目； ②同一IP 地址只可作答1 次，允許提交問(wèn)卷前預(yù)覽及修改，③調(diào)查周期結(jié)束后關(guān)閉問(wèn)卷填寫(xiě)通道并后臺(tái)下載數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性。本研究調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷266 份，回收有效問(wèn)卷229 份，有效回收率86.09%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由問(wèn)卷星后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用R 3.6.3 版軟件進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，納入P＜0.10 的變量進(jìn)行多重逐步線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PD 患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

PD 患者的健康素養(yǎng)總分及各維度得分情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，PD 患者健康素養(yǎng)總分（92.37±14.95）分，條目均分（3.85±0.62）分，均具備健康素養(yǎng)患者占41.05%。其中健康素養(yǎng)4 個(gè)維度中，條目均分得分最高是維度信息獲取能力（4.04±0.63）分，最低是維度經(jīng)濟(jì)支持意愿（3.18±1.12）分。

表1 腹膜透析患者健康素養(yǎng)總分及各維度得分情況 （n=229；分，±S）

表1 腹膜透析患者健康素養(yǎng)總分及各維度得分情況 （n=229；分，±S）

項(xiàng)目總分信息獲取能力交流互動(dòng)能力改善健康意愿經(jīng)濟(jì)支持意愿條目數(shù)24 9 9 4 2維度得分92.37±14.95 36.35±5.67 33.81±6.27 15.85±2.99 6.35±2.24條目均分3.85±0.62 4.04±0.63 3.76±0.70 3.96±0.75 3.18±1.12具備健康素養(yǎng)患者百分比/%94（41.05）221（96.51）201（87.77）197（86.03）118（51.53）

2.2 不同人口學(xué)特征PD 患者健康素養(yǎng)的單因素分析

不同人口學(xué)特征的PD 患者健康素養(yǎng)單因素分析見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，是否在職、性別、婚姻狀況、文化程度、長(zhǎng)期居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式和是否發(fā)生過(guò)腹膜炎的患者健康素養(yǎng)總分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.3 PD 患者健康素養(yǎng)影響因素的多重線性回歸分析

將健康素養(yǎng)的單因素分析中P<0.10 的8 個(gè)變量作為自變量，以健康素養(yǎng)總分為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表3。由表4可見(jiàn)，不同性別、文化程度、是否按時(shí)隨訪、是否發(fā)生過(guò)腹膜炎、長(zhǎng)期居住地、是否在職是PD 患者健康素養(yǎng)的影響因素（均P<0.05），共同解釋33.0%的變異。

3 討論

3.1 PD 患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀分析

健康素養(yǎng)是民眾守護(hù)自身健康、建設(shè)健康中國(guó)的基石，而慢性腎臟疾病患者健康素養(yǎng)相對(duì)偏低［4］，亟待關(guān)注。本研究PD 患者健康素養(yǎng)總分為（92.37±14.95）分，處于中等水平，高于李亞娟等［5］報(bào)道的血液透析患者健康素養(yǎng)得分，該研究指出血液透析患者長(zhǎng)期治療過(guò)程中，自我感覺(jué)康復(fù)希望渺茫，同時(shí)嚴(yán)重的透析癥狀導(dǎo)致其心理“抽空感”強(qiáng)，使血液透析患者不重視健康素養(yǎng)水平的提升，導(dǎo)致其健康素養(yǎng)水平低［5］；而邵秋媛等［11］研究報(bào)道，PD患者屬居家透析，患者會(huì)獲得更高的社會(huì)回歸感，PD 患者較血液透析患者生活質(zhì)量高，更重視提升健康素養(yǎng)，對(duì)健康知識(shí)的利用程度較高，因而健康素養(yǎng)得分較高。本研究PD 患者健康素養(yǎng)總分處于中等水平，而健康素養(yǎng)與患者自我管理能力密切相關(guān)［12］，所以臨床醫(yī)務(wù)人員仍需積極關(guān)注該群體的健康素養(yǎng)水平，PD 護(hù)士在必要時(shí)應(yīng)學(xué)習(xí)掌握評(píng)估和判別患者健康素養(yǎng)水平的能力，以針對(duì)不同健康素養(yǎng)水平的患者提供更適宜的疾病與自我護(hù)理教育。

本研究中PD 患者具備相應(yīng)健康素養(yǎng)（信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿）的占比分別為96.51%、87.77%、86.03%、51.53%，說(shuō)明PD 患者信息獲取能力維度最好，與筆者在248 例未透析的慢性腎臟病的患者［13］研究結(jié)果一致。分析其原因可能與PD 患者在透析前接受過(guò)完整的醫(yī)療咨詢并受到系統(tǒng)化的PD 操作培訓(xùn)有關(guān)，因此對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)已經(jīng)有一定了解，所以具備較好獲取與自己疾病相關(guān)信息的能力。經(jīng)濟(jì)支持意愿是指患者是否愿意在健康問(wèn)題投入和支付費(fèi)用的意愿，而其得分最低，與莊海林等［6］在血液透析患者中的研究結(jié)果相符，可能與PD 患者家庭收入、慢性疾病治療費(fèi)支出持續(xù)存在而社會(huì)保障較低有關(guān)，因此在提高PD 患者健康素養(yǎng)方面需加強(qiáng)關(guān)注其經(jīng)濟(jì)支持意愿，鼓勵(lì)年輕的PD 患者病情允許時(shí)適當(dāng)外出工作，增加家庭收入，針對(duì)低收入且無(wú)社會(huì)保障人群提供公益支持，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 PD 患者健康素養(yǎng)的影響因素分析

本研究顯示，不同性別、文化程度、是否按時(shí)隨訪、是否發(fā)生過(guò)腹膜炎、長(zhǎng)期居住地、是否在職情況是PD 患者健康素養(yǎng)的影響因素（均P＜0.05）。

3.2.1 性別 本研究中腹膜透析患者男性健康素養(yǎng)高于女性，與費(fèi)小蕓等［14］研究2 型糖尿病患者結(jié)果一致，可能因?yàn)槟行缘纳鐣?huì)化以及家庭社會(huì)責(zé)任導(dǎo)致促進(jìn)健康驅(qū)動(dòng)力較女性高。對(duì)男性健康知識(shí)和意識(shí)的研究表明［15］，較高的健康素養(yǎng)與他們更容易尋求幫助和采取保護(hù)行為直接相關(guān)。自我保健意識(shí)的提高通常會(huì)主動(dòng)獲取促進(jìn)健康的信息與服務(wù)，從而提高自身健康素養(yǎng)，促進(jìn)健康行為的形成。

3.2.2 文化程度 文化程度越高健康素養(yǎng)越高，與GHISI 等［16］在冠心病患者的研究結(jié)論相一致。PD 患者不僅要了解慢性腎臟病相關(guān)的用藥、飲食等知識(shí)，因其長(zhǎng)期居家治療，還需要患者熟練進(jìn)行PD 操作及知曉相關(guān)并發(fā)癥。文化程度越低患者接收理解健康信息能力相對(duì)較低，難以掌握這些復(fù)雜且專業(yè)性強(qiáng)的疾病管理知識(shí)內(nèi)容。針對(duì)理解力較低患者采用賦能教育以及視頻教育結(jié)合回授法較為有效［17］。

表2 不同人口學(xué)特征PD 患者健康素養(yǎng)得分情況 （n=229；n/%；分，±S）

表2 不同人口學(xué)特征PD 患者健康素養(yǎng)得分情況 （n=229；n/%；分，±S）

項(xiàng)目性別n 健康素養(yǎng)總分統(tǒng)計(jì)量P男女按時(shí)隨訪否是透析史（個(gè)月）＜3 3～12>12是否患過(guò)腹膜炎0 1～2≥3長(zhǎng)期居住地城鎮(zhèn)農(nóng)村婚姻狀況未婚已婚離異文化程度小學(xué)及以下初中高中/職高/中專大專/本科及以上是否在職否是醫(yī)療費(fèi)用支付方式自費(fèi)新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民社保/醫(yī)保家庭人均月收入（元）＜1000 1000～3000>3000有無(wú)其他慢性疾病無(wú)有120（52.40）109（47.60）17（7.42）212（92.58）76（33.19）48（20.96）105（45.85）163（71.18）54（23.58）12（5.24）179（78.17）50（21.83）53（23.14）156（68.12）20（8.73）16（6.99）50（21.83）50（21.83）113（49.34）137（59.83）92（40.17）8（3.49）62（27.07）159（69.43）26（11.35）94（41.05）109（47.60）166（72.49）63（27.51）96.00(88.00,101.25)90.00(82.00,96.00)92.00(82.00,96.00)93.00(88.00,100.00)96.00(82.00,107.00)93.50(89.25,103.00)92.00(88.00,97.00)96.00(88.00,103.00)92.00(87.00,95.00)88.00(87.50,90.00)95.00(88.00,101.00)90.00(86.00,95.75)93.00(90.00,96.00)95.00(88.00,101.00)81.00(76.00,90.00)86.00(73.25,91.75)89.00(76.00,92.00)97.00(88.00,101.00)96.00(91.00,103.00)91.00(82.00,97.00)96.00(88.00,106.00)96.50(96.00,97.00)82.00(77.50,96.00)95.00(89.00,100.00)90.00(67.00,97.00)92.00(83.75,97.00)95.00(87.00,103.00)92.00(87.00,100.00)92.00(85.00,97.00)U=8433.000 ＜0.001 U=1323.000 0.068 H=2.756 0.252 H=11.916 0.003 U=5805.000 0.001 H=25.148＜0.001 H=38.483 ＜0.001 U=4640.000 ＜0.001 H=17.907＜0.001 H=3.591 0.166 U=5824.000 0.184

3.2.3 是否按時(shí)隨訪 按時(shí)隨訪的PD 患者健康素養(yǎng)更高，與MACLEOD 等［18］研究一致。健康素養(yǎng)與預(yù)防性服務(wù)依從性相關(guān)。按時(shí)隨訪患者，能有意識(shí)獲取健康信息與服務(wù)，了解自身健康狀況，其健康素養(yǎng)水平越高。而LEVY 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)較低的個(gè)人，更易推遲或忘記使用自己需要的照護(hù)服務(wù)（如推遲看診）。提示提高患者按時(shí)隨訪率可改善其健康素養(yǎng)。

表3 自變量賦值方式

3.2.4 是否發(fā)生過(guò)腹膜炎 從未發(fā)生過(guò)腹膜炎的PD 患者健康素養(yǎng)較高，PD 治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹膜炎，而腹膜炎的發(fā)生會(huì)影響終末期尿毒癥患者治療效果。腹膜炎的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)和國(guó)家內(nèi)差異較大。腹膜炎的發(fā)生與患者不正確的操作和疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏有關(guān)［20］，低健康素養(yǎng)患者對(duì)健康信息獲取及交流和互動(dòng)能力相對(duì)更低，獲取并運(yùn)用的疾病相關(guān)知識(shí)相對(duì)更少，進(jìn)而規(guī)范PD 操作能力相對(duì)更低，從而發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。而B(niǎo)ONNAL 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，在PD 使用音頻支持并結(jié)合理論通過(guò)動(dòng)手培訓(xùn)開(kāi)始PD 學(xué)習(xí)可降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較低。而具備一定文化基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)應(yīng)用更加具備優(yōu)勢(shì)，文化程度越高健康素養(yǎng)越高，對(duì)促進(jìn)健康的知識(shí)學(xué)習(xí)與運(yùn)用能力更強(qiáng)。PD 專職護(hù)士具備判斷患者健康素養(yǎng)能力，加強(qiáng)對(duì)低健康素養(yǎng)PD 患者的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高患者健康素養(yǎng)，促進(jìn)患者更好地掌握PD 治療及居家護(hù)理知識(shí)，操作更加規(guī)范。因此提高PD 患者健康素養(yǎng)水平，有利于降低腹膜炎的發(fā)生率。

表4 PD 患者健康素養(yǎng)影響因素的多重線性回歸分析 （n=229）

3.2.5 長(zhǎng)期居住地 居住農(nóng)村的PD 患者健康素養(yǎng)低于居住城鎮(zhèn)的PD 患者，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［22-23］一致，可能與城鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)施相對(duì)完善，提供健康相關(guān)教育與健康促進(jìn)工作機(jī)構(gòu)較多，教育團(tuán)隊(duì)力量和宣傳渠道相對(duì)豐富，醫(yī)保覆蓋面積較大，報(bào)銷比例相對(duì)較高有關(guān)。而居住農(nóng)村患者大多文化程度偏低，健康素養(yǎng)中患者對(duì)健康信息的獲取、理解及應(yīng)用與文化程度密切相關(guān)［24］；農(nóng)村可普及的醫(yī)療服務(wù)有限，按時(shí)隨訪依從性下降，與醫(yī)務(wù)人員交流互動(dòng)下降；農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，長(zhǎng)期的PD 治療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其難以堅(jiān)持改善健康的意愿。

3.2.6 是否在職 目前在職的PD 患者健康素養(yǎng)高于未在職患者（P<0.05），這可能與在職的PD 患者信息獲取渠道優(yōu)于非在職患者有關(guān)。高婧勃等［25］研究表明，PD 患者回歸社會(huì)工作有責(zé)任感驅(qū)動(dòng)會(huì)充分利用周圍資源，提升信心，與周圍社交更緊密，提高交流互動(dòng)能力從而提高健康素養(yǎng)；在職工作能緩解經(jīng)濟(jì)壓力，有一定社會(huì)保障，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而非在職患者社會(huì)支持相對(duì)較少，來(lái)自心理、家庭、社會(huì)各方面的壓力較多［26］，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁的不良情緒，自卑心理導(dǎo)致其更容易害怕主動(dòng)去獲取衛(wèi)生資源提升自身健康素養(yǎng)。提示鼓勵(lì)PD 患者根據(jù)自己能力回歸社會(huì)工作有利于提高健康素養(yǎng)，促進(jìn)生活質(zhì)量提高。

4 結(jié)論

綜上所述，PD 患者健康素養(yǎng)處于中等水平，性別、文化程度、是否按時(shí)隨訪、是否發(fā)生過(guò)腹膜炎、長(zhǎng)期居住地、是否在職是健康素養(yǎng)的影響因素。以提高健康素養(yǎng)為導(dǎo)向，全面評(píng)估患者個(gè)體化差異，給予適宜的針對(duì)性健康指導(dǎo)，有利于提高PD患者健康素養(yǎng)，改善PD 患者健康結(jié)局。本研究為橫斷面研究，實(shí)驗(yàn)樣本招募來(lái)自單個(gè)醫(yī)療中心，后續(xù)將繼續(xù)開(kāi)展縱向性研究或干預(yù)性研究，以期幫助醫(yī)務(wù)人員或研究者深刻認(rèn)識(shí)健康素養(yǎng)在PD 患者的疾病管理的作用。