陡一辰

【關(guān)鍵詞】永存左上腔靜脈;彩色多普勒超聲;診斷;臨床價(jià)值

永存左上腔靜脈（PLSVC）也被稱為雙側(cè)上腔靜脈畸形，是因?yàn)樵谔簳r(shí)期左前主靜脈和左Cuiver管閉合不全而導(dǎo)致，通常引流進(jìn)入冠狀靜脈竇，而該病很可能和其他先天性心血管畸形同時(shí)并發(fā)，如果只是單純PLSVC一般不會(huì)有明顯的病理生理變化，臨床表現(xiàn)也不明顯，如果通過(guò)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)大部分患者的主動(dòng)脈弓左上沿呈新月?tīng)钛苡安⒅苯友由熳筮呮i骨的位置，因此上縱隔的陰影表現(xiàn)為V形增寬[1]。該病屬于體循環(huán)靜脈畸形，發(fā)病率較低，有的患者會(huì)由于左房有靜脈血液匯入而出現(xiàn)發(fā)紺癥狀，但程度各異，如果需要心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)、植入心臟起搏器的患者，操作起來(lái)就會(huì)比較困難[2]。因此，術(shù)前的診斷非常重要，需要了解患者的具體情況，才能在術(shù)前合理制定手術(shù)計(jì)劃。本次研究整理慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院PLSVC產(chǎn)前胎兒超聲和產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖的數(shù)據(jù)信息，將其中120例作為研究樣本，探討PLSVC的彩色多普勒超聲診斷及臨床價(jià)值，以下為研究成果和過(guò)程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究整理慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2019年4月至2020年6月PLSVC產(chǎn)前胎兒超聲和產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖的數(shù)據(jù)信息，在胎兒使時(shí)期以及新生兒期均進(jìn)行超聲檢查，將其中120例作為研究樣本。120例孕婦年齡22～40（32.4±3.1）歲，孕周20～37（31.6±1.6）周。從胎兒隨訪至出生后42天以內(nèi)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，未昏迷者;（2）神經(jīng)功能缺損無(wú)繼續(xù)進(jìn)展;（3）患者知情同意;（4）本次實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)劃已經(jīng)上交倫理委員會(huì)，批準(zhǔn)后得以實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷;（2）有嚴(yán)重的心、肝、腎合并癥或嚴(yán)重感染;（3）發(fā)病前有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病;（4）不伴運(yùn)動(dòng)功能障礙者;（5）不愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

本次研究應(yīng)用西門(mén)子S2000型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將探頭頻率調(diào)整至2～5 MHz、5～7 MHz。胎兒時(shí)期：觀察其四腔心切面上左房室交界位置是否存在冠狀靜脈竇擴(kuò)張的情況，三血管切面是否有三血管（肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、右上腔靜脈）以外新增的大血管，在肺動(dòng)脈左側(cè)并直到心腔區(qū)域，注意查看是否有其他心內(nèi)、外畸形存在。新生兒期：通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查胸骨位置左心長(zhǎng)軸以及四腔心切面仔細(xì)查看左房室交界位置是否存在冠狀靜脈竇擴(kuò)張，胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面查看在左動(dòng)脈的左外側(cè)是否存在藍(lán)色血流信號(hào)平行于主動(dòng)脈，同時(shí)注意心腔區(qū)域的觀察，最后同樣是觀察有無(wú)合并其他畸形。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

總結(jié)分析PLSVC各個(gè)切面聲像異常圖和特征，了解彩色多普勒超聲診斷及臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;實(shí)驗(yàn)中患者年齡信息臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)采用（x—±s）記錄數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)患者超聲結(jié)果數(shù)據(jù)選擇（%）進(jìn)行數(shù)據(jù)表達(dá);計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像特征分析

產(chǎn)前超聲診斷120例，在出生以后通過(guò)新生兒超聲心動(dòng)圖確認(rèn)。所有患兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)四腔心切面左房室交界的位置無(wú)冠靜脈竇（CS）擴(kuò)張，有一新增血管位于肺動(dòng)脈左側(cè)，顯示該血管為靜脈血流頻譜，而對(duì)該血管進(jìn)行追蹤直接在冠狀靜脈竇處匯入。新生兒時(shí)期表現(xiàn)：通過(guò)超聲也能發(fā)現(xiàn)左房室交界位置CS擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓左外側(cè)發(fā)現(xiàn)一根向心引流的血流信號(hào)。

2.2 PLSVC合并畸形情況分析

在120例研究樣本中，合并心內(nèi)畸形者共19例，占比15.83%;單純性PLSVC共95例，占比79.17%;其余6例合并心內(nèi)畸形，占比5.00%，2例合并心內(nèi)、外畸形。在6例合并心內(nèi)畸形者包含2例主動(dòng)脈縮窄、1例心內(nèi)膜墊缺損、2例室間隔缺損、1例法洛氏四聯(lián)癥。2例心內(nèi)外畸形者有雙側(cè)股骨改變以及法洛氏四聯(lián)癥。

3 討論

PLSVC屬于體循環(huán)靜脈畸形，正常情況下人體中只會(huì)存在一根上腔靜脈并在右心房的位置，而胎兒時(shí)期其實(shí)存在兩根上腔靜脈，其中一根就是位于右心房的上腔靜脈，而另一根會(huì)隨著逐漸發(fā)育以后退化，從而變成韌帶，不會(huì)再具有血管的特征，血液也不能通過(guò)[3]。但是也有少數(shù)情況，在發(fā)育時(shí)并未逐漸退化，而是仍然以靜脈的形式存在，所以被稱為PLSVC，血流還是可以從靜脈腔通過(guò)，通常情況下是不會(huì)對(duì)人體造成影響的，不用解決，但是有的患者在血流匯入左心房以后會(huì)有紫紺現(xiàn)象發(fā)生，最后可能會(huì)應(yīng)用手術(shù)來(lái)治療。

有實(shí)驗(yàn)表明[4]，有超過(guò)95%的冠狀靜脈擴(kuò)張?zhí)憾己喜⒂蠵LSVC，而按照左上腔靜脈回流至心臟位置的不同可以分為四種類型，Ⅰ型是指通過(guò)冠狀靜脈竇匯入右心房，Ⅱ型是冠狀靜脈竇匯入右心房但是和左心房中間有一定間隔或者短路;Ⅲ型：匯入左心房;Ⅳ型：同時(shí)有冠狀靜脈竇閉合，PLSVC通過(guò)左肺靜脈連接，并通過(guò)左肺靜脈匯入左心房。臨床中I型是最常見(jiàn)的，由于在回流的時(shí)候不會(huì)有任何血流動(dòng)力學(xué)的變化，所以患者一般不會(huì)有任何癥狀[5]。而Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型在靜脈血流匯入左房的過(guò)程中，會(huì)讓氧和血和靜脈之間混合，因此出生以后會(huì)有紫紺的情況發(fā)生。

PLSVC的預(yù)后其實(shí)通常和是否合并其他心內(nèi)外畸形相關(guān)，Ⅰ型是不會(huì)對(duì)患兒生存造成影響的，而其他類型在出生以后就需要通過(guò)手術(shù)治療，所以需要對(duì)其左上腔靜脈的引流情況進(jìn)行了解和觀察，才能幫助進(jìn)行疾病類型的分辨，對(duì)臨床的評(píng)估具有指導(dǎo)作用[6]。

想要減少PLSVC的誤診和漏診率，就必須要了解不同類型在超聲中的具體表現(xiàn)，才能進(jìn)行有效鑒別，當(dāng)發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇有擴(kuò)張，就應(yīng)該首先考慮是否存在PLSVC，但同時(shí)也得注意是否是由于右房壓增加引起的冠狀靜脈竇擴(kuò)張，其中包含冠狀動(dòng)靜脈瘺、冠狀靜脈竇閉鎖、心內(nèi)型靜脈異位引流等情況。此外，還有一種情況也可能導(dǎo)致靜脈竇擴(kuò)張，肺靜脈異位引流，由于左心房頂壁不存在肺靜脈分支開(kāi)口，同時(shí)和PLSVC（血流為向心方向）不同的是，其垂直靜脈血流為離心方向。

而如何與房間隔缺損進(jìn)行鑒別的，首先房間隔缺損狀態(tài)下，是可以發(fā)現(xiàn)其房間隔的回聲失落比較顯著，而PLSVC的房間隔回聲是比較完整的，有的靜脈竇擴(kuò)張可能會(huì)誤以為是失落回聲，所以應(yīng)該將探頭多旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行各個(gè)切面的掃查，目的是減少誤診和漏診率[6]。

針對(duì)PLSVC在左房直接開(kāi)口的情況，冠狀靜脈竇內(nèi)徑正常與否，如果檢查者未對(duì)其胸骨上窩進(jìn)行檢查，那么很可能出現(xiàn)漏診和誤診，此時(shí)必須要進(jìn)行進(jìn)行右心超聲造影檢查，按照實(shí)驗(yàn)中的所有研究樣本進(jìn)行分析，如果存在下述中的情況就可以將PLSVC引流如左房排除，其一是單心房、復(fù)雜先天性心臟病、心內(nèi)膜墊缺損、存在PLSVC但是未發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇擴(kuò)張，以及不能顯示出來(lái)者[7]。而檢查胸骨上窩需要在主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸觀的同時(shí)進(jìn)行聲束平面并往患者左前方位置檢查，存左上腔靜脈存在扇尖下行管狀回聲，如果檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)存在存左上腔靜脈，那么應(yīng)對(duì)探頭進(jìn)行調(diào)整，對(duì)患者左心耳根位置和左肺靜脈范圍內(nèi)是否有異常管腔開(kāi)口，發(fā)現(xiàn)有則表明是靜脈血流，由于嬰幼兒的特殊性，可將探頭移位至胸骨左邊第1～2根肋骨位置，顯示效果可能更好，若部分引流不清晰可以通過(guò)右心超聲造影完成檢查[8]。

針對(duì)PLSVC且通過(guò)冠狀靜脈竇相連和左心房匯入的患者，冠狀靜脈竇會(huì)由于高負(fù)荷而擴(kuò)張，那么檢查者第一時(shí)間就會(huì)考慮是否為PLSVC，但如果只是觀察一方面，就可能會(huì)忽視了觀察CS（冠狀靜脈竇），而未發(fā)現(xiàn)其發(fā)育存在異常。臨床中比較少見(jiàn)的是PLSVC在左肺靜脈開(kāi)口，有的可能是尸檢或者手術(shù)過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)，超聲檢查時(shí)因?yàn)楹妥笮姆块_(kāi)口的血流動(dòng)力學(xué)改變十分相似，而治療計(jì)劃也一致，因此鑒別錯(cuò)誤也不會(huì)對(duì)患者造成影響[9]。

本次實(shí)驗(yàn)總結(jié)分析PLSVC各個(gè)切面聲像異常圖和特征，產(chǎn)前超聲診斷120例，在出生以后通過(guò)新生兒超聲動(dòng)圖確認(rèn)。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)四腔心切面左房室交界的位置CS擴(kuò)張，有一新增血管位于肺動(dòng)脈左側(cè)，顯示該血管為靜脈血流頻譜，而對(duì)該血管進(jìn)行追蹤直接在冠狀靜脈竇處匯入。新生兒時(shí)期表現(xiàn)：通過(guò)超聲也能發(fā)現(xiàn)左房室交界位置CS擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓左外側(cè)發(fā)現(xiàn)一根向心引流的血流信號(hào)。在120例研究樣本中，合并心內(nèi)畸形者共19例，占比15.83%;單純性PLSVC共95例，占比79.17%;其余6例合并心內(nèi)畸形，占比5.00%，2例合并心內(nèi)、外畸形。在6例合并心內(nèi)畸形者包含2例主動(dòng)脈縮窄、1例心內(nèi)膜墊缺損、2例室間隔缺損、1例法洛氏四聯(lián)癥。2例心內(nèi)外畸形者有雙側(cè)股骨改變以及法洛氏四聯(lián)癥。

結(jié)果提示超聲和右心超聲造影相結(jié)合，能夠幫助確診PLSVC并且?guī)椭^察流入具體位置，但同時(shí)也需要檢查者非常細(xì)心，以及具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能有效提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，彩色多普勒超聲可以幫助診斷PLSVC以及有心內(nèi)外畸形合并者，并為后續(xù)治療提供相應(yīng)指導(dǎo)，可以在臨床推廣和應(yīng)用。