薛 旸，王 歡，李 志，肖春梅

冠心病（coronary heart disease，CHD）是一種起病于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心功能障礙，臨床表現(xiàn)為心絞痛、呼吸急促等，是老年患者中常見的心血管疾病之一［1-3］。冠心病易引發(fā)各種不良心血管事件，其中以心室進(jìn)行性擴(kuò)張、變性及心功能降低為主要病理性改變的左心室重構(gòu)是冠心病患者常見并發(fā)癥，治療不及時(shí)，預(yù)后較差，具有較高的致殘、致死率［4］。 目前關(guān)于冠心病伴心力衰竭后心室重構(gòu)發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)和臨床研究較多，證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激素及細(xì)胞因子釋放的調(diào)控過程在冠心病伴心衰患者發(fā)病機(jī)制中起主要作用［5］。 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）過度激活是促進(jìn)心室重構(gòu)的主要神經(jīng)內(nèi)分泌因素，故抑制RAAS 系統(tǒng)，下調(diào)血管內(nèi)皮炎癥因子釋放水平是治療冠心病伴心衰患者，改善其心功能療效的關(guān)鍵［6］。 臨床上越來越多研究均證實(shí)，在常規(guī)降壓、降脂及抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合醛固酮拮抗劑--螺內(nèi)酯可顯著抑制CHD 伴心衰患者的心室重構(gòu)、改善心功能［7］。 本研究就醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對(duì)冠心病合并心衰患者臨床效果、心室重構(gòu)、血管內(nèi)皮功能等的影響進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 前瞻性選取 2017 年 12 月～2019 年 5 月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的80 例老年冠心病伴心力衰竭患者， 采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組各40 例。研究組年齡 60 ～ 83 歲，平均（69.9 ± 3.2）歲；男 25 例、女 15例；NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí) 11 例、Ⅲ級(jí) 20 例、Ⅳ級(jí) 9 例；合并高血壓 25 例、糖尿病 11 例。 對(duì)照組年齡 60 ～ 85 歲，平均（71.0± 4.5）歲；男 21 例、女 19 例；NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí) 14 例、Ⅲ級(jí) 20例、Ⅳ級(jí)6 例；合并高血壓28 例、糖尿病8 例。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 319-2010）》中的標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）心功能按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)≥Ⅱ級(jí)［9］；（3）患者年齡≥60 歲；（4）患者簽署知情同意書；（5）本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）心臟瓣膜疾病患者；（3）近6 個(gè)月內(nèi)患者具有腦血管病史；（4）嚴(yán)重的心律失常；（5）嚴(yán)重的肝腎功能疾病；（6）對(duì)本研究治療藥物具有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組入院后均接受急診PCI 治療，并予阿司匹林、氯吡格雷、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等常規(guī)降壓藥物以及辛伐他汀等降脂藥物進(jìn)行治療，觀察組同時(shí)加用螺內(nèi)酯片（規(guī)格20 mg，100 片/盒，杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020070）20 mg，口服，每天 1 次，連用6 個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前后的左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)擴(kuò)張值（FMD）、肱動(dòng)脈峰值流速變化率、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及臨床效果。

冠狀動(dòng)脈造影：造影前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈予以200 μg 硝酸甘油避免冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣。 利用 6 F 造影導(dǎo)管作為參照，同時(shí)利用造影機(jī)自帶的介入放射造影儀的軟件測(cè)定擬檢測(cè)靶病變動(dòng)脈狹窄程度以及病變長(zhǎng)度。

于治療前后采用SEQUOIAS512 型超聲診斷儀 （德國(guó)西門子）進(jìn)行檢查患者心室重構(gòu)指標(biāo)。 于胸骨左緣長(zhǎng)軸心室舒張末期二維 取樣，M 型二尖瓣腱索水平測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。 通過描記 心尖四腔心切面、 二腔心切面心內(nèi)膜在收縮末期及 舒張末期軌跡， 應(yīng)用雙平面面積長(zhǎng)度法計(jì)算出左室 舒張末期容積（LVEDV）、左 室 收 縮 末 期 容 積（LVESV），上述測(cè)量均取3 個(gè)不同的心動(dòng)周期取其 平均值。 血壓計(jì)袖帶加壓到200 mmHg （1 mmHg=0．133 KPa）， 保持 5 min 后迅速松開，30 ～90 s 內(nèi)完成連續(xù)存圖，隨后選取血管內(nèi)徑最大擴(kuò)張值3 幀測(cè)量，并連續(xù)測(cè)量收縮期峰值流速，取值方法同前，記為D2，V2。 計(jì)算 FMD（%）=［（D2-D1）／D1］×100%

抽取外周靜脈血3 ml，離心分離出血清，放入-80 ℃低溫冰箱中保存，待檢。 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)白介素（IL）- 6、腫瘤壞死因子（TNF）- α、高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs- CRP）水平，試劑盒由江蘇露水生物科技有限公司提供，所有檢測(cè)指標(biāo)均集中檢測(cè)。臨床療效：參照NYHA 分為顯效、有效和無效3 個(gè)等級(jí)，顯效：心功能改善2 級(jí)以上或心功能恢復(fù)分級(jí)為1 級(jí)；有效：心功能改善1 級(jí)；無效：心功能改善不足1 級(jí)或心力衰竭加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件， 兩組的 LVESd、LVEDD、LVEDV、LVESV 測(cè)定值等計(jì)量資料采用 （）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌重構(gòu)指標(biāo)變化 治療前，研究組和對(duì)照組的 LVESd、LVEDD、LVEDV、LVESV 測(cè)定值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后，研究組的 LVESd、LVEDD、LVEDV、LVESV 測(cè)定值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；見表1。

表1 兩組老年冠心病伴心力衰竭患者心肌重構(gòu)指標(biāo)變化（）

表1 兩組老年冠心病伴心力衰竭患者心肌重構(gòu)指標(biāo)變化（）

組別 例數(shù) LVESd（mm） LVEDD（mm） LVEDV（ml） LVESV（ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 41.66 ± 3.49 35.06 ± 2.84 59.81 ± 3.75 51.05 ± 2.88 109.52 ± 9.65 93.72 ± 7.40 62.51 ± 8.80 51.44 ± 6.27對(duì)照組 40 43.03 ± 4.11 37.57 ± 3.21 59.20 ± 3.80 53.31 ± 3.26 108.84 ± 10.27 98.54 ± 8.63 61.63 ± 9.28 55.07 ± 7.10 t 值 -1.607 -3.704 0.723 -3.286 0.305 -2.682 0.435 -2.424 P 值 0.112 0.000 0.472 0.002 0.761 0.009 0.665 0.018

2.2 兩組患者血管內(nèi)皮功能變化比較 治療前，研究組和對(duì)照組的肱動(dòng)脈FMD（%）、肱動(dòng)脈峰值流速變化率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后，研究組的肱動(dòng)脈 FMD（%）、肱動(dòng)脈峰值流速變化率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；見表 2。

表2 兩組老年冠心病伴心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能變化比較（）

表2 兩組老年冠心病伴心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能變化比較（）

組別 例數(shù) FMD（%） 肱動(dòng)脈峰值流速變化率（%）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 8.61 ± 2.15 17.04 ± 3.34 46.83 ± 5.59 64.38 ± 9.10對(duì)照組 40 9.13 ± 2.77 15.31 ± 3.52 48.04 ± 6.27 59.41 ± 8.87 t 值 -0.938 2.255 -0.911 2.474 P 值 0.351 0.027 0.365 0.016

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平及不良反應(yīng)比較 治療前，研究組和對(duì)照組的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后，研究組的血清 IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；見表3。

表3 兩組老年冠心病伴心力衰竭患者血清炎癥因子水平比較（）

表3 兩組老年冠心病伴心力衰竭患者血清炎癥因子水平比較（）

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNF-α（mg/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 30.38 ± 7.54 16.21 ± 4.40 11.27 ± 3.21 5.30 ± 1.85 5.49 ± 1.26 2.84 ± 0.84對(duì)照組 40 28.65 ± 6.81 18.00 ± 4.75 10.39 ± 3.52 5.84 ± 1.72 5.80 ± 1.50 3.20 ± 0.91 t 值 1.077 -1.748 1.168 -1.352 -1.001 -1.838 P 值 0.285 0.084 0.246 0.180 0.320 0.070

2.4 兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)比較 治療后，研究組顯效 23 例（57.50%），有效 15 例（37.50%），無效 2 例（5.00%）；對(duì)照組顯效 14 例（35.00%），有效 22 例（55.00%），無效 4 例（10.00%），研究組心功能療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-2.020，P ＜ 0.05），見表 4。 治療過程中，研究組心悸2 例，頭暈 1 例，胃腸道不適 3 例；對(duì)照組心悸 0 例，頭暈 1例，胃腸道不適1 例；研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率（15.00%）與對(duì)照組（5.00%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.222，P ＞ 0.05）。

3 討論

臨床及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者合并心衰患者導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、破裂、梗死后心絞痛及心力衰竭等均與心室重構(gòu)關(guān)系密切，血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)功能改變是冠心病合并心衰患者主要的臨床病理學(xué)改變， 尤其是RAAS 系統(tǒng)的過度激活，是導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變的重要原因［10］。 醛固酮是RAAS 系統(tǒng)的重要組成部分，具有水鈉潴留、促進(jìn)排鉀的作用外，還可增加膠原合成，導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生，心肌細(xì)胞纖維化，引起心室的異常重塑，從而進(jìn)一步降低大動(dòng)脈的順應(yīng)性，促進(jìn)心肌纖維化，損傷內(nèi)皮功能，使心室重構(gòu)程度惡化，造成惡性循環(huán)［11-12］。 故抑制 RAAS 系統(tǒng)中醛固酮釋放對(duì)延緩逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)， 改善CHD 合并心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。 研究證實(shí)醛固酮受體拮抗劑--螺內(nèi)酯可顯著逆轉(zhuǎn)CHD 伴心衰患者的心室重構(gòu)，有效改善預(yù)后，降低病死 率［13］。

螺內(nèi)酯是一種醛固酮受體拮抗劑， 可減少舒張期動(dòng)脈壓、平均動(dòng)脈壓，減少血管阻力，降低左、右室充盈壓，提高患者動(dòng)、靜脈順應(yīng)性的作用，從根本上緩解心室重構(gòu)過程中的順應(yīng)性問題。 同時(shí)醛固酮可減少細(xì)胞外基質(zhì)的膠原沉積，防止心肌纖維化，對(duì)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)具有重要作用。 有學(xué)者通過將80 名冠心病合并心衰的患者隨機(jī)分成兩組， 對(duì)照組中的40 名患者采用常規(guī)降壓、降脂等治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組加用螺內(nèi)酯治療后第 6 個(gè)月， 患者的心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，LVEDD、 IVESD、LVESV、LVEDV 較對(duì)照組變化顯著，證實(shí)螺內(nèi)酯對(duì)急性心衰患者可以起到有效地防止心臟重構(gòu)的作用［14］。 本研究中兩組均予常規(guī)治療，而觀察組同時(shí)加用螺內(nèi)酯治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者 LVESd、LVEDD、LVEDV、LVESV 測(cè)定值均低于對(duì)照組（P ＜0.05）；說明螺內(nèi)酯可顯著逆轉(zhuǎn)冠心病合并心衰患者心室重構(gòu)程度。 同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的心功能療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），說明在常規(guī)治療上加用螺內(nèi)酯治療冠心病急性心衰可以顯著提高臨床療效。 螺內(nèi)酯治療心力衰竭的主要機(jī)制可能與其能抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)等有關(guān)。

除RAAS 系統(tǒng)在冠心病合并心衰患者發(fā)病機(jī)制中具有重要作用外，新近研究認(rèn)為，炎癥細(xì)胞因子在冠心病合并心力衰竭的發(fā)病中扮演重要角色， 且其活化程度與心功能狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。 本研究結(jié)果顯示，治療前后，研究組和對(duì)照組的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；說明炎癥細(xì)胞因子并不是冠心病合并心衰發(fā)病的主要因素。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的肱動(dòng)脈FMD（%）、肱動(dòng)脈峰值流速變化率均高于對(duì)照組（P ＜0.05）；說明，聯(lián)合螺內(nèi)酯治療對(duì)改善冠心病伴心衰患者血管內(nèi)皮功能具有積極作用。 陳建全等［15］僅從心功能指標(biāo)方面確定常規(guī)治療聯(lián)合螺內(nèi)酯逆轉(zhuǎn)老年CHD伴心力衰竭患者心室重構(gòu)的作用， 本研究從既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步從內(nèi)皮功能和不良反應(yīng)方面確定了螺內(nèi)酯治療老年CHD 伴心力衰竭的療效，為臨床治療提供更科學(xué)有效的治療方法。

綜上所述， 基礎(chǔ)治療聯(lián)合螺內(nèi)酯治療老年CHD 伴心力衰竭患者更加有利于改善心肌重構(gòu)、 改善血管內(nèi)皮功能，從而提高臨床治療效果。