毛德舉，陽海波，譚雄進

(解放軍第922醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

足踝部畸形的病理異常主要包括軟組織攣縮、骨骼改變。對于兒童足踝部畸形予以軟組織松解及肌力平衡處理后，癥狀大多可得到有效緩解。但是對于成人足踝部畸形，骨骼成形固定，軟組織較為堅硬，隨著病程的延長及年齡的增長，自身組織器官退變，畸形逐漸加重，逆轉難度逐步加大，且其常合并肌腱、關節(jié)囊、韌帶等相關軟組織攣縮、瘢痕化，關節(jié)僵硬，僅行局部松解對足部正常形態(tài)的恢復及功能的重建作用有限[1-2]。國外骨科專家Ilizarov于大量研究中總結出“張力—應力法則”，指出穩(wěn)定、緩慢地牽伸能夠促進機體組織生物合成及細胞增殖，并發(fā)明了組合式外固

定器，為骨科創(chuàng)傷、骨病矯形提供了新的治療方向[3-4]。秦泗河等[5]分析了8 113例應用骨外固定技術矯正四肢畸形患者的臨床數(shù)據(jù)，其中Ilizarov環(huán)式外固定器占41.41%，其在因血管、淋巴、神經、皮膚、內分泌等疾病導致的肢體畸形、殘疾以及骨科疑難雜癥均有廣泛應用。我科自2010年1月以來將Ilizarov組合式外固定器用于合并跟腱攣縮的足踝部畸形患者治療中，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月至2019年1月我院收治的26例合并跟腱攣縮的足踝部畸形患者的資料，患者均接受Ilizarov組合式外固定器治療。其中男17例，女9例，年齡12～42歲，平均(28.1±5.4)歲。跟腱攣縮病因：先天性馬蹄足7例，醫(yī)源性4例，肌肉軟組織感染5例，交通傷10例。納入標準[1，6]：①經全面體格檢查及影像學檢查，確診為合并跟腱攣縮的足踝部畸形，且美國足踝醫(yī)師協(xié)會踝與后足關節(jié)(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評分低于50分，即重度足踝部畸形；②足踝部活動明顯受限，影響日常生活；③實驗室檢查未見凝血功能、血常規(guī)異常；④定期復診，隨訪資料完整。排除標準：①合并踝關節(jié)骨性融合；②合并脊髓灰質炎或大腦性癱瘓；③合并嚴重心、肝、腎等臟器疾??；④合并嚴重骨質疏松；⑤BMI≥30 kg/m2；⑥神經損傷、下肢肌力<Ⅳ級、肌張力異常。本研究經本院倫理委員會審查通過。

1.2 術前準備

術前完善各項影像學檢查，按照患者足踝部畸形臨床特點，測量其踝部、小腿中段及上段、股骨髁上段及中段周徑[7]，據(jù)此選擇或定制個體化外固定矯形支架。根據(jù)踝關節(jié)畸形類別，設計不同的外固定架類型，備足所需牽拉桿、推拉桿、固定環(huán)及鉸鏈。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，行蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。背伸跖屈踝關節(jié)，行手法松解，而后使用電鉆向脛骨、跟骨、跖骨分別交叉穿入2枚2.0 mm固定針(合并足趾畸形者于畸形足趾鉆入1.5～2.0 mm克氏針)，安裝帶有關節(jié)鉸鏈及牽拉螺桿的外固定架(牽拉螺桿于內外側、前方正中各1根，以備調整內外翻畸形，近側固定環(huán)及遠端足環(huán)之間預留足夠空間安裝鉸鏈)，留置牽拉螺桿及延長桿至合適長度避免后期長度過長(不足)，注意保證鉸鏈和畸形的骨骼成角旋轉中心吻合[8]。按照Ponseti矯正順序，依次內收—內翻—跖屈糾正畸形[8]。通過牽引桿、延長桿，緩慢輕柔地進行畸形矯正及跟腱延長，外固定架安裝完成后C臂機透視檢查克氏針、固定環(huán)及鉸鏈位置。手術臺上立即驗證各方向牽拉效果及固定環(huán)穩(wěn)定性。足踝部畸形嚴重或伴有嚴重骨性改變者，視情況截骨，跟腱粘連嚴重及瘢痕化者予以軟組織松解。

1.4 術后處理

術后密切關注針道情況、畸形糾正情況及牽拉情況，適時調整牽拉方向，逐漸糾正足內翻、足下垂、足內收等畸形。術后次日復查X射線片確保固定支架位置正常，克氏針位置良好。術后第3天開始牽拉，每天牽伸軟組織4～6次，每日延長1 mm。術后定期換藥，避免針道感染及外固定架壓迫皮膚。對于部分牽拉耐受良好患者，術后1～2周可于足底墊緩沖墊，負重下床活動。牽拉中若患者不適感強烈、局部皮膚蒼白、腫脹加重、出現(xiàn)針道感染需要暫停牽拉，待相關癥狀控制后繼續(xù)牽拉延伸[4]。

外固定架拆除標準：踝關節(jié)畸形完全糾正或達到預期糾正目標，足背伸(過伸)盡量達到5°～10°(跟腱無力、踝關節(jié)僵硬維持適度踝關節(jié)跖屈)，截骨者應持續(xù)外固定至骨愈合。拆除外固定架后視情況佩戴踝足支具1～3個月[4]。

1.5 觀察指標

術后隨訪3～36個月，每月復診1次，直至矯形及延長均滿意。觀察踝關節(jié)外形、踝關節(jié)功能等指標，參照AOFAS評分對患者進行功能評價[4]，分為優(yōu)、良、可、差4個等級，并計算優(yōu)良率。末次隨訪時，參照AOFAS評分標準對患者足踝部功能及外形進行臨床療效評價。記錄患者術后感染及局部皮膚血運、感覺等異常情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 隨訪結果

26例患者的外固定架治療時間為5～40周，平均18.6周。術后隨訪3～36個月，平均15.9個月。外固定架拆除后，患者跟腱延長1.5～4.0 cm，平均3.2 cm。26例患者術前AOFAS評分為(40.85±6.99)分，末次隨訪時為(86.58±7.06)分，差異有統(tǒng)計學意義(F=550.85，P<0.05)。參照AOFAS評分標準進行療效評價，26例患者中優(yōu)15例，良10例，可1例，差0例，優(yōu)良率96.2%。2例(7.7%)患者術后出現(xiàn)針道感染，經換藥、局部注射抗菌藥物后得到控制；無患者因感染拔除鋼針。部分患者在牽拉過程中出現(xiàn)局部腫脹、不適、皮膚蒼白等情況，經暫緩牽拉后均緩解。

2.2 典型病例

患者，男，12歲，因車禍至左足、踝畸形，并活動障礙1年余。查體：左踝內翻、跖屈畸形，左足高弓，左踝背伸嚴重受限，背伸肌力Ⅴ級，跖屈肌力Ⅳ級，采用Ilizarov組合式外固定器治療，術后恢復良好，見圖1。

a：術前大體照；b、c ：術前X射線片；d、e：安裝組合式外固定架后的大體照及X射線片(已拆除足趾克氏針)；f：拆除外固定支架后大體照；g：術后1年大體照；h：術后1年X射線片

3 討論

本研究回顧性分析我院收治的26例伴有重度跟腱攣縮的足踝部畸形患者資料，經過5～40周的Ilizarov組合式外固定器治療，所有患者的AOFAS評分均較術前顯著提高。提示采用Ilizarov組合式外固定器治療足踝部畸形能夠有效促進動力重建，改善骨畸形，并保證骨畸形的改善隨著攣縮軟組織同步糾正，能有效避免畸形復發(fā)及相關并發(fā)癥的發(fā)生。Ahmad等[9]報道了30例僵硬馬蹄形畸形患者使用Ilizarov外固定架矯正的治療效果，針道感染率為13.33%，復發(fā)率為6.66%，優(yōu)良率為93.33%。本研究僅有2例患者出現(xiàn)克氏針針道感染，且經對癥處理后未影響預后，也未出現(xiàn)克氏針松動、神經血管損傷等其他并發(fā)癥。

本研究采用Ilizarov技術治療合并跟腱攣縮的重度足踝部畸形取得滿意療效，分析其優(yōu)勢主要在于：①Ilizarov技術的關鍵為在“張力—應力法則”下牽拉組織[4]。有研究證實，Ilizarov支架牽拉能促進攣縮退化的跟腱組織在組織學上恢復正常，促進組織再生，恢復組織的正常組織學成分及比例，有利于恢復正常的生理功能，達到徹底矯正畸形的目的[10-11]。這一過程并未對原有肌腱、韌帶等組織造成損傷，對術后踝關節(jié)功能的最大程度保留、改善、早期恢復具有積極意義[10]。②術中安置的關節(jié)牽伸器可根據(jù)需要置于不同位置，視矯形需要調整牽拉方向，一次手術糾正、改善多重畸形，具有良好的經濟效益，為患者所接受。③有效恢復處于退變、狹窄、僵硬狀態(tài)的踝關節(jié)功能，可避免采用關節(jié)融合造成的關節(jié)活動度喪失，給不愿接受關節(jié)置換的患者帶來新的希望，尤其是兒童，該術式的微創(chuàng)、保留關節(jié)功能等特點緩解了患兒自卑心理，有利于其身心健康。④符合人體生物力學原理，在實現(xiàn)矯形的過程中，能夠持續(xù)促進局部微循環(huán)的重建與改善，有利于足踝部軟組織正常生理的恢復，促進功能改善并確保療效持久[4，12]。本研究末次隨訪時優(yōu)良率達96.2%，患者依從性好及滿意度較高，與既往文獻一致[13-15]。

Ilizarov技術應用也存在一定局限性，結合現(xiàn)有病例，對于合并踝關節(jié)骨性融合、骨質缺損較多者，單純Ilizarov支架牽拉與軟組織松解不能實現(xiàn)完全矯形，必須結合截骨才能獲得滿意療效，但Ilizarov支架結合截骨矯形在合并骨性融合重度踝關節(jié)畸形中的療效有待擴大樣本量并補充隨訪資料后進一步明確。骨質缺損較多者是否可利用局部牽拉成骨后再矯形有待進一步研究。而重度骨質疏松患者在Ilizarov支架固定、牽拉過程中容易出現(xiàn)克氏針松動，為該治療方式的禁忌。此外，根據(jù)手術情況，對部分患者進行了有限的手術松解。既往文獻報道了經有限的手術松解結合Ilizarov技術治療青少年痙攣性馬蹄內翻足，術后隨訪近2年，未見畸形復發(fā)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，國際馬蹄足研究組評分顯著改善，臨床療效滿意[16-18]。因此，對于非常僵硬的足踝部畸形，有限的手術松解仍是必要的。

Ilizarov組合式外固定器具有創(chuàng)傷小、療效好、安全性高、適應證廣等特點。我科自2010年開始應用其治療合并跟腱攣縮的足踝部畸形以來得到了醫(yī)生及患者的一致認可。同時我們也總結了該術式的應用經驗[15]：①合理的固定器布局是保證矯形效果的前提。在術前準備及術中操作過程中，應嚴格按照Ilizarov技術原理實施，并按照患者實際情況個體化設計固定點位置、牽拉方向、牽拉順序，根據(jù)實際需要連接或加減關節(jié)矯形附件。預期牽拉時間較長者，為避免松動，可增加固定環(huán)以保證后期牽拉周期，確保穿針符合矯正力學要求，確保牽拉有力、有效且避開周圍神經、血管。②強調針道護理及無菌操作是降低并發(fā)癥風險的關鍵。針道感染可導致術后疼痛、固定松動、支架失效甚至骨感染、敗血癥等后果，嚴重影響患者預后，因此，應定期更換鋼針進皮處的紗布，并給予70%酒精局部消毒，做好針道護理；同時應密切關注針道狀況，做到針道感染的早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免感染進展至難以控制的程度。根據(jù)我們的經驗，早期針道感染通常在停止牽拉、針道消毒換藥3 d左右能完全控制。③嚴格保證固定器佩戴時間可以確保畸形得到滿意糾正。能否降低畸形復發(fā)需要延長隨訪時間。我們的經驗是在松開牽拉螺帽，去除外力作用下觀察踝關節(jié)畸形矯正情況，若出現(xiàn)矯形不夠、跟腱延長不夠則延長固定時間，去除外固定架后視情況佩戴支具。過早取出固定器可能因組織的正?；迯蜕形磳崿F(xiàn)導致支撐力較弱，更為合理的固定時間有待擴大樣本量及細化畸形類型作對照研究。④早期功能鍛煉尤其重要。佩戴外固定架進行早期負重或者部分負重功能鍛煉，通過刺激組織促進新生血管形成，以加快新生正常組織的恢復速度。

本研究尚有較多不足之處，如遠期療效、糾正角度是否隨著去除外固定架的時間延長而丟失、去除外固定架及支具后是否需要間斷使用支具維持功能位以提高更佳的療效等需要進一步研究證實。