張金舉

（紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，浙江紹興312000）

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻喉科常見的疾病，是因變態(tài)反應(yīng)所致的鼻黏膜炎癥。臨床癥狀主要為鼻癢、流清涕、陣發(fā)性噴嚏和鼻塞[1]。過敏性鼻炎全球平均發(fā)病率為10%～25%，且呈逐年上升的趨勢，因其反復(fù)發(fā)作，病程較長，對患兒正常的學(xué)習(xí)、生活造成嚴(yán)重的影響[2]。如何早期防治兒童過敏性鼻炎，避免發(fā)展成鼻竇炎和支氣管哮喘，是目前研究的熱點。盡管西藥能在較短的時間內(nèi)控制癥狀，但一旦停藥往往容易復(fù)發(fā)，且部分西藥無法長期口服[3]。脫敏通鼻方經(jīng)臨床多年使用驗證，具有通鼻止咳、益氣固表的功效。本研究創(chuàng)新性地運用脫敏通鼻方聯(lián)合常規(guī)西藥治療過敏性鼻炎肺虛感寒證患兒80例，并與單純常規(guī)西藥治療的80例患兒做療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2012年1月至2019年8月間新昌縣人民醫(yī)院和紹興第二醫(yī)院接診的過敏性鼻炎肺虛感寒證患兒160例，用抽簽法隨機分為治療組與對照組，每組80例。治療組男44例，女36例；年齡3.1～14.0歲，平均年齡（7.52±1.53）歲；病程2個月～8.5年，平均病程（5.13±1.29）年；其中輕度過敏性鼻炎46例，中重度過敏性鼻炎34例。對照組男42例，女38例；年齡3.3～14.0歲，平均年齡（7.38±1.72）歲；病程4個月～8年，平均病程（5.21±1.34）年；其中輕度過敏性鼻炎43例，中重度過敏性鼻炎37例。2組患兒性別、年齡、病程、病情輕重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[4]中兒童過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中鼻鼽“肺虛感寒”證候分類標(biāo)準(zhǔn)制定。主要證候：感受風(fēng)冷異氣發(fā)病，惡風(fēng)寒，面白，氣短，咳嗽，咯痰色白，舌苔薄白，脈浮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合小兒過敏性鼻炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺虛感寒證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；近1個月內(nèi)未服用其他抗過敏藥物；無精神異常；無自身免疫性疾病；患兒家屬同意本研究治療方法并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)藥物過敏體質(zhì)患兒；合并過敏性紫癜、支氣管哮喘和其他過敏性疾病的患兒。

2 治療方法

2.1 對照組輕度患兒予口服第二代抗組胺藥治療：氯雷他定片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031112，生產(chǎn)批號：150916，規(guī)格：10 mg/片）口服（2 歲以上兒童，體質(zhì)量≤30 kg者每日半片、體質(zhì)量＞30 kg者每日1片）。中重度患兒則予鼻用糖皮質(zhì)激素治療：糠酸莫米松鼻噴劑（內(nèi)舒拿，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113481，生產(chǎn)批號：161121，規(guī)格：50 μg/瓶），每日每鼻一噴。

2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑脫敏通鼻方。藥物組成：防風(fēng)10 g，烏梅7 g，五味子4 g，銀柴胡5 g，杏仁10 g，紫蘇葉6 g，紫蘇子10 g，射干10 g，木蝴蝶4 g，蒼耳子7 g，辛夷花10 g，鵝不食草7 g，白僵蠶6 g，白芷4 g，生黃芪10 g。隨癥化裁：熱重痰液稠濁者，加魚腥草10 g、天竺黃10 g、浙貝母10 g、黃芩7 g；頭身疼痛者，加藁本10 g；咳劇者，加紫菀10 g、款冬花8 g、百部10 g、枇杷葉8 g；痰多者，加白芥子10 g、萊菔子10 g；兼喘者，加炙麻黃5 g、降香10 g；納差便溏乏力者，加太子參8 g、茯苓10 g、赤石脂10 g；畏寒肢冷者，加菟絲子10 g、桂枝6 g。每日1劑，水煎，分多次代茶服用。藥量根據(jù)患兒的年齡酌情增減。

2 組療程均為1 個月，療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)分別于治療前后清晨餐前采集2 組患兒3 mL上肢靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清白介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白 介 素-12（IL-12）和 白 介素-5（IL-5）水平[6-7]；使用流式細(xì)胞儀（型號BD FACSCalibur）檢測患兒外周血CD3+、CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞亞群比例[8]；由專業(yè)的醫(yī)師記錄患兒治療開始后鼻癢、打噴嚏、鼻塞和流涕等臨床癥狀的緩解時間。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015 年，天津）》[4]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患兒鼻塞和鼻癢等癥狀完全消失，鼻窺鏡檢查結(jié)果為正常；顯效：患兒鼻塞和鼻癢等癥狀明顯改善，鼻窺鏡檢查結(jié)果為正常；有效：患兒鼻塞和鼻癢等癥狀有所改善，鼻窺鏡檢查結(jié)果基本接近正常；無效：患兒鼻塞、鼻癢等癥狀以及鼻窺鏡檢查結(jié)果均無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患兒臨床療效比較見表1。

表1 治療組與對照組患兒臨床療效比較 單位：例（%）

3.4.2 2組患兒治療前后血清炎癥因子水平比較見表2。

表2 治療組與對照組患兒治療前后血清炎癥因子水平比較（±s） 單位：ng/L

表2 治療組與對照組患兒治療前后血清炎癥因子水平比較（±s） 單位：ng/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△△P＜0.001。

3.4.3 2組患兒治療前后外周血CD3+、CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞亞群比例比較見表3。

表3 治療組與對照組患兒治療前后外周血CD3+、CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞亞群比例比較（±s）

表3 治療組與對照組患兒治療前后外周血CD3+、CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞亞群比例比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△△P＜0.001。

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3.4.4 2組患兒臨床癥狀緩解時間比較見表4。

表4 治療組與對照組患兒臨床癥狀緩解時間比較（±s） 單位：d

表4 治療組與對照組患兒臨床癥狀緩解時間比較（±s） 單位：d

注：與對照組比較，△△P＜0.001。

組別 例數(shù) 鼻癢 打噴嚏 鼻塞 流涕治療組 80 3.62±0.28△△ 3.11±0.14△△ 3.09±0.12△△ 4.22±0.75△△對照組 80 4.17±0.45 3.47±0.29 3.57±0.34 4.93±1.14

4 討論

過敏性鼻炎是由多種炎性因子及免疫細(xì)胞共同參與的鼻黏膜炎癥性疾病，以打噴嚏、陣發(fā)性鼻癢、鼻塞和流清涕為主要癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咽癢、眼癢和咳嗽等癥狀，甚至合并支氣管哮喘[9-10]。其發(fā)病機制主要是鼻腔毛細(xì)血管發(fā)生異常的充血和擴張，腺體分泌增加、組胺釋放速度加快，血管通透性增加，進(jìn)而形成鼻腔黏膜病變[11]。西醫(yī)治療方案主要包括變應(yīng)原回避、外科治療、免疫治療和對癥藥物治療等。變應(yīng)原回避殊為不易，外科治療創(chuàng)傷大，且有禁忌證，免疫療法雖然療效確切，但不良反應(yīng)大，且療程長患兒不易堅持。對癥藥物治療方面也存在相應(yīng)的不良反應(yīng)：口服、肌注或靜注糖皮質(zhì)激素可引起肥胖、多毛、高血糖、骨質(zhì)疏松等；第一代抗組胺藥味多苦，有潛在頭痛、嗜睡、鼻出血風(fēng)險；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑則療效相對較弱，僅酌情使用；減充血劑局部刺激大，可致鼻干、燒灼和針刺感。以上治療方法臨床應(yīng)用均具有一定的局限性。而鼻用糖皮質(zhì)激素、口服第二代抗組胺藥以及口服白三烯受體拮抗劑均相對安全、耐受性良好，是臨床指南推薦用于治療AR的臨床一線用藥[12-13]，本研究所采用的常規(guī)西醫(yī)治療方法就屬于前二種。

過敏性鼻炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，內(nèi)因責(zé)之于臟腑功能紊亂失調(diào)，以肺、脾、腎虛損為主；外因則多為異氣、風(fēng)寒之邪外襲鼻竅，形成表里同病之虛實夾雜證，故臨床治療相對棘手。該病臨床證型有三：肺氣虛弱，感受風(fēng)寒；肺脾氣虛，水濕泛鼻；腎元虧虛，肺失溫煦。其中以肺氣虛弱、感受風(fēng)寒型（肺虛感寒證）最為常見，針對此證筆者選用脫敏通鼻方加減治療。本方由國家級名老中醫(yī)祝諶予的過敏煎[14]及湖北省中醫(yī)院知名專家向希雄教授的臨床驗方通鼻止咳方化裁而成。方中防風(fēng)辛溫解表、散風(fēng)勝濕；銀柴胡甘寒益陰、清熱涼血；烏梅酸澀收斂；五味子益氣斂肺補腎。以上四味為祝老的過敏煎，功在御衛(wèi)固表、抗過敏。杏仁止咳平喘；紫蘇子降氣平喘、止咳化痰；白僵蠶化痰散結(jié)。以上皆為治咳之要藥。紫蘇葉發(fā)汗解表、行氣寬中；蒼耳子、辛夷花、白芷、鵝不食草發(fā)散風(fēng)寒、通鼻竅，其中蒼耳子、辛夷花、鵝不食草皆為治療鼻淵要藥。以上溫藥取其能行能散。射干清熱解毒、消痰利咽；木蝴蝶潤肺止咳、解郁平肝，善治聲嘶咽痛。兩者皆為涼藥，重在潤燥。生黃芪、防風(fēng)之屬則宗玉屏風(fēng)意衛(wèi)外固表治療肺氣虛弱最為適宜。諸藥合用，溫清并用，有收有散，有升有降，補泄同施，陰陽并調(diào)。外則補益肺衛(wèi)使邪不可干，內(nèi)則行氣溫通祛濕恢復(fù)臟腑功能，并根據(jù)肺脾腎三臟虛實隨癥化裁。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患兒的鼻癢、打噴嚏、鼻塞和流涕緩解時間均明顯短于對照組，表明加用脫敏通鼻方能促進(jìn)相關(guān)癥狀快速緩解，提高療效，顯示出其在過敏性鼻炎肺虛感寒證患兒治療中的應(yīng)用價值。

過敏性鼻炎患兒常伴有一定的免疫功能低下，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增生抑制和淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組患兒血清IL-4、TNF-α、IL-12和IL-5水平改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.001），表明脫敏通鼻方可以降低IL-4 和IL-5等炎性因子水平，促進(jìn)抗原提呈細(xì)胞的激活，從而促進(jìn)Th1細(xì)胞的正常表達(dá)，而且對相對亢進(jìn)的Th2細(xì)胞產(chǎn)生抑制，減輕過敏性鼻炎肺虛感寒證患兒的癥狀。Th1細(xì)胞所產(chǎn)生的IL-2、TNF-α、IL-12 等相關(guān)炎癥因子的作用主要是介導(dǎo)機體內(nèi)細(xì)胞之間的免疫應(yīng)答；而Th2 細(xì)胞所產(chǎn)生的IL-4 和IL-5 等相關(guān)炎癥因子的作用主要是有效介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答及促進(jìn)B細(xì)胞的正常發(fā)育[15]。此外，Th1細(xì)胞使宿主細(xì)胞對感染的防御作用和免疫能力明顯加強，但是Th2 細(xì)胞之間的應(yīng)答與感染性疾病的發(fā)生存在緊密的關(guān)聯(lián)，對于機體內(nèi)的感染則產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)效應(yīng)，因此，Th1細(xì)胞/Th2 細(xì)胞水平?jīng)Q定了患兒的免疫情況。本研究結(jié)果表明，脫敏通鼻方聯(lián)合常規(guī)西藥治療可調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞/Th2 細(xì)胞水平，進(jìn)而提高患兒的免疫功能。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用脫敏通鼻方治療過敏性鼻炎肺虛感寒證患兒有顯著的臨床療效，并可提高機體免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，具有一定的應(yīng)用價值。目前尚缺乏脫敏通鼻方對患兒過敏性鼻炎復(fù)發(fā)率影響的臨床研究，下一步擬納入后期隨訪數(shù)據(jù)，并在脫敏通鼻方治療其他異質(zhì)性疾病，如兒童哮喘、過敏性咳嗽等疾病的療效和應(yīng)用方面，做更深入的研究。