秦彥強(qiáng) 姚海江 孫迎春 程先寬 周潔晨 景 姍 張 強(qiáng)

（1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)治療中心，北京100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京100068）

腦血管疾病是中國(guó)第一大致死性疾病，也是全球第二大致死性疾病。我國(guó)腦血管疾病的患病率逐年增加，由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%[1]。吞咽困難與肺炎是腦血管疾病最高發(fā)的并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重腦卒中后84%的患者存在吞咽困難，其中53%發(fā)生在口腔期[3]。中醫(yī)康復(fù)在吞咽障礙康復(fù)領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景[4]。我們通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、挖掘臨床數(shù)據(jù)，逐漸形成以目的導(dǎo)向性針刺方案為主的針刺策略對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)。目的導(dǎo)向性針刺方案即深入分析疾病的不同、神經(jīng)損傷部位的不同、患者個(gè)體差異、吞咽障礙表現(xiàn)形式的不同、患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的不同等，以患者功能障礙康復(fù)為目的的一種差異化、個(gè)性化的針刺策略。為進(jìn)一步驗(yàn)證本方案的療效及合理性，我們?cè)O(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，以腦卒中吞咽障礙口腔期康復(fù)為關(guān)注點(diǎn)，基于目的導(dǎo)向性的聯(lián)合針刺策略，同時(shí)出于臨床研究的考慮，本課題針對(duì)吞咽障礙口腔期存在的共性問題，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案，觀察綜合應(yīng)用頭針、項(xiàng)針和舌部、面部取穴針刺，并給予一定的電針刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙口腔期的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2016年6月至2020年12月于中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)治療中心確診的腦卒中吞咽障礙口腔期患者60例，按照接診順序分配隨機(jī)數(shù)，分為治療組與對(duì)照組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批件號(hào)：2016-028-1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]中腦出血和腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照大西幸子等在《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》中提到的“Any Two”吞咽篩查方案：同時(shí)符合“失音、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改變”2個(gè)及以上癥狀者[6]。中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)和中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～80歲；存在吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)[8]2～5級(jí)；符合吞咽障礙分期中的口腔期表現(xiàn)，包括口角流涎、患側(cè)面頰存在食物堆積或者食物嵌塞于硬腭、進(jìn)食過程中舌的攪拌運(yùn)動(dòng)減弱或失調(diào)致使食物運(yùn)送至咽部困難或不能等[9]；能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令，認(rèn)知能力可，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分≥21分；患者對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)具有良好的依從性；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)腦卒中發(fā)病次數(shù)大于1次者；短暫腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能缺損者；其他原因?qū)е碌耐萄收系K患者；心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.5 退出和終止標(biāo)準(zhǔn)非病情變化或治療原因而未按研究方案完成治療的病例；病情惡化必須采取緊急處理措施者；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；在針刺治療過程中因暈厥、疼痛停止治療，未能完成治療過程而無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效判定者，作為脫落處理；患者無(wú)任何原因提出退出研究者。

2 治療方法

2.1 治療組在常規(guī)吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)，給予目的導(dǎo)向性針刺方案治療。

頭針：取雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)針刺，快速斜刺進(jìn)針，運(yùn)用小幅度提插手法，得氣后留針30 min。雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)得氣后使用電針，選擇連續(xù)波，頻率1 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，持續(xù)30 min。

項(xiàng)針：取雙側(cè)風(fēng)池、供血、完骨、翳風(fēng)穴，直刺進(jìn)針，運(yùn)用小幅度捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min。雙側(cè)風(fēng)池、供血穴得氣后使用電針，選擇連續(xù)波，頻率1 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，持續(xù)30 min。

舌針：取聚泉、金津、玉液，直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約1～1.5 cm，捻轉(zhuǎn)10 s后出針，不留針。

面部針刺：取偏癱側(cè)下關(guān)、大迎、地倉(cāng)、頰車、承漿穴，快速進(jìn)針，得氣后留針30 min。地倉(cāng)、頰車穴得氣后使用電針，選擇連續(xù)波，頻率1 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，持續(xù)30 min。

2.2 對(duì)照組在常規(guī)吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)，參照《針灸學(xué)》[10]中延髓麻痹治療方案，取穴水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風(fēng)池、翳風(fēng)，其中水溝、廉泉用瀉法，金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出血，咽后壁用長(zhǎng)針點(diǎn)刺，風(fēng)池、翳風(fēng)刺向喉結(jié)方向平補(bǔ)平瀉。

所有患者取坐位或仰臥位，穴位局部常規(guī)皮膚消毒，針具選用一次性針灸針（0.30 mm×40 mm、0.30 mm×75 mm，東邦）、三棱針（1.6 mm×65 mm，華佗），電針方案采用長(zhǎng)城牌KWD-808Ⅰ型電針儀。均每日治療1次，周六周日休息，2周（治療10次）為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 功能性經(jīng)口攝食評(píng)估（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）評(píng)分治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行FOIS評(píng)分[11]，根據(jù)患者的經(jīng)口進(jìn)食情況間接判定患者的吞咽功能。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分，依賴管飼進(jìn)食，最小量地嘗試進(jìn)食食物或液體；3分，依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4分，安全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5分，完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6分，完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7分，完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。

3.1.2 口腔期吞咽功能評(píng)分治療前后采用電視透視吞咽功能檢查（VFSS）中口腔期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，一次吞咽就可完成把食物送入咽喉；2 分，不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)；3分，不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成散群狀流入咽喉；4分，不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅由重力作用送入咽喉。

3.1.3 口腔功能評(píng)分治療前后對(duì)2組患者的口腔功能進(jìn)行評(píng)分[13-14]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙唇。緊閉2分，閉合力量不足1分，張開0分。（2）兩側(cè)頰肌。對(duì)稱2分，輕微不對(duì)稱1分，不對(duì)稱0分。（3）流涎。無(wú)2分，少許或偶爾1分，時(shí)常0 分。（4）舌力量。適中2分，不足1分，無(wú)力0分。（5）舌靈活度。佳2分，不足1分，差0分。（6）咀嚼。佳2分，不足1分，無(wú)法咀嚼0分。（7）口腔準(zhǔn)備能力。佳2分，不足1分，差0分。（8）吞后口內(nèi)殘余。無(wú)2分，少許1分，多量0分。

3.1.4 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（standar-dined swallowing assessment，SSA）評(píng)分治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行SSA評(píng)估[15]。評(píng)估分為初步評(píng)估、飲5 mL水重復(fù)3次評(píng)估、飲60 mL水重復(fù)3次評(píng)估3個(gè)步驟，得分越高，說明患者吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

3.1.5 安全性指標(biāo)包括患者生命體征檢測(cè)、精神狀態(tài)、誤吸發(fā)生率、繼發(fā)性肺炎發(fā)生情況等。每次治療前后各觀測(cè)1次，持續(xù)觀測(cè)3 d，如無(wú)異常反應(yīng)則每周觀測(cè)1次。同時(shí)觀察治療過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如斷針、滯針、暈針、出血等現(xiàn)象，如有發(fā)生，及時(shí)加以處置并記錄。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間、組內(nèi)比較采用 t 檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果2組患者治療前FOIS評(píng)分、口腔期吞咽功能評(píng)分、口腔功能評(píng)分和SSA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后上述評(píng)分組內(nèi)及組間比較見表2。

3.4 安全性評(píng)估2組患者治療期間生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，無(wú)不良事件發(fā)生，無(wú)脫落病例，患者依從性較好。

4 討論

一般認(rèn)為卒中后吞咽障礙主要與迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及孤束核和疑核等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)及核團(tuán)損傷有關(guān)[16]，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“喉痹”“喑痱”等范疇[4]。臨床常用水溝通關(guān)導(dǎo)氣；廉泉、金津、玉液、咽后壁疏導(dǎo)氣血、疏通舌竅；風(fēng)池、翳風(fēng)祛風(fēng)痰、通腦絡(luò)、利舌咽[10]。但是針對(duì)口腔期吞咽障礙患者，尤其存在口、面、下頜功能失調(diào)，伴有流涎、口腔準(zhǔn)備差、吞咽后口內(nèi)殘余大量食物等情況時(shí)，常規(guī)治療往往療效欠佳。為此我們經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，并且深入分析吞咽障礙患者的生理、病理、神經(jīng)反射、感覺、運(yùn)動(dòng)控制及吞咽代償?shù)纫蛩?，考察吞咽各期主要功能障礙的不同，采用分期施治策略，并借鑒精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的思路，提出使用目的導(dǎo)向性針刺方案應(yīng)用于卒中后吞咽障礙口腔期。目的導(dǎo)向性針刺方案在宏觀考慮患者整體功能與深入分析吞咽過程同時(shí)，兼顧疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸、康復(fù)規(guī)律，實(shí)事求是，有是癥，用是法，可以說是一般療法的深入或拓展。

針對(duì)吞咽障礙口腔期患者，我們采用頭針聯(lián)合項(xiàng)針、舌部及面部取穴針刺的目的導(dǎo)向性針刺方案。有研究表明，頭針雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)可以直接或間接興奮雙側(cè)頂顳前后斜線的下2/5，相當(dāng)于大腦皮層之口、舌、咽運(yùn)動(dòng)感覺投射區(qū)，增強(qiáng)了皮層對(duì)口腔、舌、咽部的運(yùn)動(dòng)支配，增加了口腔、舌、咽對(duì)刺激的敏感性[17]。李莎等[13]報(bào)道，連續(xù)4周的電針治療，不僅加強(qiáng)了皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，恢復(fù)尚未完全失去的功能，并且使處于功能低下及抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維發(fā)生再生或重塑。項(xiàng)針治療可以改善吞咽障礙病人腦部的微循環(huán)，使受傷的神經(jīng)功能逐步恢復(fù)[18]。舌針對(duì)促進(jìn)腦部側(cè)支循環(huán)建立，調(diào)節(jié)皮層-丘腦-皮層的中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡，激活受損的舌神經(jīng)和迷走神經(jīng)以促進(jìn)肌肉靈活性與協(xié)調(diào)性有重要作用[19]。而面部針刺在恢復(fù)面癱的同時(shí)，可以有效改善卒中患者口面失用情況，對(duì)于改善流涎及夾飯等情況具有較好的療效。

本研究結(jié)果表明，治療組與對(duì)照組兩種針刺方案均可以改善卒中后吞咽障礙口腔期患者功能性經(jīng)口攝食情況、口腔期吞咽功能評(píng)分及口腔功能評(píng)分，而治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。并且，隨著口腔期功能的改善，患者的完整吞咽活動(dòng)同樣會(huì)得到很大改善，最后我們應(yīng)用SSA評(píng)分評(píng)估患者吞咽功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目的導(dǎo)向性針刺方案同樣優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方案。

表2 治療組與對(duì)照組患者FOIS、口腔期吞咽功能、口腔功能及SSA評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組患者FOIS、口腔期吞咽功能、口腔功能及SSA評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù)FOIS評(píng)分 口腔期吞咽功能評(píng)分 口腔功能評(píng)分 SSA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 1.87±0.90 4.17±0.99**## 3.13±0.82 1.67±0.66**## 4.00±2.83 10.00±2.97**## 21.70±2.84 17.10±2.20**##對(duì)照組 30 1.90±0.89 2.90±1.18** 3.07±0.69 2.57±1.01* 3.67±2.68 6.17±3.10** 21.20±3.08 19.73±3.61

綜上，我們認(rèn)為對(duì)于腦卒中吞咽障礙口腔期患者，采用頭針聯(lián)合項(xiàng)針、舌部及面部取穴針刺的目的導(dǎo)向性針刺方案，可以較好地改善吞咽口腔期功能，對(duì)患者整體吞咽活動(dòng)有良好療效，且患者依從性較好，值得重點(diǎn)推薦。但是，臨床中我們也發(fā)現(xiàn)，有些患者存在比較嚴(yán)重的顏面部感覺障礙、失用等個(gè)性化差異，基于目的導(dǎo)向性針刺策略，我們考慮調(diào)整針刺方案，增加更有針對(duì)性的針刺治療。本研究患者主要集中在發(fā)病后1～2個(gè)月，并且研究周期為4周，不排除部分患者出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)的可能，導(dǎo)致數(shù)據(jù)處理上出現(xiàn)一定偏倚，這是本研究的不足，下一步計(jì)劃開展多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，并延長(zhǎng)觀察期，以便觀察患者吞咽功能的最終恢復(fù)情況。因此本研究結(jié)論僅能代表本次研究結(jié)果，僅供醫(yī)院及科室制定相關(guān)診療方案參考。