劉曦，徐文睿，邵暇荔，李忱，張文，張偉宏

Chamot 等[1]學(xué)者于1987年首次提出了SAPHO綜合征的概念，即以滑膜炎、痤瘡、掌趾膿皰病、骨肥厚、骨炎(synovitis，acne, palmplantar pustulosis，hyperostosis, osteitis)為表現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚[2-4]。SAPHO綜合征的骨關(guān)節(jié)病變主要包括骨肥厚、滑膜炎和骨炎，前胸壁是最常受累的部位，其次為脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，偶見(jiàn)下頜骨及外周關(guān)節(jié)病變[4]。盡管前胸壁受累是最典型的表現(xiàn)，但出現(xiàn)脊柱及骶髂關(guān)節(jié)疼痛的比例也較高[5]。然而，目前對(duì)SAPHO綜合征影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是MRI特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)的文獻(xiàn)仍然較少，僅有部分個(gè)案報(bào)道及小型的病例研究[6-7]。

本研究分析伴有背部疼痛癥狀的38例SAPHO綜合征患者的影像資料，總結(jié)其病變分布特點(diǎn)和MRI特征，旨在提高臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診與漏診。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

本研究納入2015年10月至2019年1月于北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診就診的SAPHO綜合征患者。所有患者均符合:(1)由Kahn等[8]提出的《SAPHO綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》;(2)由兩名風(fēng)濕免疫學(xué)專(zhuān)家診斷為SAPHO綜合征;(3)有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的背部疼痛的主訴，疼痛病程>3個(gè)月。收集所有患者的性別、年齡、SAPHO綜合征發(fā)病及診斷的年齡、皮膚病變類(lèi)型[包括掌趾膿皰病(palmoplantar pustulosis, PPP)、重度痤瘡(severe acne，SA)、尋常性銀屑病(psoriasis vulgaris,PV)等]、是否并發(fā)炎性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)、人類(lèi)白細(xì)胞抗原-B27(human leukocyte antigen-B27, HLA-B27)。

1.2 MRI檢查

所有患者均在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行全脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查，使用Siemens Skyra 3.0T 磁共振掃描儀進(jìn)行掃描。全脊柱MRI掃描分三段進(jìn)行，包括頸椎、胸椎和腰骶椎，掃描序列包括T1WI(T1 weighted image)、T2WI(T2 weighted image)和T2-DIXON序列，掃描范圍從顱底至末節(jié)尾椎，掃描方向?yàn)楣跔钗?、矢狀位和軸位，沿脊柱各節(jié)段生理曲度進(jìn)行定位。掃描參數(shù)見(jiàn)表1。骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描序列包括T1WI、T2WI、快速小角度激發(fā)二維成像(two-dimensional fast low-angle shot sequence,2D-FLASH)和快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(turbo inversion recovery magnitude, TIRM)，掃描方向均為沿骶骨長(zhǎng)軸的斜冠狀位。掃描參數(shù)見(jiàn)表2。

表1 全脊柱MRI檢查掃描參數(shù)

表2 骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查(沿骶骨長(zhǎng)軸的斜冠狀位)掃描參數(shù)

1.3 圖像分析

由兩名具有一定經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，評(píng)估影像學(xué)特征，對(duì)于有爭(zhēng)議的部位通過(guò)討論達(dá)成一致。對(duì)每例患者，分別評(píng)估全脊椎(頸椎，胸椎，腰骶椎及骶髂關(guān)節(jié))的受累及影像表現(xiàn)。脊柱MRI圖像所觀察的指標(biāo)如下：(1)椎體病變：①受累椎體所屬的脊柱節(jié)段(頸、胸或腰椎)；②椎體受累方式(連續(xù)性，跳躍性)；③椎體受累的部位(椎角，終板)；④病變信號(hào)特點(diǎn)(骨髓水腫、脂肪沉積、骨皮質(zhì)缺損、椎旁韌帶骨贅形成及骨質(zhì)硬化)；⑤受累椎體塌陷(椎體高度減低超過(guò)2/3)。(2)病變臨近椎間隙：狹窄(椎間隙高度減低但高于臨近椎間隙2/3為輕度，1/3-2/3之間為中度，低于1/3為重度)及異常信號(hào)。(3)椎旁軟組織異常：受累椎體椎旁軟組織水腫增厚或者軟組織腫塊形成等。(4)椎小關(guān)節(jié)及棘突異常：骨髓水腫等異常信號(hào)。

骶髂關(guān)節(jié)MRI圖像的觀察指標(biāo)包括：(1)受累的對(duì)稱性：?jiǎn)蝹?cè)受累、雙側(cè)受累。(2)累及的主要部位：髂骨側(cè)為主、骶骨側(cè)為主或兩側(cè)均等受累。(3)關(guān)節(jié)間隙改變：狹窄、增寬或強(qiáng)直。(4)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織異常：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織增厚水腫或軟組織腫塊形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格記錄資料，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，連續(xù)性變量使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,定性資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究納入SAPHO綜合征患者共38例(男∶女=12∶26)，平均年齡(46.3±9.3) 歲，平均發(fā)病年齡(41.9±10.1)歲。其皮膚病變?nèi)缦拢?0例(78.9%)患者僅表現(xiàn)為PPP，1例(2.6%)患者僅表現(xiàn)為SA，5例(13.2%)患者表現(xiàn)為PV并發(fā)PPP，而2例(5.3%)患者未見(jiàn)皮膚病變。本組患者均未并發(fā)IBD。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)29例(76.3%)患者CRP升高，31例(81.6%)患者出現(xiàn)ESR增快。本組患者RF及HLA-B27均為陰性。

2.2 脊柱MRI表現(xiàn)

2.2.1 椎體病變

共35例(92.1%)患者出現(xiàn)脊柱病變，其中15例(39.5%)僅見(jiàn)脊柱受累。受累椎體共計(jì)310個(gè)，共可觀察到567個(gè)病變。其中203/567(35.8%)病變僅累及椎角，而364/567(64.2%)同時(shí)累及椎角及附近終板。279/567(49.2%)病變表現(xiàn)為脂肪沉積和骨髓水腫的混合信號(hào)，209/567(36.9%)病變?cè)贛RI圖像上僅表現(xiàn)為脂肪沉積信號(hào)，79/567(13.9%)病變僅出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào)。287/567(50.6%)在MRI上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)缺損，266/567(46.9%)表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化(示例見(jiàn)圖1)。21個(gè)(6.8%)受累的椎體旁可見(jiàn)位于脊柱側(cè)方的韌帶骨贅形成，T2WI冠狀位可較為清晰地顯示(圖2)。僅有2個(gè)(0.6%)受累的椎體出現(xiàn)塌陷，但并無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀。

310個(gè)受累椎體中，45個(gè)(14.5%)受累椎體位于頸椎，118個(gè)(38.1%)位于胸椎，147個(gè)(47.4%)位于腰椎及第1骶椎，第2～5骶椎和尾椎均無(wú)受累(圖3)。249個(gè)(80.3%)椎體為連續(xù)性受累，呈“kiss狀”外觀，其余61個(gè)(19.7%)椎體為跳躍性受累(圖4)。

2.2.2 椎間隙異常

116/310(37.4%)受累椎體的椎間盤(pán)出現(xiàn)狹窄，均為輕度狹窄，其中21/310(6.8%)狹窄椎間盤(pán)處出現(xiàn)T2WI異常高信號(hào)(圖2B,C)。

圖 1 一例SAPHO患者腰椎MRI表現(xiàn)

圖 2 一例SAPHO患者M(jìn)RI圖像顯示骨贅形成及椎間盤(pán)異常信號(hào)

圖 3 一例SAPHO患者全脊柱MR圖像及本組病例的脊柱病變分布示意圖

圖 4 SAPHO典型MRI(T2WI)椎體受累方式示意圖

2.2.3 椎旁軟組織異常

22/310(7.1%)受累的椎體旁的前縱韌帶增厚水腫(圖3C), 平均厚度為(8.1±1.8)mm ，范圍(6.2～11.4)mm。未見(jiàn)明顯軟組織腫塊。

2.2.4 椎小關(guān)節(jié)及棘突異常

310個(gè)受累椎體中，4個(gè)(1.3%)椎體的椎小關(guān)節(jié)受累，MRI以骨髓水腫信號(hào)為主，且均為單側(cè)受累。棘突未見(jiàn)明顯異常。

2.3 骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)

在38例SAPHO患者中23例(60.5%)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變(圖5)，其中20例(52.6%)為脊柱和骶髂關(guān)節(jié)同時(shí)受累，3例(7.9%)僅見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累。病變的主要特點(diǎn)如下：(1)對(duì)稱性：18例(78.3%)為雙側(cè)受累，5例(21.7%)為單側(cè)受累。共計(jì)41個(gè)骶髂關(guān)節(jié)受累。(2)分布特點(diǎn)(圖6)：24個(gè)(58.5%)骶髂關(guān)節(jié)病變以骶骨側(cè)為主， 10個(gè)(24.4%)骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)受累相近，7個(gè)(17.1%)骶髂關(guān)節(jié)病變以髂骨側(cè)為主。(3)關(guān)節(jié)間隙：8個(gè)(19.5%) 病變關(guān)節(jié)處的關(guān)節(jié)間隙增寬，7個(gè)(17.1%) 病變關(guān)節(jié)處的關(guān)節(jié)間隙狹窄，6個(gè)(14.6%)病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直。(4)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織異常：6個(gè)(14.6%)病變關(guān)節(jié)附近的軟組織增厚水腫。

3 討論

SAPHO綜合征是一種罕見(jiàn)疾病，由于發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，目前對(duì)于該病的早期診斷仍然存在著很大的挑戰(zhàn)[9]。由于SAPHO綜合征以骨骼病變?yōu)樘卣?，MRI檢查在該病的診療中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而，目前對(duì)SAPHO綜合征骨骼病變的MRI表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)的研究仍然較少，僅有少數(shù)病例報(bào)道，且均缺乏統(tǒng)一的掃描參數(shù)[4, 6, 10]。

圖 5 一例SAPHO患者受累骶髂關(guān)節(jié)MRI圖像

本研究共納入38例SAPHO綜合征患者，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一掃描方案的MRI檢查，并對(duì)其全脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI圖像進(jìn)行分析總結(jié)，為SAPHO綜合征的鑒別診斷及發(fā)病機(jī)制的探索提供思路。

本研究SAPHO綜合征脊柱受累患者的MRI表現(xiàn)為多發(fā)椎體受累，需與多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。本研究中患者脊柱病變主要累及椎角及終板，與既往部分研究結(jié)果[7]相似，而轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于椎弓根，可能是鑒別診斷的有用線索[11-12]。在本研究中，部分受累椎體鄰近的椎間隙輕度狹窄，需與脊椎退行性病變相鑒別。然而，單純從MRI圖像上看，有時(shí)較難將這兩種疾病進(jìn)行區(qū)分。常常需要結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、患者的皮膚病病史以及其他影像學(xué)資料(如99mTc-MDP全身骨顯像)。因此，SAPHO綜合征與脊椎退行性變的鑒別，依賴于臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師的緊密溝通和配合。

圖 6 SAPHO骶髂關(guān)節(jié)病變分布模式圖

關(guān)于SAPHO綜合征的發(fā)病機(jī)制及病理改變至今未明，有部分研究提示其為非特異性的骨炎[13]。本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示多數(shù)患者ESR增快和CRP升高，說(shuō)明該疾病具有潛在的炎癥性改變[3, 5, 10]。在MRI圖像上，椎體病變表現(xiàn)為骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)破壞，這些特點(diǎn)均提示其炎性反應(yīng)過(guò)程。Laredo等[7]在其對(duì)12例患者的回顧性研究中提出：椎旁韌帶附著點(diǎn)炎或?yàn)槠洳±韺W(xué)特征，其可進(jìn)一步導(dǎo)致椎角病變、局部炎癥擴(kuò)散至鄰近椎體終板及椎間盤(pán)。本研究中，64.2%的椎體病變同時(shí)累及椎角和附近終板且兩者之間無(wú)明顯界限，此結(jié)果與Laredo等[7]所提出的椎角病變?yōu)槌跏疾∽兿嗨?。各椎體表現(xiàn)為“kiss狀”連續(xù)性的受累(80.3%)，在一定程度提示了炎性的局部擴(kuò)散。解剖學(xué)上，椎間盤(pán)纖維環(huán)由Sharpey纖維和外層纖維環(huán)組成[14]。推測(cè)SAPHO綜合征患者椎體病變的病理學(xué)改變?yōu)楦街c(diǎn)炎，與Laredo等[7]所提出的觀點(diǎn)相同，即發(fā)生于Sharpey纖維在骺環(huán)處錨定附著點(diǎn)的炎性病變。

SAPHO綜合征常常需要與中軸型銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis, PsA)和強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)進(jìn)行鑒別。SAPHO被認(rèn)為與PsA和AS一樣，同屬于血清學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。三者的可能發(fā)病機(jī)制均為起止點(diǎn)炎，因此SAPHO椎體受累的MR特征包括椎角及終板受累特點(diǎn)、骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)破壞及硬化等均與PsA和AS表現(xiàn)非常相似，但在病變分布上有所差異。本研究所示39.5%的患者僅表現(xiàn)為脊柱受累而無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變，而AS患者常從骶髂關(guān)節(jié)起病，病變逐漸向上方的腰椎等進(jìn)展。此外，本組患者受累骶髂關(guān)節(jié)中以骶骨側(cè)受累為著或兩側(cè)關(guān)節(jié)兩側(cè)相近者占82.9%，而AS骶髂關(guān)節(jié)受累多以髂骨側(cè)為著。本組患者的椎小關(guān)節(jié)受累比例(1.3%)以及韌帶骨贅的出現(xiàn)比例(6.8%)均較低，棘突、黃韌帶及后縱韌帶無(wú)受累，這些與AS、PsA明顯不同[15-16]。此外，在臨床特點(diǎn)上也有一些區(qū)別。在一項(xiàng)對(duì)354例脊柱和骶髂關(guān)節(jié)受累的SAPHO綜合征患者的單中心隊(duì)列研究中，67.8%為女性，平均年齡(41.3±10.9)歲[17]，本組病例以中年女性患者為主[平均年齡(46.3±9.3)歲，女/男：26/12]，與之前的研究相似，而PsA雖易累及中年患者但不存在性別差異[18]，AS則更常見(jiàn)于青年男性。本組患者HLA-B27均為陰性，而PsA和AS的HLA-B27陽(yáng)性率分別可達(dá)56% 和90%[3, 19]。臨床和影像結(jié)合有助于這些疾病的鑒別。

本組SAPHO患者中50.6%的椎體出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞。Laredo等[7]報(bào)道的24個(gè)病變椎體均出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞，而McGauvran等[6]報(bào)道的 104個(gè)椎體病變卻均無(wú)骨質(zhì)破壞。推測(cè)可能是由于各項(xiàng)研究中患者所處的臨床時(shí)期及病程不同所致，本入組患者均為具有背部疼痛的SAPHO患者，故對(duì)背部出現(xiàn)疼痛的SAPHO患者需要關(guān)注，早期進(jìn)行椎體MRI檢查非常有必要。本研究中僅有2例患者出現(xiàn)了2例受累椎體的塌陷，而且并沒(méi)有造成神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，說(shuō)明該病的預(yù)后相對(duì)良好。本研究中，骶髂關(guān)節(jié)病變見(jiàn)于60.5%的患者，其中，78.3%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)受累，58.5%的病變以骶骨側(cè)受累為主，這些特征與之前文獻(xiàn)報(bào)道的單側(cè)受累以及髂骨側(cè)病變?yōu)橹鱗3, 10]有所不同。此外，本組患者中僅小部分出現(xiàn)受累骶髂關(guān)節(jié)間隙的狹窄(17.1%)或強(qiáng)直(14.6%)，與AS患者通常在幾年內(nèi)進(jìn)展為關(guān)節(jié)強(qiáng)直不同，也提示此病預(yù)后較好。

本研究也存在著一定的不足之處。首先，本研究沒(méi)有納入對(duì)照組，沒(méi)有對(duì)MRI特征的診斷和鑒別診斷價(jià)值做出具體地對(duì)比分析，也沒(méi)有在其他一系列疾病(如退行性變、感染性病變和腫瘤性病變等)中進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究?jī)H納入了存在背部疼痛的SAPHO綜合征患者，對(duì)于無(wú)背部疼痛的患者而言是否已經(jīng)存在椎體受累還帶進(jìn)一步擴(kuò)張研究。本研究中所有患者均未采取增強(qiáng)MRI的檢查。此外，本組患者均未取得病理結(jié)果，對(duì)于SAPHO綜合征發(fā)病機(jī)制的推測(cè)仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，本研究提示SAPHO綜合征的骨骼病變可累及全脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的任何位置。脊柱病變以腰骶椎為主，可表現(xiàn)為多椎體受累。椎體呈 “kiss狀”連續(xù)性受累，在MRI上表現(xiàn)為骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)硬化和骨質(zhì)破壞。鄰近椎間盤(pán)、椎體附件及椎旁韌帶的受累程度較輕。骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)受累、骶骨側(cè)為主，少見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及強(qiáng)直。這些特征有助于臨床醫(yī)生更全面地認(rèn)識(shí)此疾病，幫助早期診斷。本課題組曾經(jīng)報(bào)道伴有疼痛的SAPHO綜合征患者伴有不同程度的抑郁[20]，故對(duì)于具有背部疼痛的患者，盡早進(jìn)行規(guī)范的全脊椎的MRI檢查是非常有必要的，有助于發(fā)現(xiàn)早期病變、早期治療，提高患者的生活質(zhì)量。