張玉丹，莊玉芬，張 洛

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤， 可發(fā)生于結(jié)腸、直腸的任何部位，具有較高的發(fā)病率和病死率［1］。手術(shù)切除是臨床上治療結(jié)直腸癌的主要方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療，因其創(chuàng)傷低、出血少且安全性高，受到廣大醫(yī)師和患者的認可［2-3］。 結(jié)直腸血管較多，與周圍臟器解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)實施難度較大，選擇正確的手術(shù)入路有助于降低腹腔內(nèi)臟器損傷程度和提高患者預(yù)后［4］。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的入路方式包括中間入路和側(cè)方入路， 但究竟應(yīng)選擇何種入路方式進行手術(shù)，醫(yī)學(xué)界仍存在較大爭議［5］。 本研究選取接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者進行探討， 分析兩種入路下手術(shù)的臨床效果，觀察不同入路手術(shù)對患者血清腫瘤因子及免疫功能指標的影響，為結(jié)直腸癌的手術(shù)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015 年1 月 ～2017 年6 月期間海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者94 例， 根據(jù)隨機數(shù)表法分為中間組和側(cè)方組，各47 例。 兩組研究對象性別、年齡、病程及病理分期方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表 1。 納入標準：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌［7］；經(jīng) CT、磁共振等確診病灶位于橫結(jié)腸近肝區(qū)、升結(jié)腸、回腸盲端；單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤5 cm；接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署知情同意書。 排除標準：腫瘤直徑 ≥6 cm，存在遠端轉(zhuǎn)移、周圍組織浸潤或腹腔嚴重粘連；潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸梗阻或穿孔；心、肺、腎等軀體重大疾病，手術(shù)或麻醉禁忌證患者；其他惡性腫瘤、腹部手術(shù)史患者；凝血異常、免疫功能障礙或精神異常；依從性差，隨訪資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 側(cè)方組 采取側(cè)方入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，行全身麻醉， 取頭低腳高仰臥位， 臍下做1 cm 小切口為主操作孔，建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹部，左右麥氏點及右側(cè)下腹切口為輔助操作孔。 探查腹腔確定病灶部位，向上游離升結(jié)腸、盲腸、回腸，改頭高腳低仰臥位，向左方牽引小腸，離斷胃結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶，游離右邊結(jié)腸，清掃淋巴結(jié)并結(jié)扎根部血管；更改為平臥位，臍中做5 cm 切口，牽拉出游離腸管并切除，使用吻合器將回腸及橫結(jié)腸進行吻合，沖洗腹腔，留置引流管，縫合創(chuàng)口。

1.2.2 中間組 采取中間入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，全身麻醉后，建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹部，取腳低頭高仰臥位，向頭側(cè)推進網(wǎng)膜，向上牽引橫結(jié)腸，牽拉小腸，明確腸系膜血管部位，從根部結(jié)扎右結(jié)腸血管，離斷胃結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶，清掃淋巴結(jié)；更改為頭低位，推移小腸和結(jié)腸，打開右側(cè)腹膜，游離并切除右半腸，吻合器吻合回腸和橫結(jié)腸，沖洗腹腔，留置引流管，縫合創(chuàng)口。

表1 兩組基礎(chǔ)資料相比（）

表1 兩組基礎(chǔ)資料相比（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（月） 腫瘤直徑（cm） 病灶部位 Dukes 分期 TNM 分期男 女 右半結(jié)腸 直腸 A B C Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期性別中間組 47 54.95 ± 6.04 13.62 ± 2.31 3.53 ± 0.65側(cè)方組 47 54.34 ± 5.98 13.36 ± 2.28 3.42 ± 0.63 t/χ2 值 0.386 0.506 0.539 0.689 0.449 0.457 0.808 P 值 0.535 0.614 0.592 0.492 0.503 0.796 0.668 27 20 24 23 16 31 13 34 9 26 12 7 29 11 11 27 9 8 31 8

1.2.3 術(shù)后干預(yù) 所有患者于術(shù)后使用廣譜抗生素預(yù)防感染，安置鎮(zhèn)痛泵并指導(dǎo)患者合理使用；術(shù)后禁止飲食飲水，待排氣后可適當(dāng)飲水和進食流質(zhì)食物，然后逐步過渡為普通飲食；麻醉蘇醒后取側(cè)臥位，間隔2 h 更換體位1 次，鼓勵患者盡早進行運動鍛煉，術(shù)后1 d 可協(xié)助進行床上翻身，第2 天可在病房或走廊內(nèi)適當(dāng)活動。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)耗時、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時間及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率等；記錄患者術(shù)后進食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排氣及排便時間等胃腸功能恢復(fù)情況；采集患者術(shù)前、術(shù)后1 月空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用流式細胞儀（美國BD 公司）檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+水平；以2 000 r/min 離心收集血清，離心半徑為8 cm 離心10 min，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清癌胚抗原（CEA）、糖蛋白抗原 19-9（CA199）及胸苷激酶 1（TK1）水平；術(shù)后跟蹤隨訪，記錄患者術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻及切口感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，用 χ2檢驗；采用 Log-rank 非參數(shù)檢驗；以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較 中間組手術(shù)耗時、 手術(shù)出血量、住院時間均小于側(cè)方組，中間組淋巴結(jié)清掃數(shù)目則顯著高于側(cè)方組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)資料比較（）

表2 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)資料比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時（min） 出血量（ml） 淋巴結(jié)清掃數(shù)（個） 住院時間（d） 轉(zhuǎn)開腹率［例（%）］中間組 47 118.28 ± 18.98 52.12 ± 6.57 22.27 ± 3.85 11.19 ± 2.35 1（2.13）側(cè)方組 47 142.82 ± 22.53 62.78 ± 6.69 19.04 ± 3.69 16.85 ± 2.71 2（4.26）t/χ2 值 5.217 7.736 3.835 10.821 0.344 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.557

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 中間組術(shù)后進食時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及排氣時間均明顯短于側(cè)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者術(shù)后排便時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 3。

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（d，））

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（d，））

組別 例數(shù) 進食時間 腸鳴音恢復(fù)時間 肛門排氣時間 排便時間中間組 47 2.07 ± 0.32 2.08 ± 0.36 1.97 ± 0.43 4.37 ± 0.79側(cè)方組 47 2.61 ± 0.35 2.62 ± 0.45 2.53 ± 0.49 4.55 ± 0.73 t 值 6.857 8.346 5.961 1.204 P 值 0.000 0.000 0.000 0.232

2.3 兩組血清CEA、CA199 及TK1 水平比較 術(shù)前， 兩組患者血清CEA、CA199 及TK1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者在術(shù)后 1 月時血清 CEA、CA199 以及TK1 水平均顯著降低，且中間組術(shù)后各腫瘤因子水平低于側(cè)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后血清CEA、CA199 及TK1 水平比較（）

表4 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后血清CEA、CA199 及TK1 水平比較（）

例數(shù) CEA（μg/L）術(shù)前中間組 47 22.97 ± 3.71側(cè)方組 47 22.68 ± 3.53 t 值 0.396 P 值 0.693組別術(shù)后 1 月9.22 ± 1.01 10.98 ± 1.52 6.049 0.000 CA199（kU/L） TK1（pmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)前 術(shù)后1 月43.79 ± 5.49 17.11 ± 2.59 3.21 ± 0.43 0.96 ± 0.22 43.59 ± 5.25 24.72 ± 3.16 3.23 ± 0.44 1.26 ± 0.24 0.180 12.689 0.303 6.335 0.858 0.000 0.763 0.000

2.4 兩組患者外周血T 淋巴細胞水平比較 術(shù)前兩組患者外周血T 淋巴細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 月時外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯降低，而中間組患者外周血T 淋巴細胞水平高于側(cè)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 5。

表5 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后外周血T 淋巴細胞水平比較（）

表5 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后外周血T 淋巴細胞水平比較（）

例數(shù) CD3+術(shù)前中間組 47 58.96 ± 6.03側(cè)方組 47 58.47 ± 6.01 t 值 0.378 P 值 0.706組別術(shù)后1 月55.10 ± 5.66 50.82 ± 5.54 3.701 0.000 CD4+ CD8+術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)前 術(shù)后1 月39.34 ± 4.16 36.53 ± 4.03 28.57 ± 4.15 26.51 ± 3.85 39.59 ± 3.69 32.98 ± 3.68 28.38 ± 4.02 24.26 ± 3.52 0.302 4.027 0.213 2.936 0.764 0.000 0.832 0.004

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者吻合口瘺、腸梗阻以及感染等手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 6。

表6 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病原因復(fù)雜，受遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食等因素共同影響［8］。 結(jié)直腸癌的早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等問題才就診，但此時病情往往已發(fā)展至中晚期，錯失最佳治療時機［9-10］。腹腔鏡手術(shù)是結(jié)直腸癌的重要治療方案，具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被逐步應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療。 結(jié)直腸解剖位置復(fù)雜，手術(shù)入路和術(shù)中操作可能會對鄰近臟器造成損傷，影響術(shù)后恢復(fù)。 科學(xué)選擇手術(shù)入路，對快速進入手術(shù)解剖面、減輕腹腔內(nèi)臟器損傷程度及保障手術(shù)效果具有重要意義［11-12］。 本研究結(jié)果顯示，與側(cè)方組相比，中間組手術(shù)耗時更短，出血量也更低，提示中間入路手術(shù)的創(chuàng)傷相對較小，可有效縮短腹腔鏡手術(shù)時間。 中間入路能夠準確定位系膜間隙，充分游離和結(jié)扎結(jié)腸周圍血管及腸管，故而出血量較小，手術(shù)操作時間也較短；側(cè)方入路手術(shù)則是經(jīng)腹壁在筋膜間隙進行操作，腸系膜血管不能充分暴露，出血風(fēng)險較高，操作難度較大，容易造成手術(shù)時間的延長。 但有報道稱，對于腹部脂肪較多的患者，側(cè)方入路能夠更好暴露腸系膜血管和回結(jié)腸，提高手術(shù)精準度，降低手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的損傷，保證手術(shù)的順利進行［13］。 另外本研究中，中間組術(shù)后進食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間以及住院時間較側(cè)方組均明顯縮短，提示中間入路手術(shù)更有助于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。 中間入路腹腔鏡手術(shù)的定位準確，能充分暴露胃腸干，減少了消化系統(tǒng)損傷；而中間入路手術(shù)創(chuàng)傷較小，機體應(yīng)激反應(yīng)低，對神經(jīng)分泌的影響小，有助于加快胃腸功能術(shù)后恢復(fù)的速度。

腹腔鏡根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，會對機體免疫功能造成一定影響［14］。 降低手術(shù)對機體免疫的影響，提高機體自身抵抗力，有助于加快術(shù)后的恢復(fù)速度和改善患者預(yù)后。 本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后外周血中CD3+、CD4+、CD8+水平明顯降低，但中間組T 淋巴細胞水平降低幅度小于側(cè)方組，提示中間入路手術(shù)對機體免疫功能影響更小，可促進患者術(shù)后的恢復(fù)。分析其原因可能是，中間入路手術(shù)能更為準確定位系膜間隙，對腹部臟器功能的影響小，故而降低了機體免疫損傷程度。

腫瘤標志物與腫瘤的惡性程度有關(guān)，同時是評估手術(shù)治療效果的重要參考指標。 CEA、CA199 是消化道腫瘤的常用標志物，在結(jié)直腸癌的診斷和預(yù)后評估方面具有一定參考價值［15］。 TK1 是一種胸苷酸激酶，參與 DNA 的合成過程，其表達與腫瘤細胞惡性程度有關(guān)，可作為判斷腫瘤治療效果和隨訪監(jiān)測的指示物［16-17］。 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后中間組血清CEA、CA199 以及TK1 水平低于側(cè)方組，提示中間入路手術(shù)能有效降低患者體內(nèi)腫瘤標志物的表達，這對于提高患者預(yù)后尤為重要。 分析中間入路手術(shù)首先對瘤體部位血管進行結(jié)扎處理，然后再處理腸管，沒有接觸和擠壓瘤體，符合無瘤操作原則，有助于腫瘤的徹底清除，降低腫瘤細胞擴散風(fēng)險；另外，中間入路提前游離中線，有助于手術(shù)視野的暴露，提高了淋巴結(jié)清掃效果，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述， 與側(cè)方入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，經(jīng)中間入路手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，對機體免疫功能影響較?。磺抑虚g入路手術(shù)符合無瘤操作原則，能降低腫瘤細胞擴散風(fēng)險和減少相關(guān)腫瘤因子的表達。 值得注意的是，對于肥胖患者，中間入路不能充分暴露腸系膜血管，可能導(dǎo)致術(shù)野受限，手術(shù)操作難度相應(yīng)增加，對此類患者應(yīng)根據(jù)情況選擇合適入路方案。