宋鐵軍，楊會(huì)君，王亞斐，徐海豐，王心妹，高鴻煒

帶狀皰疹是由于兒時(shí)患病導(dǎo)致水痘-帶狀皰疹病毒潛伏，成年后當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，病毒再度活躍發(fā)病，帶狀皰疹病毒是一種α 皰疹病毒，病毒再次激活的原因尚未明確［1］。 已有研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫反應(yīng)密切相關(guān)，動(dòng)物模型表明B 細(xì)胞的缺失并不能改變疾病的嚴(yán)重程度，對帶狀皰疹病毒感染的控制是通過T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫而不是B 細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫［2］。 帶狀皰疹的治療包括抗病毒藥物、止痛藥物及物理療法等，對于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用臨床還存在爭議，已有學(xué)者研究表明使用糖皮質(zhì)激素可以使帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）的發(fā)生概率大大減少［3］。 據(jù)報(bào)道PHN在50 歲以上患者中發(fā)生率可達(dá)50%，遠(yuǎn)高于中青年患者［4］。因此， 本研究觀察45 歲以上中老年患者早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床效果及其對外周血T 淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年11 月 ～2020 年9 月秦皇島市第一醫(yī)院收治的年齡 ＞45 歲的帶狀皰疹患者160 例。 所有患者診斷均符合《帶狀皰疹中國專家共識(shí)》［5］；未合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，無糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病，無糖皮質(zhì)激素禁忌證。 隨機(jī)數(shù)表法分組后，結(jié)合患者意愿進(jìn)行微調(diào)，分為糖皮質(zhì)激素組 81 例，對照組 79 例。 對照組中男 34 例，女 45 例，平均年齡（56.26 ± 8.31）歲，病程 1 ～ 4 d，平均 病程（2.54 ±1.13）d；糖皮質(zhì)激素組中男 38 例，女 43 例，平均年齡（58.25± 7.74）歲，病程 1 ～ 4 d，平均病程（3.02 ± 0.97）d。 兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組靜脈滴注更昔洛韋（湖北科益藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H10980189，50 mg），100 mg/次，每 8 h 1 次，連續(xù)治療7 d 后，調(diào)整為12 h/次；維生素B1（華中藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H42020611），10 mg/次，3 次/d，連續(xù)治療 14 d，伴有皮疹滲液患者可局部外用3%硼酸洗液。 糖皮質(zhì)激素組在對照組基礎(chǔ)上加用醋酸潑尼松片 （浙江仙琚制藥， 國藥準(zhǔn)字H33021207）口服，初始劑量 30 mg/d，應(yīng)用 5 d，減量為 15 mg/d，治療10 ～12 d。不常規(guī)使用止痛藥物，若患者疼痛嚴(yán)重影響睡眠，睡前臨時(shí)口服氨酚羥考酮片（國藥集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字J20171086）330 mg 改善睡眠。 觀察患者治療前、治療 7 d、治療14 d 的疼痛變化情況，采用視覺模擬評分法（VAS）作為評分標(biāo)準(zhǔn)，得分區(qū)間0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。 記錄兩組患者止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率及不良反應(yīng)情況。 患者治療前和治療2 周后抽取清晨空腹肘靜脈血3 ml，肝素抗凝送檢，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間數(shù)據(jù)比較，服從近似正態(tài)分布則行T 檢驗(yàn)，同組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群等數(shù)據(jù)比較采用配對t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效指標(biāo)比較 糖皮質(zhì)激素組止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及 PHN 率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05，表1）。 治療前兩組間 VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），治療7 d 后、治療14 d 后兩組VAS 評分均降低，糖皮質(zhì)激素組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較 兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 治療后，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+下降，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05）。 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），對照組 CD8+與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），糖皮質(zhì)激素組CD8+與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），表2。

表1 兩組中老年帶狀皰疹患者療效比較［例（%），］

表1 兩組中老年帶狀皰疹患者療效比較［例（%），］

組別 例數(shù) 止皰時(shí)間（d） 結(jié)痂時(shí)間（d） PHN 率對照組 79 4.32 ± 1.71 5.67 ± 2.04 32（40.51）糖皮質(zhì)激素組 81 3.37 ± 1.42 4.28 ± 1.68 9（11.11）t/χ2 值 1.983 2.249 18.132 P 值 0.049 0.025 0.000

表2 兩組中老年帶狀皰疹患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較（%，）

表2 兩組中老年帶狀皰疹患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較（%，）

注：與治療前比較，aP ＜0.05

組別對照組糖皮質(zhì)激素組t 值P 值例數(shù)79 81 CD3+治療前 治療后68.11 ± 10.03 70.04 ± 8.77a 67.46 ± 9.22 69.37 ± 9.15a 1.685 1.443 0.093 0.150 CD4+治療前34.87 ± 7.06 34.43 ± 6.95 0.936 0.350 CD8+ CD4+/CD8+治療后 治療前 治療后 治療前 治療后37.52 ± 4.84a 29.04 ± 5.66 27.11 ± 4.15a 1.26 ± 0.38 1.53 ± 0.29a 36.41 ± 4.67a 28.27 ± 5.91 26.92 ± 4.76 1.31 ± 0.45 1.51 ± 0.32a 1.943 1.482 0.868 1.256 0.725 0.053 0.014 0.386 0.211 0.469

2.3 不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素組1 例出現(xiàn)血壓升高， 對癥處理后血壓恢復(fù)正常，兩組其余患者未見明顯不良反應(yīng)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

帶狀皰疹可表現(xiàn)為單側(cè)呈節(jié)段性分布的簇集性紅斑、水皰，常伴有劇烈疼痛，其治療原則主要是促進(jìn)皮疹愈合、減輕疼痛、預(yù)防PHN 發(fā)生，主張?jiān)谄ふ畛霈F(xiàn)72 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療［6］。 本研究選擇靜脈滴注更昔洛韋抗病毒，口服維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)并配合局部外用藥，且治療過程中糖皮質(zhì)激素組的VAS 評分明顯低于對照組，止皰時(shí)間和結(jié)痂時(shí)間也較短。 說明聯(lián)合小劑量的糖皮質(zhì)激素能夠縮短病程，減輕疼痛。

作為糖皮質(zhì)激素的一種，波尼松通過抑制粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減輕組織的炎癥浸潤，有助于止皰和加快結(jié)痂［7］；此外，還能抑制5-羥色胺、前列腺素等的產(chǎn)生，減少外周組織的血管和平滑肌收縮，減輕疼痛［8］。鐘曉娜［9］觀察到靜脈滴注小劑量糖皮質(zhì)激素7 d， 可以明顯降低PHN 的發(fā)生率，本研究的結(jié)論與其一致。 通常認(rèn)為，后遺神經(jīng)痛是由于神經(jīng)纖維脫髓鞘，壞死粘連，形成瘢痕導(dǎo)致疼痛，糖皮質(zhì)激素能夠減少組織損傷，抑制肉芽組織細(xì)胞合成，減少合成膠原纖維及細(xì)胞間質(zhì)，抑制成纖維細(xì)胞的增生，以防止或減輕神經(jīng)粘連和瘢痕形成，預(yù)防PHN的發(fā)生［10］。

帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫反應(yīng)密切相關(guān)，對患者T 細(xì)胞亞群的研究顯示，其外周血中CD3+、CD4+T 細(xì)胞均顯著減少，同時(shí)CD8+T 細(xì)胞增多，CD4+/CD8+的平衡發(fā)生改變，提示患者的T 細(xì)胞免疫功能受到明顯的抑制［11］。本研究結(jié)果顯示，在 2 周的治療后，兩組的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+下降，而兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說明小劑量的糖皮質(zhì)激素對中老年帶狀皰疹患者未產(chǎn)生明顯免疫抑制影響。 趙曉玲［12］觀察到，老年患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+百分比下降越多，后期發(fā)生PHN 的可能性就越大，認(rèn)為患者的疼痛程度與CD4+百分比的相關(guān)性最大。 在本研究中，雖然糖皮質(zhì)激素組治療前后CD8+組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但是治療后CD4+百分比上升， 且糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，因此糖皮質(zhì)激素組的疼痛改善效果明顯。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在帶狀皰疹病毒復(fù)活時(shí)，CD8+T 細(xì)胞的增高一般遲于CD4+T細(xì)胞的降低，推測老年帶狀皰疹患者的細(xì)胞免疫變化情況較為復(fù)雜，CD8+增高延遲可能是本研究中糖皮質(zhì)激素組患者CD8+變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一［13］。

總之，中老年帶狀皰疹患者早期小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒治療可以縮短病程，減輕疼痛，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，且在治療周期內(nèi)未產(chǎn)生明顯免疫抑制。