孫惠昕 張茂祥 王婉瑩 賈海晗 蘭莉 宋冰冰

在全球，肝癌發(fā)病率位居癌癥第六位，死亡率位列第三，2020年全球新增病例約90.6萬(wàn)例，死亡約83.0萬(wàn)例［1］。其中，肝癌發(fā)病率最高的地區(qū)是亞洲和非洲，而中國(guó)占全世界的50%以上［2］。至2040年，我國(guó)肝癌發(fā)病和死亡例數(shù)預(yù)計(jì)達(dá)到59.1萬(wàn)例和57.2萬(wàn)例，較2018年肝癌發(fā)病和死亡例數(shù)分別增加了50.5%和54.9%［3］。由此可見(jiàn)我國(guó)肝癌的疾病負(fù)擔(dān)仍然較重。本研究分析2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病、死亡情況及其變化趨勢(shì)，以期為黑龍江省制定肝癌防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集黑龍江省腫瘤登記地區(qū)12個(gè)登記處上報(bào)的發(fā)病、死亡和人口數(shù)據(jù)，其中11個(gè)登記處的數(shù)據(jù)符合審核標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，包括7個(gè)地級(jí)以上城市（哈爾濱市南崗區(qū)、哈爾濱市道里區(qū)、哈爾濱市香坊區(qū)、牡丹江市西安區(qū)、牡丹江市東安區(qū)、牡丹江市陽(yáng)明區(qū)和牡丹江市愛(ài)民區(qū)），以及4個(gè)縣和縣級(jí)市（尚志市、五常市、勃利縣和海林市）。五常市提供2013年數(shù)據(jù)，哈爾濱市南崗區(qū)、哈爾濱市道里區(qū)、哈爾濱市香坊區(qū)、牡丹江市西安區(qū)、牡丹江市東安區(qū)、牡丹江市陽(yáng)明區(qū)和牡丹江市愛(ài)民區(qū)提供2013—2017年數(shù)據(jù)，勃利縣提供2014—2017年數(shù)據(jù)。2013—2017年11個(gè)登記處的人口數(shù)據(jù)由轄區(qū)公安部門(mén)提供，共覆蓋人口24 515 748人年，其中男性12 154 250人年，女性12 361 498人年。

1.2 質(zhì)量控制

按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)（2016）》［4］和國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)/國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)［5］對(duì)腫瘤登記資料質(zhì)量的有關(guān)要求，采用SAS 9.4、Excel 2013和IARCcrgTools軟件，對(duì)各登記處上報(bào)的腫瘤登記數(shù)據(jù)的完整性、可比性、有效性和時(shí)效性進(jìn)行審核。評(píng)估指標(biāo)包括病理組織學(xué)診斷比例（MV%）、死亡/發(fā)病比（M/I）、只有死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)比例（DCO%）以及各登記處逐年發(fā)病、死亡水平的穩(wěn)定性等。2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中MV%為52.04%，M/I為0.91，DCO%為3.1%，說(shuō)明數(shù)據(jù)具有較高的完整性和可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013和SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，分別計(jì)算城鄉(xiāng)、性別和年齡組對(duì)應(yīng)的肝癌發(fā)?。ㄋ劳觯┞?、中國(guó)人口標(biāo)化率（簡(jiǎn)稱(chēng)中標(biāo)率，采用中國(guó)2000年人口普查的標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成）、世界人口標(biāo)化率（簡(jiǎn)稱(chēng)世標(biāo)率，采用Segi's世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成）、0～74歲累積發(fā)?。ㄋ劳觯┞?。應(yīng)用Joinpoint軟件計(jì)算發(fā)病（死亡）中標(biāo)率的年度變化百分比（APC），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌發(fā)病情況

2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)共報(bào)告肝癌新發(fā)病例7 141例，占所有惡性腫瘤的10.90%，居全部惡性腫瘤發(fā)病順位的第3位，肝癌發(fā)病率為29.13/10萬(wàn)，中標(biāo)率為17.18/10萬(wàn)，累積率（0～74歲）為1.96%。其中，男性肝癌發(fā)病率為42.59/10萬(wàn)，中標(biāo)率為26.02/10萬(wàn)；女性肝癌發(fā)病率為15.90/10萬(wàn)，中標(biāo)率為8.78/10萬(wàn)。城市地區(qū)肝癌發(fā)病率為26.75/10萬(wàn)，中標(biāo)率為14.75/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)肝癌發(fā)病率為35.05/10萬(wàn)，中標(biāo)率為24.52/10萬(wàn)。從順位來(lái)看，男性肝癌發(fā)病順位高于女性，農(nóng)村肝癌發(fā)病順位高于城市。見(jiàn)表1。

表1 2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病情況Tab.1 Incidence of liver cancer in cancer registration areas of Heilongjiang Province,2013—2017

2.2 肝癌年齡別發(fā)病情況

2013—2017年黑龍江省肝癌發(fā)病率在35歲以前處于較低水平，35歲以后發(fā)病率逐漸呈升高趨勢(shì)，在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為140.54/10萬(wàn)。各年齡組的男性發(fā)病率均高于女性，男性在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為187.29/10萬(wàn)；女性在80～歲年齡組達(dá)到高峰，為102.03/10萬(wàn)。按城鄉(xiāng)分析，城市地區(qū)男性發(fā)病率在85+歲年齡組達(dá)到高峰（161.76/10萬(wàn)），女性在80～歲年齡組達(dá)到高峰（92.17/10萬(wàn)）；而農(nóng)村地區(qū)無(wú)論男性和女性都是在85+歲年齡組達(dá)到高峰，分別為282.41/10萬(wàn)和150.36/10萬(wàn)。見(jiàn)圖1。

圖1 2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌年齡別發(fā)病率Fig.1 Age‐specific incidence of liver cancer in cancer registration areas of Heilongjiang Province,2013—2017

2.3 肝癌發(fā)病中標(biāo)率時(shí)間變化趨勢(shì)

2013—2017年，黑龍江省腫瘤登記地區(qū)合計(jì)、城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的肝癌發(fā)病中標(biāo)率均呈下降趨勢(shì)，全省肝癌發(fā)病中標(biāo)率從2013年的19.29/10萬(wàn)下降到2017年的16.68/10萬(wàn)，城市地區(qū)肝癌發(fā)病中標(biāo)率從2013年的15.48/10萬(wàn)下降到2017年的14.92/10萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)肝癌發(fā)病中標(biāo)率從2013年的27.65/10萬(wàn)下降到2017年的22.24/10萬(wàn)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按性別分析，只有全省腫瘤登記地區(qū)男性發(fā)病中標(biāo)率呈逐年下降趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病中標(biāo)率時(shí)間變化趨勢(shì)（1/105）Tab.2 Time trend of ASR China incidence of liver cancer in cancer registration areas of Heilongjiang Province,2013—2017(1/105)

2.4 肝癌死亡情況

2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)共報(bào)告肝癌死亡病例6 505例，占所有惡性腫瘤的15.80%，居全部惡性腫瘤發(fā)病順位的第2位，肝癌死亡率為26.53/10萬(wàn)，中標(biāo)率為15.90/10萬(wàn)，累積率（0～74歲）為1.78%。其中男性肝癌死亡率為38.33/10萬(wàn)，中標(biāo)率為23.82/10萬(wàn)，女性肝癌死亡率為14.93/10萬(wàn)，中標(biāo)率為8.32/10萬(wàn)。城市地區(qū)肝癌死亡率為24.88/10萬(wàn)，中標(biāo)率為13.96/10萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)肝癌死亡率為30.65/10萬(wàn)，中標(biāo)率為21.60/10萬(wàn)。見(jiàn)表3。

表3 2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌死亡情況Tab.3 Mortality of liver cancer in cancer registration areas of Heilongjiang Province,2013—2017

2.5 肝癌年齡別死亡情況

2013—2017年黑龍江省肝癌死亡率在35歲以前處于較低水平，35歲以后肝癌死亡率呈逐年升高趨勢(shì)，在75～歲年齡組達(dá)到高峰，為109.81/10萬(wàn)。除10～歲年齡組外，男性在任何年齡組死亡率均高于女性；男性死亡率在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為137.88/10萬(wàn)，女性死亡率在75～歲年齡組達(dá)到高峰，為91.76/10萬(wàn)。按城鄉(xiāng)分析，城市地區(qū)男性死亡率在85+歲年齡組達(dá)到高峰，為144.27/10萬(wàn)；女性死亡率在75～歲年齡組達(dá)到高峰，為88.77/10萬(wàn)。農(nóng)村地區(qū)男性和女性都在80～歲年齡組達(dá)到高峰，分別為197.71/10萬(wàn)和122.22/10萬(wàn)。見(jiàn)圖2。

圖2 2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌年齡別死亡率Fig.2 Age‐specific mortality of liver cancer in cancer registration areas of Heilongjiang Province,2013—2017

2.6 肝癌死亡中標(biāo)率時(shí)間變化趨勢(shì)

2013—2017年間，黑龍江省腫瘤登記地區(qū)合計(jì)及城鄉(xiāng)地區(qū)的肝癌死亡中標(biāo)率變化趨勢(shì)不明顯（P＞0.05）。按性別分析，男性和女性肝癌死亡中標(biāo)率變化趨勢(shì)也不明顯（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌死亡中標(biāo)率時(shí)間變化趨勢(shì)（1/105）Tab.4 Time trend of ASR China mortality of liver cancer in cancer registration areas of Heilongjiang Province,2013—2017(1/105)

3 討論

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2015年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病率為 26.92/10萬(wàn)，死亡率為23.72/10萬(wàn)［6］。本研究顯示，2013—2017年黑龍江省腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病率為29.13/10萬(wàn)，死亡率為26.53/10萬(wàn)，均高于全國(guó)平均水平及部分省份，例如寧夏（23.93/10萬(wàn)；18.38/10萬(wàn)）和天津（19.62/10萬(wàn)；17.23/10萬(wàn)）［7?9］；但低于廣西（45.60/10萬(wàn)；39.26/10萬(wàn)）［10］。在發(fā)病順位上，肝癌位列黑龍江省發(fā)病順位第3，死亡順位第2，說(shuō)明黑龍江省肝癌負(fù)擔(dān)仍較重，是目前較為突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

在性別分布上，黑龍江省不論男性還是女性，發(fā)病率與死亡率均高于全國(guó)平均水平，且男性肝癌發(fā)病率高于女性。目前全球的肝癌發(fā)病也存在明顯的性別差異，其中男性發(fā)病率較女性高2～3倍。男性中大多數(shù)肝癌危險(xiǎn)因素較女性更普遍，但發(fā)病率的性別差異機(jī)制目前尚不清楚。有研究認(rèn)為性類(lèi)固醇激素、免疫反應(yīng)和表觀遺傳學(xué)差異可能與男性高發(fā)病率有關(guān)［11］。在城鄉(xiāng)分布上，黑龍江省城市地區(qū)肝癌發(fā)病率和死亡率均低于農(nóng)村地區(qū)，且發(fā)病順位低于農(nóng)村，符合目前我國(guó)肝癌的城鄉(xiāng)分布特點(diǎn)。與城市地區(qū)相比，黑龍江省農(nóng)村地區(qū)乙型肝炎病毒（HBV）較為流行、食用黃曲霉毒素污染的食物較多以及較差的醫(yī)療條件可能致使肝癌發(fā)病較高。在年齡分布上，黑龍江省肝癌在35歲以前發(fā)病率和死亡率均處于較低水平，35歲以后隨著年齡增長(zhǎng)呈逐年升高趨勢(shì)，發(fā)病高峰年齡（85+歲）晚于全國(guó)（75～歲），死亡高峰年齡（75～歲）與全國(guó)死亡高峰年齡一致。

發(fā)病和死亡趨勢(shì)分析顯示，全省、城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)肝癌發(fā)病均呈下降趨勢(shì)，與內(nèi)蒙古肝癌總體發(fā)病趨勢(shì)一致［12］；而在死亡分布上，全省、城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)死亡變化趨勢(shì)平穩(wěn)。自2012年起黑龍江省開(kāi)展了癌癥篩查早診早治項(xiàng)目，包括對(duì)肝癌高危人群的免費(fèi)篩查。此外，全面開(kāi)展了癌癥科普宣傳，通過(guò)廣播、電視等傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等新媒體，落實(shí)全國(guó)腫瘤防治周等活動(dòng)，提高全民防癌意識(shí)。這些舉措可能在降低黑龍江省肝癌發(fā)病中起到了有效的作用。

肝癌的主要危險(xiǎn)因素在高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)并不相同。在亞洲和非洲大多數(shù)高發(fā)病率國(guó)家，慢性HBV感染和黃曲霉毒素B1（AFB1）暴露是主要危險(xiǎn)因素。相比之下，丙型肝炎病毒（HCV）感染、過(guò)度飲酒和糖尿病、肥胖、代謝綜合征在歐美等低發(fā)地區(qū)起著更為重要的作用［13］。且目前認(rèn)為AFB1和HBV在增加肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面存在協(xié)同作用。一般而言，接觸AFB1較多的地區(qū)，慢性HBV感染更普遍。但由于難以改變HBV慢性感染狀態(tài)，因此從食物供應(yīng)中根除AFB1是降低肝癌發(fā)病率的重要策略。目前在已經(jīng)實(shí)施AFB1根除計(jì)劃的地區(qū)，例如我國(guó)，肝癌的發(fā)病率有顯著下降趨勢(shì)［14］。相對(duì)于HBV或HCV，糖尿病、肥胖和代謝綜合征的肝癌發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，但目前糖尿病和肥胖人群增長(zhǎng)速度較快，全球大概有2.85億糖尿病患者，占全球人口的6.4%，且體質(zhì)指數(shù)也有所上升［15?16］。因此，肥胖、糖尿病和代謝綜合征相關(guān)肝癌的發(fā)病比例可能還會(huì)上升。未來(lái)可通過(guò)健康膳食選擇，例如天然膳食產(chǎn)品可能是預(yù)防和治療肝癌的潛在來(lái)源［17?18］；以及調(diào)整生活方式、合理運(yùn)動(dòng)等預(yù)防和控制以上疾病。

綜上所述，黑龍江省肝癌負(fù)擔(dān)仍較重，未來(lái)應(yīng)針對(duì)全省尤其是農(nóng)村地區(qū)和男性等重點(diǎn)防控對(duì)象開(kāi)展一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，包括乙肝疫苗接種、慢性乙型和丙型肝炎患者抗病毒治療、減少黃曲霉毒素暴露，有效控?zé)熂安贿^(guò)量飲酒等；還要繼續(xù)開(kāi)展多種形式的宣傳教育，增強(qiáng)居民參與肝癌篩查的積極性，實(shí)現(xiàn)早診早治，把肝癌關(guān)口前移，以降低全省肝癌疾病負(fù)擔(dān)。