汪順富 石中東 程忠平 程春祥 何敏 羅可畏*

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折;中藥;鎖定肱骨近端接骨板

肱骨近端骨折臨床上較常見，一般以老年患者居多，據(jù)統(tǒng)計(jì)有超過70%的肱骨近端骨折發(fā)生在60歲以上的患者，而且大部分因輕微的外傷可能會(huì)引發(fā)肱骨近端粉碎性骨折[1]。中醫(yī)認(rèn)為老年人發(fā)生肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)，主要與肝腎臟相關(guān)，腎主骨、生髓藏精，為先天之本，腎精的盛衰與骨胳的生長(zhǎng)代謝有密切的關(guān)系，各種因素導(dǎo)致肝腎虧虛，氣血同源，骨無以充養(yǎng)，出現(xiàn)骨痿，同時(shí)老年患者一般都伴有肝腎虧虛，腎精虧虛，無以充骨生髓，骨髓空虛，易造成骨斷筋傷;肝主筋，肝血不足則無以養(yǎng)筋，外邪會(huì)乘虛而入，血虛則無以養(yǎng)氣，氣無以溫煦及推動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，則導(dǎo)致瘀阻，瘀不去則血不通，骨失所養(yǎng)，因此僅輕微的暴力即可導(dǎo)致骨折發(fā)生[2]。該部位骨折的發(fā)生率明顯增高的主要原因是現(xiàn)代人類平均壽命的延長(zhǎng)，老年人患者常伴有骨質(zhì)疏松，雖然部分肱骨近端骨折為無移位或輕度移位的骨折，可通過非手術(shù)治療獲得滿意療效，但目前仍有約20%較為復(fù)雜的肱骨近端粉碎性骨折須手術(shù)治療，治療上仍有很大困難，筆者從2014年4月至2020年12月采用鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，結(jié)合中藥（三期辨證治療），進(jìn)行臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組89例中，術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建，根據(jù)Neer分型：二部分骨折26例，三部分骨折52例，四部分骨折11例。男38例女51例 年齡40～83（63.65±3.24）歲，均為休寧縣總醫(yī)院的住院患者，Neer[3]分型：將肱骨近端骨折分為四部分，Ⅰ型屬一部分骨折，此型骨折骨折端輕度移位，多為一處骨折（如單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折及肱骨外科頸骨折等），也可是多處骨折，絕大多數(shù)患者屬此類型骨折。Ⅱ型屬于二部分骨折，此型骨折骨折端移位較明顯，即為肱骨解剖頸骨折，骨折端移位一般大于l cm或成角大于45°。Ⅲ型骨折發(fā)生在肱骨骨干處，且移位明顯 ，大于1 cm或成角大于45°，屬于二部分骨折，也屬肱骨外科頸骨折。若此型骨折伴大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折，呈三塊骨折塊，分離移位明顯，大于1 cm時(shí)，屬于三部分骨折。若此型骨折伴大、小結(jié)節(jié)骨折，分離移位明顯，大于1 cm，分成了四塊骨碎塊，就屬于四部分骨折。Ⅳ型為單一的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，骨折塊移位明顯，大于1 cm。Ⅴ型為單一的肱骨小結(jié)節(jié)撕脫性骨折，移位明顯，大于1 cm以上，屬“二部分骨折”。如同時(shí)伴有移位明顯的肱骨外科頸骨折，則屬于“三部分骨折”。Ⅵ型為此型是肱骨近端骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位，若二、三部分肱骨近端骨折伴關(guān)節(jié)脫位的患者中，肱骨頭血液循環(huán)破壞少，壞死率低。但四部分骨折伴關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭血液循環(huán)已破壞，肱骨頭缺血壞死

率高[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者;（3）治療依從性良好的患者;（4）患者及家屬同意接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有可能對(duì)造成影響疾病的患者;（2）患有精神疾病或認(rèn)識(shí)障礙的患者;（3）依從性差、不能配合治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者一般采用臂叢麻醉，有的結(jié)合全麻，患者取仰臥位，患肩下方墊一軟墊，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)三角肌前外側(cè)入路，切口從肩峰前外側(cè)角的遠(yuǎn)端向下約8 cm，沿三角肌前中束間進(jìn)入，避免損傷腋神經(jīng)，有時(shí)給予分離皮片保護(hù)，暴露肱骨近端骨折端及關(guān)節(jié)囊，盡量少剝離骨膜及關(guān)節(jié)囊，避免骨折端散架，有時(shí)以肱二頭肌肌腱溝為解剖標(biāo)志，若粉碎性骨折以“三塊復(fù)成兩塊，兩塊復(fù)成一塊”的原則進(jìn)行復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X光機(jī)透視見骨折端對(duì)線對(duì)位良好，將鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）放置外側(cè)，先用一枚皮質(zhì)螺絲釘在遠(yuǎn)端骨折端提拉復(fù)位，再用鎖定螺絲釘固定，若肩袖連大結(jié)節(jié)向后移位，用可吸收線將肩袖縫合修補(bǔ)，活動(dòng)關(guān)節(jié)，檢查固定是否牢固，C型臂X光機(jī)透視檢查骨折端位置良好，鋼板位置正常，螺絲釘長(zhǎng)度合適，沖洗切口，止血，切口內(nèi)置引流管1根，縫合關(guān)節(jié)囊、逐層縫合筋膜、皮下組織，皮膚。患肢三角巾胸前懸呆固定。

1.2.2 中醫(yī)中藥

筆者采用了三期辨證治療，初期（術(shù)后1～2周）以活血化瘀、消腫止痛為主，以桃紅四物湯加減：桃仁10 g 、紅花6 g、當(dāng)歸10 g、 生地12 g、白芍10 g、乳香6 g、沒藥6 g、川芎8 g、薏苡仁15 g、澤瀉10 g、 防己10 g、忍冬藤10 g;中期（3～4周）以和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋為主，以續(xù)骨活血湯加減：當(dāng)歸10 g、赤芍8 g、白芍15 g、土鱉蟲10 g、生地15 g、骨碎補(bǔ)10 g、煅自然銅10 g、續(xù)斷12 g、落得打10 g、乳香6 g、沒藥6 g;后期 （術(shù)后1個(gè)月）以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，以壯筋養(yǎng)血湯加減：白芍20 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、續(xù)斷15 g、桂枝6 g、熟地12 g、牛膝10 g、土鱉蟲10 g、補(bǔ)骨脂10 g、狗脊10 g、甘草5 g。

1.2.3 中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)將骨折愈合過程概括分為早、中、晚3個(gè)階段，早期：骨斷筋傷，經(jīng)脈受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀積不散，不通則通，中醫(yī)云：“瘀血不去，新血不生”，故以活血化瘀、行氣止痛為主，以桃紅四物湯加減;中期：瘀阻患處，消而未盡，斷骨尚未連接，動(dòng)則作痛，中期以和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋為主，以續(xù)骨活血湯加減;后期：氣血不和，肝腎虧虛，斷骨初步愈合，而不堅(jiān)固，筋肉萎弱無力，后期以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，以壯筋養(yǎng)血湯加減。腎中精氣不足，陰陽虛損，陰陽失衡，氣血不通暢，皆可導(dǎo)致血瘀及骨質(zhì)廢萎。腎虛血瘀是骨質(zhì)疏松性骨折的主要發(fā)病機(jī)理[5]，故補(bǔ)腎活血法是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折疾病的標(biāo)本同治之重要法則。

1.2.4 中藥熏洗

后期采用中藥熏洗聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，藥物成分：桂枝10 g、伸筋草20 g、黃柏15 g、乳香6 g、紅花8 g、威靈仙15 g、忍冬藤10 g、絡(luò)石藤10 g、透骨草15 g，用開水浸泡后冷卻，先可熏蒸，等一定溫度后可用毛巾熏洗外敷，中藥熏洗是一種安全有效的干預(yù)方法。中藥熏洗通過皮膚毛孔中藥滲透和溫?zé)岽碳ぷ饔?，起到舒通筋絡(luò)，活血止痛，緩解關(guān)節(jié)攣縮[6] 。

1.2.5 康復(fù)治療

（1）后期的康復(fù)治療：后期的康復(fù)治療至關(guān)重要，因骨折治療的好壞不能單獨(dú)依據(jù)骨折愈合情況來評(píng)價(jià)，最重要的是看患者的功能康復(fù)，這也是我們治療的終極目標(biāo)。所以臨床上正確康復(fù)功能鍛煉對(duì)于骨折術(shù)后后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著重要的作用，同時(shí)會(huì)大大提高了肱骨近端骨折的治療效果。

（2）康復(fù)教育與指導(dǎo)：功能康復(fù)訓(xùn)練需在醫(yī)師和護(hù)士正確的指導(dǎo)下鍛煉，但因?yàn)楹芏嗷颊邠?dān)憂通過康復(fù)功能鍛煉后，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)，造成骨折端再次移位，同時(shí)鍛煉時(shí)引起疼痛，患者不愿意配合有效的功能康復(fù)鍛煉，所以，術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)尤為重要。首先，我們需制定一套正確的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，告知患者正確的康復(fù)功能鍛煉治療是整個(gè)治療過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。1～2周內(nèi)可行握拳、腕、肘關(guān)節(jié)稍屈伸鍛煉，3周后行聳肩鍛煉，4周后逐步行上舉功能鍛煉，內(nèi)收型禁止內(nèi)收，外展型禁止外展。目前科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)固定物相當(dāng)牢固，正確的康復(fù)功能鍛煉時(shí)不會(huì)引起骨折端移位加重及內(nèi)固定物斷裂，但需在正確的指導(dǎo)下，有計(jì)劃、有步驟地循序漸進(jìn)的功能鍛煉?；颊哌M(jìn)行的肱二頭肌舒縮訓(xùn)練及握拳功能鍛煉，同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，也會(huì)預(yù)防骨折后引起的骨質(zhì)疏松癥，大大提高了我們的后期治療效果。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Neer評(píng)分：總分100分，患者的疼痛情況35分，功能活動(dòng)情況30分，關(guān)節(jié)活動(dòng)情況25分，復(fù)位位置情況10分。治療結(jié)果分為差、中、良、優(yōu)，得分0～70分為差，得分71～79分為中，得分80～89分為良，得分90～100分為優(yōu)。

2 結(jié)果

此治療組89例肱骨近端粉碎性骨折的患者中二部分骨折26例，三部分骨折52例，四部分骨折11例;采用鎖定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，結(jié)合中藥三期辨證治療，獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，根據(jù)Neer評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，其中優(yōu)46例，良35例，中8例，優(yōu)良率91%，無1例壞死，切口均Ⅰ/甲級(jí)愈合，無鋼板、螺釘斷裂及螺釘松動(dòng)，取得滿意的臨床效果。

3 討論

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，臨床上較為多見，國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，肱骨近端骨折的發(fā)生率與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系[7]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平及生活質(zhì)量也同時(shí)顯著的提高，因此，特別是老年人，肱骨近端骨折發(fā)生率日趨增多。統(tǒng)計(jì)資料表明，骨質(zhì)疏松是老年患者肱骨近端骨折發(fā)生率較高的主要原因[8]，因老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松，外傷后大部分患者會(huì)導(dǎo)致粉碎性骨折，治療起來確實(shí)很困難，現(xiàn)在臨床治療方法較多，出現(xiàn)并發(fā)癥較多，肱骨近端骨折的臨床治療要求同時(shí)也提高，但目前肱骨近端骨折治療方案較多，如手法復(fù)位石膏托或小夾板外固定，經(jīng)皮穿針、肱骨近端髓內(nèi)釘以及肩關(guān)節(jié)置換都是可行的治療方案。所以醫(yī)師需要根據(jù)患者的骨折類型、骨折塊的移位情況以及患者骨質(zhì)質(zhì)量等多種因素進(jìn)行分析，從而確定有效的手術(shù)治療方案。目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療可以提高老年人的生活質(zhì)量，早期功能鍛煉，有利于康復(fù)。LPHP是鎖定內(nèi)固定支架技術(shù)與傳統(tǒng)的接觸性動(dòng)力加壓鋼板的完美結(jié)合，鋼板的固定依靠自身的交鎖結(jié)構(gòu)來連接，鋼板與骨骼之間有一定的間隙，改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)[9]。經(jīng)三角肌入路也可有效暴露術(shù)野，減少組織損傷，防止頭靜脈損傷，避免切斷部分三角肌在鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰的起點(diǎn)，避免廣泛剝離三角肌，減輕了三角肌損傷，暴露直接，術(shù)中出血少等的優(yōu)點(diǎn)[10]。但不管我們采用何種治療方法，重視骨折術(shù)后正規(guī)的正確的康復(fù)功能鍛煉是提高療效的關(guān)鍵。本研究所選擇的治療方案既要減少影響骨折局部的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也要盡可能防止出現(xiàn)切口的感染、肱骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[11]。骨折后期常導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血的功能紊亂，不利骨骼愈合，正如：《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義.上卷》“髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)而才力過人也”，若骨髓失養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)骨胳脆弱無力易骨折，如在《素問.氣交變大論》中記載“善言氣者，必彰于物”即氣是世界的本原，是構(gòu)成萬物的最基本元素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“腎主骨生髓通于腦，腎藏精，精生髓”?！鹅`樞，本藏篇》中也記載“經(jīng)脈者，所以行氣血而榮陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，清.陳士鐸《百病辯證錄》說：“血不活著淤不去，淤不去則骨不能接也?！薄，F(xiàn)代臨床上所采用的中醫(yī)三期辨證用藥原則其實(shí)就是古人對(duì)骨折用藥的高度綜合和規(guī)范化[12-13]。在整個(gè)治療過程，也體現(xiàn)了中醫(yī)整體的辨證論治?，F(xiàn)代藥理研究也證明了活血化瘀藥物具有擴(kuò)張血管，減少血小板聚集，降低了血液的粘稠度，改善血管通透性及血液循環(huán)，消除局部炎癥，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)組織修復(fù)、再生及骨骼的愈合。李巖[14]對(duì)肱骨近端骨折采用中醫(yī)骨折三期辨證治療效果分析，早期：給予活血化瘀、消腫止痛藥物，中藥成分：陳皮、乳香、紅花、三七、當(dāng)歸等;中期：給予續(xù)骨舒筋藥物，中藥成分：骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、龍骨、黃芪、枸杞、黨參、當(dāng)歸等;后期：給予滋補(bǔ)養(yǎng)肝、健骨強(qiáng)筋藥物，中藥成分：狗脊、杜仲、木瓜、、蘇木等，不僅可以改善患者病情，提升治療效果，同時(shí)也縮短住院時(shí)間和愈合時(shí)間，中醫(yī)骨折三期治療方案對(duì)肱骨近端骨折術(shù)后值得我們推廣。同時(shí)，在治療肱骨近端骨折的過程中更要防治骨質(zhì)疏松加重，故需引導(dǎo)患者早期要適當(dāng)?shù)恼_的康復(fù)功能鍛煉，注意飲食的調(diào)控及結(jié)合中醫(yī)藥的治療，可大大減少骨折疏松及壞死率。