孔瑞
皮膚是藥物過敏反應時最常累及的器官,因臨床表現(xiàn)多樣,給診斷帶來較大難度,及時正確的診斷對于治療方法的選擇以及預后起到至關重要的作用,本文就常見藥物過敏的皮膚表現(xiàn)做一簡單總結。
常見的藥物過敏類型以及出疹時間(表1)
蕁麻疹呈風團樣,累及真皮淺層,皮疹大小不一,全身均可出現(xiàn),發(fā)作和緩解快,可伴或不伴血管性水腫。血管性水腫累及真皮深層,主要發(fā)生于面部(臉頰,眼瞼,嘴唇或耳朵)、生殖器、頰黏膜、舌頭、喉和咽部,可伴有疼痛和發(fā)熱,可以沒有瘙癢,一般需要幾天才能緩解。一半的患者同時存在蕁麻疹和血管性水腫。若上述皮疹患者出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀,特別是呼吸循環(huán)衰竭,那么提示出現(xiàn)嚴重過敏反應,如不及時處理,有很大的死亡風險。
最常見的藥物過敏反應皮膚表現(xiàn),主要為原發(fā)紅斑和浸潤性丘疹,一般不累及黏膜,晚期可出現(xiàn)脫皮。泛發(fā)性斑丘疹皮疹融合后可發(fā)展為紅皮病。偶可出現(xiàn)發(fā)熱或累及內(nèi)臟系統(tǒng),但癥狀多較輕微。需要警惕的是,斑疹和丘疹有可能是比較嚴重的疾病,如DRESS和SJS/TEN的早期表現(xiàn),一般在48 h內(nèi)可迅速進展。
散在的膿皰或小水皰可見于MPE,非常嚴重的膿皰/水皰多見于SJS/TEN。SJS/TEN最初起病時可表現(xiàn)為小皰或斑疹,但12 h內(nèi)便可迅速擴大并蔓延至全身皮膚及黏膜,大皰匯合區(qū)域可出現(xiàn)皮膚剝離,病情較重患者可出現(xiàn)發(fā)熱。若大皰遍布全身,還需考慮GBFDE。GBFDE和SJS/TEN最主要區(qū)別是前者無系統(tǒng)癥狀。
AGEP的典型特征是在廣泛融合的皮疹基礎上迅速出現(xiàn)的散在非濾泡性、無菌性小膿皰。小膿皰融合可形成大片表淺的膿皰,可能會誤診為SJS/TEN。患者可出現(xiàn)發(fā)熱,外周血中性粒細胞升高,嗜酸性粒細胞輕度升高。
很少有血管炎是由口服藥物引起的。藥物可引起白細胞破碎性血管炎,表現(xiàn)為可觸及的紫癜,瘀點,大皰,并出現(xiàn)壞死,但很難與其他原因引起的血管炎鑒別。若伴發(fā)發(fā)熱、關節(jié)痛、血尿、蛋白尿、淋巴結腫大等血清病樣反應,可能更支持藥物誘發(fā)的血管炎診斷。
表1 常見藥物過敏類型及出疹時間
DRESS是一種比較嚴重的藥物過敏類型,開始可表現(xiàn)為斑丘疹伴內(nèi)臟受累,常見面部紅斑樣水腫,發(fā)熱、乏力和淋巴結腫大。外周血可見白細胞和嗜酸性粒細胞增多,有時可見異形淋巴細胞,也可見粒細胞缺乏和貧血。肝臟最常累及,腎臟、肺臟、結腸、胰腺和關節(jié)均可累及。
SDRIFE為一種有特殊分布特點的斑丘疹,主要特點為皮疹主要分布在身體間擦部位如腋下、外生殖器周圍、肛周以及屈曲部位如肘窩、腘窩等,可見少量膿皰,可伴發(fā)AGEP。
FDE呈現(xiàn)特征性的紅色或紫羅蘭色,有時可出現(xiàn)水腫性紅斑,中央有大皰改變。在接觸相同致敏藥物會在同一部位出現(xiàn)相同皮疹,皮疹消退后遺留色素沉著。GBFDE表現(xiàn)為多部位大皰性固定性藥疹。
常見藥物過敏皮膚表現(xiàn)見圖1。
圖 1 常見藥物過敏皮膚表現(xiàn)
藥物過敏的皮膚表現(xiàn)多樣,皮疹可能會相互轉(zhuǎn)化或者演變,而且有時很難和過敏、病毒以及自身免疫性疾病等引起的皮疹相鑒別。因此,除了熟悉常見的藥物過敏皮疹類型,臨床上懷疑藥物過敏時,需要詳細的詢問病史和系統(tǒng)評估,選擇合適的檢測手段進行驗證,才能得到藥物過敏的確切診斷并給與患者及時有效的治療。
原文:EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity[J]. Allergy, 2018.DOI:10.1111/all.13562.