戴衛(wèi)東，余 洋

（1. 浙江財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310018；2. 華中師范大學(xué) 城市與環(huán)境科學(xué)學(xué)院，湖北 武漢 430079）

一、引言

根據(jù)2010 年第六次全國人口普查統(tǒng)計結(jié)果，我國60 歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貫?3.26%，其中65 歲及以上人口占比8.87%，表明我國老齡化進(jìn)程逐步加快。此后，國家開始高度重視人口老齡化帶來的社會養(yǎng)老服務(wù)問題。2010 年10 月，“優(yōu)先發(fā)展社會養(yǎng)老服務(wù)，培育壯大老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”首次被納入國家戰(zhàn)略規(guī)劃。2011 年12 月，新中國第一部關(guān)于社會養(yǎng)老服務(wù)體系五年建設(shè)的專項規(guī)劃發(fā)布。特別是2013 年以來，國家有關(guān)部門先后密集頒發(fā)了一系列關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)政策的各項措施，因此，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)得到較快的發(fā)展。所謂養(yǎng)老服務(wù)，根據(jù)國務(wù)院國辦發(fā)〔2006〕6 號文件，其含義是為老年人提供的生活照顧和護(hù)理服務(wù)。

然而，總體上我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展仍存在不少困境：第一，全國城鄉(xiāng)失能老年人口逐年增多。據(jù)全國老齡委統(tǒng)計，2010 年大約3300 萬人，2015 年上升到4063 萬，估計到2050 年達(dá)6600 萬，占全人口需要照護(hù)總?cè)藬?shù)（1.105 億） 的60%，可見，失能已經(jīng)成為中國社會發(fā)展的一個新風(fēng)險。失能者所需要的長期護(hù)理已經(jīng)是戰(zhàn)后工業(yè)社會的一個普遍風(fēng)險（Morgan，2018）。[1]何謂長期護(hù)理，世界衛(wèi)生組織（WHO） 認(rèn)為，它包括非正規(guī)（家庭、朋友或鄰居） 與正規(guī)（衛(wèi)生和社會服務(wù)） 兩類支持性服務(wù)體系，后者包括廣泛的社區(qū)服務(wù)、私人療養(yǎng)院以及臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，也指那些暫?；蚰孓D(zhuǎn)疾病以及殘疾狀況的治療。由此可見我國的養(yǎng)老服務(wù)與國際上長期護(hù)理之間的差異性。第二，老年慢性病患者群體規(guī)模龐大。2013 年，我國近1 億老年人至少患有一種慢性疾?。黄渲?700 多萬存在日常生活活動能力減退現(xiàn)象（吳玉韶和黨俊武，2013）。[2]到2030 年，與現(xiàn)在相比，中國患有一種及以上慢性病的人數(shù)將增加3 倍以上，占比40%，大約80%的60 歲及以上老年人將死于慢性疾病（世界衛(wèi)生組織，2016）。[3]慢性病患者是失能人群的潛在對象。第三，傳統(tǒng)民政養(yǎng)老服務(wù)的邊界狹小。由于受傳統(tǒng)養(yǎng)老院的經(jīng)營模式、籌資能力以及職業(yè)化程度等諸多因素的影響，現(xiàn)階段各類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)是以負(fù)責(zé)照顧老年人日常生活為主，而老年人還需要的慢性病康復(fù)、健康維持、精神撫慰以及臨終關(guān)懷等長期護(hù)理服務(wù)顯得嚴(yán)重不足（華中生等，2016）。[4]最后，依賴財政撥款和福利彩票扶持的二元籌資體制的資金缺口很大。據(jù)有關(guān)研究預(yù)測，從2013 年至2020 年的8 年間，我國養(yǎng)老服務(wù)資金缺口分別是913 億元、926 億元、861 億元、847 億元、767 億元、645 億元、480 億元、274 億元（胡祖銓，2015）。[5]

基于上述困境，中國政府學(xué)習(xí)德國、日本和韓國出臺長期護(hù)理保險制度（Long-Term Care Insurance， LTCI） 的經(jīng)驗（Campbell 等，2009），[6]對傳統(tǒng)的民政養(yǎng)老服務(wù)制度進(jìn)行改革。2016 年6 月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在全國15 個地級城市開始試點推行長期護(hù)理保險制度。這是采用社會保險的籌資方式來解決我國傳統(tǒng)民政養(yǎng)老服務(wù)資金短缺的一種制度創(chuàng)新。之所以沒有采取商業(yè)保險模式，是因為它只能解決少數(shù)人的長期護(hù)理服務(wù)資金分擔(dān)問題，因此國際上長期護(hù)理困境必須有社會治理的公共政策方案（Mosca 等，2017）。[7]隨著時間的推移，國家統(tǒng)計局《2019 年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019 年末全國60 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，65 周歲及以上人口的比重為12.6%。因此，2019 年政府工作報告指出，“擴(kuò)大長期護(hù)理保險試點”。2020 年9 月，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合頒布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，決定在全國新增14 個城市試點長期護(hù)理保險，我國長期護(hù)理保險試點“擴(kuò)面”駛上了快車道。那些醫(yī)療服務(wù)普遍覆蓋的中等收入國家，需要在臨時的照料服務(wù)政策確立之前就建立起正式的長期護(hù)理制度（Rhee 等，2015）。[8]有研究表明，從公平和財政視角來看，社會化長期護(hù)理保險制度實施越早，社會效果就越好（Ikegami，2019）。[9]

目前，我國長期護(hù)理保險試點有國家級試點城市和省級試點城市。由于省級城市啟動試點的時間較短，所以，本文挑選國家級試點城市作為研究對象。15 個國家試點城市分別是河北承德市、吉林長春市、黑龍江齊齊哈爾市、山東青島市、上海市、江蘇南通市和蘇州市、浙江寧波市、廣東廣州市、安徽安慶市、江西上饒市、湖北荊門市、重慶市、四川成都市、新疆石河子市。

二、長期護(hù)理政策整合理論分析框架

政策碎片化是政策系統(tǒng)的零散狀態(tài)，具體表現(xiàn)為政策價值、目標(biāo)、資源與地方執(zhí)行的內(nèi)部碎片化以及先前與后續(xù)政策之間的碎片化，嚴(yán)重影響政策整體功能優(yōu)化和政策關(guān)系的協(xié)調(diào)（Weiss 和Gruber，1984）。[10]政策碎片化在很大程度上根源于政府碎片化（Roubini 和Sachs，1989）。[11]政府碎片化取決于參與決策的部門多少，因為每一個決策部門內(nèi)部具有相對凝聚力，都代表著特定的利益團(tuán)體（Kontopoulos 和Perotti，1999）。[12]而且，政府碎片化的程度對政策碎片化的影響至關(guān)重要（Volkerink 和Haan，2001）。[13]世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“整合護(hù)理”（Integrated Care for Old People，ICOPE） 理念，就源于長期護(hù)理資源的碎片化以及長期護(hù)理政策缺乏連續(xù)性，而對長期護(hù)理政策進(jìn)行相關(guān)資源的整合，從而提高長期護(hù)理資源的利用效率。發(fā)達(dá)國家長期護(hù)理政策的碎片化主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，覆蓋人群和受益人群。各國長期護(hù)理保險制度法案頒布的前提是滿足由人口老齡化引起的照護(hù)需求變化（Hofmarcher 等，2007；Anderson，2011），由于不同人群有不同的照護(hù)需求，再加上各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，因此各國政策初期的覆蓋面大小不一（Leutz，1999）。[14-16]例如，韓國的老年人覆蓋率只有5.8%，而OECD 國家平均是11%，德國是14.5%，日本是18.5%（Sunwoo 等，2012）。[17]聚焦被照護(hù)者是長期護(hù)理保險政策的重要特征之一，有利于社會弱勢群體獲得更好更靈活的社區(qū)服務(wù)（Challis，1992）。[18]但是由于官僚主義和資源的稀缺性，很多國家長期護(hù)理政策的法定受益人總是有一部分被遺漏在政策之外，如韓國（Chon，2013）。[19]

第二，籌資來源和待遇標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理政策的籌資在各國基本上都是多元化的渠道，公共財政扮演著積極的作用（Lioyd 和Wait，2006）。[20]但是，相反的例子總是不缺乏，公共財政責(zé)任不到位、降低投入，如美國阿爾茨海默病的預(yù)防和治療（Lyles，2008）、英國的居家護(hù)理政策進(jìn)展緩慢（Glendinning，2012） 以及面臨市場化下的社會護(hù)理政策分散化（Deeming，2013）。[21-23]隨著各國失能老年人越來越多，財政壓力越來越大，待遇水平逐漸處于下降趨勢，甚至也出現(xiàn)了地區(qū)差異特別大的現(xiàn)象，如日本市町村的長期護(hù)理保險待遇給付最高的與最低的之間懸殊很大（Ikegami，2019）。[9]長期護(hù)理政策項目之間的政府投資也不均衡，如英國各個地方政府用于居家護(hù)理（home care services） 的財政占社會護(hù)理（social care） 總支出的21%～58%不等（UK Department of Health，2009）。[24]

第三，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)和供給體系。盡管發(fā)達(dá)國家長期護(hù)理制度都達(dá)成一個共識，即提供以個人為中心的照料（Person-centered care services），但是在實踐中很多政策忽視了衛(wèi)生和社會照料的相互依賴性，與公共衛(wèi)生相關(guān)的康復(fù)和護(hù)理服務(wù)卻相當(dāng)缺乏（Hardy 等，1999）。[25]而且失能評估的重復(fù)、衛(wèi)生與照料服務(wù)的碎片化又導(dǎo)致了額外的行政成本（Penny，2004）。[26]在服務(wù)傳遞過程中，顯然需要一個擴(kuò)大化、專業(yè)化和多樣化的供給體系（Lioyd 和Wait，2006）。[20]然而，不同的利益相關(guān)者對長期護(hù)理的看法并不相同，碎片化的供給體系導(dǎo)致服務(wù)浪費和無效率（Walker 和Collins，2009）。[27]此外，日本、韓國的護(hù)工人數(shù)不足以及其薪水較低等問題也導(dǎo)致了各地護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊（Yoshida 和Kawahara，2014；Seo 等，2012）。[28-29]

第四，公私合作和管理能力。各國老年人長期護(hù)理服務(wù)體系存在很多的突出問題：（1） 老年服務(wù)供給來自不同的部門或機(jī)構(gòu)；（2） 不同的健康服務(wù)政策存在沖突；（3） 急病診療與長期護(hù)理在職業(yè)地位、服務(wù)方式甚至語境文化等方面存在明顯的差異（Kodner，2002）。[30]實質(zhì)上，長期護(hù)理是一種系統(tǒng)性的工作，需要包括公共部門和市場第三方私人部門等各方照護(hù)服務(wù)參與者的有序配合，通過運(yùn)用照護(hù)專業(yè)技能來滿足不同層次老年人的生活需求（Billings，2005）。[31]這些要求給長期護(hù)理體系的管理帶來了挑戰(zhàn)，難度較大的地方體現(xiàn)在管理部門如何組織公私合作（PPP） 的能力（Elmer 和Kilpatrick，2006）。[32]例如，英國在長期護(hù)理方面的“小政府，大社會”就比較成功，其社會服務(wù)主要由市場化供給，私營部門占絕對優(yōu)勢，1993 年市場化供給居家服務(wù)的比例占5%，但是2011 年上升到81%（UK Home Care Association，2012）。[33]但是在荷蘭和德國都缺乏一個競爭性的長期護(hù)理服務(wù)市場體系，公共部門占絕對的主導(dǎo)地位（Schut 和Berg，2010；Rothgang，2010）。[34-35]

“整合護(hù)理”可以提高照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和連續(xù)性，已經(jīng)成為全歐洲衛(wèi)生和社會照料政策改革的一個核心組成部分（Lioyd 和Wait，2006）。[20]學(xué)術(shù)界“整合護(hù)理”有兩個比較典型的分類維度：一是方向性整合，二是功能性整合。其中，方向性整合包括“垂直整合”和“橫向整合”，功能性整合包括“組織整合”“專業(yè)整合”和“醫(yī)療整合”；功能性整合是指將政策制定者（系統(tǒng)整合）、管理者（組織整合）、專業(yè)人員（專業(yè)整合） 和案主（臨床整合） 協(xié)調(diào)起來。從行政管理角度來看，管理者能否獨立決策也在很大程度上影響著長期護(hù)理保險政策整合護(hù)理的效果（Mcshane 和Cox，2009）。[36]

根據(jù)上述文獻(xiàn)，本文擬建立一個從碎片化的長期護(hù)理政策到整合護(hù)理的政策理論框架，它反映了長期護(hù)理政策的碎片化形式，以及如何對長期護(hù)理進(jìn)行整合的策略（圖1）。

圖1 長期護(hù)理政策整合理論框架

三、中國長期護(hù)理保險試點政策“碎片化”分析

（一） 長期護(hù)理保險試點城市政策框架

1. 覆蓋人群和受益對象

試點城市長期護(hù)理保險的覆蓋人群與社會醫(yī)療保險參保人員一致，主要包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保參保人員，根據(jù)試點地區(qū)自身實際對覆蓋范圍的具體劃分，有以下三種類型：第一類，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。試點城市主要有安慶、承德、成都、重慶和廣州等8 個城市；第二類，城鎮(zhèn)的職工和居民參加基本醫(yī)療保險人員，如長春。第三類，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險所有參保人員，如荊門、蘇州、上海、青島、南通、石河子。

受益對象的標(biāo)準(zhǔn)各有不同，除了上海市頒布專門的失能評估辦法外，多數(shù)試點城市依據(jù)《Barthel指數(shù)評定量表》得分高低確定。受益對象政策屬于明確性（Barthel 指數(shù)評定量表40 分以下的重度失能人員） 的，有承德、荊門、廣州、安慶、南通、上海，其他試點城市均為模糊性政策，定位為不少于六個月治療的生活不能自理、需長期護(hù)理的重度失能人員，如成都、長春、青島、石河子、蘇州、寧波、上饒、重慶和齊齊哈爾。

2. 資金籌集與待遇水平

資金籌集方式可以分成兩種：單一渠道和多元籌資。試點城市長期護(hù)理保險的籌資來源具體分為個人繳費、單位繳費、財政補(bǔ)助、醫(yī)保基金劃撥和慈善金五個方面，各個地區(qū)根據(jù)自身實際選擇不同的資金籌集渠道。從試點地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，主要有比例籌資和定額籌資兩種方式。（1） 采取比例籌資方式籌集保險金，有長春、寧波、青島、承德、荊門、成都和上海這7 個城市。按比例籌資的方式以職工醫(yī)保繳費基數(shù)或職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)，按一定比例從社會醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，與職工收入掛鉤，統(tǒng)一劃入長期護(hù)理保險基金專戶。（2） 采取定額籌資方式的有廣州、安慶、重慶、齊齊哈、蘇州、南通、上饒和石河子這8 個城市，繳費金額由每人每年30 元～180 元不等，各地區(qū)起始籌資標(biāo)準(zhǔn)差距較大。

《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中規(guī)定，基金支付水平總體上控制在70%左右。通過對各地試點方案比較發(fā)現(xiàn)，我國長期護(hù)理保險形式分為居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三種，絕大部分地區(qū)的支付比例達(dá)到50%以上，且長春、青島和上海等地區(qū)的部分報銷比例高達(dá)80%，甚至90%。待遇水平按入住服務(wù)機(jī)構(gòu)類型、身份以及失能程度，劃分為三種不同的方式。大多數(shù)試點城市都是按入住服務(wù)機(jī)構(gòu)類型來進(jìn)行待遇支付；長春和青島同時按城鄉(xiāng)居民身份實行不同待遇支付。

3. 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)與供給方式

長期護(hù)理保險的服務(wù)內(nèi)容按地區(qū)劃分主要有三種：第一種為重度失能人員提供基本生活照料服務(wù)，例如重慶、成都、承德、南通和齊齊哈爾；第二種為重度失能人員提供以醫(yī)療護(hù)理為主服務(wù)，例如長春、青島、石河子；第三種為重度失能人員提供基本生活護(hù)理及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，如荊門、蘇州、上海和廣州。另外，安慶、上饒和寧波，沒有在試點方案中明確具體的護(hù)理內(nèi)容，而是由保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議制定。

15 個試點地區(qū)的護(hù)理服務(wù)采取不同的輸送方式，具體來看，由單一到多元化可以分為四種方式：第一，長春僅提供機(jī)構(gòu)護(hù)理，醫(yī)療、養(yǎng)老和護(hù)理等機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)協(xié)議并提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。第二，提供機(jī)構(gòu)護(hù)理和社區(qū)護(hù)理，例如重慶和廣州，由有資格從事長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為長期失能人員提供機(jī)構(gòu)內(nèi)或居家上門服務(wù)。第三，承德、蘇州、南通、上海、齊齊哈爾、寧波、荊門提供醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理和社區(qū)居家護(hù)理三種服務(wù)輸送方式。第四，在提供機(jī)構(gòu)護(hù)理和社區(qū)護(hù)理方式的基礎(chǔ)上，為滿足長期失能人員的多種護(hù)理需求，增加居家護(hù)理的方式，鼓勵失能人員的家人、親戚、鄰居等提供照護(hù)服務(wù)，如青島、成都、石河子、上饒和安慶。

4. 公私合作與管理能力

各試點城市長期護(hù)理保險的公私合作（Public-Private-Partnership，PPP） 主要表現(xiàn)在經(jīng)辦服務(wù)上，有10 個城市通過政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司等第三方機(jī)構(gòu)參與，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。其他5 個城市由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦服務(wù)。各個試點城市受制于養(yǎng)老服務(wù)供給體系薄弱，以及資金支持力度不足的桎梏，雖然先后出臺了一系列促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場化政策，但短期內(nèi)仍然捉襟見肘。目前，青島市民營機(jī)構(gòu)為服務(wù)供給主體，其他試點市大多以公立機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)為主。

（二） 長期護(hù)理保險試點政策“碎片化”特征

四年來，15 個試點城市當(dāng)中有一些城市，如青島市和成都市等，積極進(jìn)行長期護(hù)理保險政策的不斷創(chuàng)新，但總體上仍沒有改變“碎片化”的狀態(tài)，如表1 所示。

表1 試點城市長期護(hù)理保險政策“碎片化”特征表現(xiàn)

續(xù)表1

表1 中，覆蓋人群：“小”是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，“中”是指面向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，“大”是指城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。受益對象：“小”是指僅保障重度失能老年人，“中”是指中度和重度失能老年人，“大”是指試點市全體失能老年人。籌資來源：“一種”是指僅從社會醫(yī)療保險基金劃撥，“兩種”包括醫(yī)?；?財政補(bǔ)助，或醫(yī)?；?個人繳費的方式，“三種及以上”包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人繳費+財政補(bǔ)助；或醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財政補(bǔ)助+福彩公益金；或醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人繳費+ 單位繳費+財政補(bǔ)助。待遇水平：以人社部〔2016〕80 號文規(guī)定的70%為基金支付“中等”水平，那么超過或低于該標(biāo)準(zhǔn)的分別為“高”“低”支付水平。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)：“一類”是指日常生活方面的照料服務(wù)，“二類”是指基礎(chǔ)的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，“三類”包括一類和二類。供給方式：“一種”是指僅提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，“兩種”是指機(jī)構(gòu)服務(wù)+社區(qū)服務(wù)，“三種”包括居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。支付范圍：“小”是指只包括長期護(hù)理服務(wù)費，“中”是指包括設(shè)備使用、相關(guān)耗材以及護(hù)理服務(wù)費等，“大”是指包括治療、藥品、設(shè)備使用、耗材、床位、護(hù)理服務(wù)等全過程費用。公私合作：“單一”是指由醫(yī)保一家負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，“二元”是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)將經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包給有資質(zhì)的商業(yè)保險公司承辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)管。

從表1 可以看出，在15 個試點城市當(dāng)中，覆蓋面包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的試點市占60%，覆蓋到農(nóng)村居民的較少。受益面大多試點市針對重度失能老年人占86.7%，中度和輕度的失能、失智老人大多不納入。資金籌集在醫(yī)療保險基金、個人繳費、財政以及福利彩票之間有多種組合方式，雇主不繳費，財政支持力度不大。66.7%試點城市的護(hù)理待遇水平在中等偏下。有50%的試點市僅提供日常生活照料服務(wù)。提供社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的占比近70%，居家照護(hù)不足。53.3%試點市的護(hù)理服務(wù)費支付范圍狹小。公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦支付業(yè)務(wù)的占33.3%，與商業(yè)保險公司合作的比重為66.7%。

長期護(hù)理保險試點之所以呈現(xiàn)出這種政策“碎片化”現(xiàn)象，具有特殊的政策背景：第一，新的社會風(fēng)險產(chǎn)生。由于人口老齡化和人均預(yù)期壽命延長，失能殘疾已經(jīng)成為我國一個新的社會風(fēng)險。第二，中央政府行政權(quán)力下移的一種表現(xiàn)形式。由于中國老年人口眾多和各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平參差不齊，中央政府不再“包辦”地方一切事務(wù)，允許地方政府先行先試（Montinola 等，1995）。[37]第三，中國社會政策實施的路徑依賴。自20 世紀(jì)90 年代以來，中國的低保、廉租房、養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險等社會保障制度改革，都是由地方自行試點，然后在時機(jī)成熟之際由中央政府總結(jié)各地試點經(jīng)驗，再出臺統(tǒng)一的政策進(jìn)行推廣（Heilmann，2008；Liu 和Li，2016）。[38-39]

四、中國長期護(hù)理保險試點政策發(fā)展的整合路徑

顯然，基于公平和效率原則，結(jié)合前文的整合理論框架，比較可行且必要的建議是“十四五”期間對各個試點城市的長期護(hù)理保險政策進(jìn)行方向性和功能性整合，在推進(jìn)保障全體老年人權(quán)益的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)長期護(hù)理資源的高效利用。因為一旦制度定型再來整合統(tǒng)一，勢必會產(chǎn)生更大的制度“轉(zhuǎn)軌成本”。

第一，整合試點城市的失能評估標(biāo)準(zhǔn)方法，完善失能評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計。失能評估指標(biāo)是長期護(hù)理服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)之一，它關(guān)系到受益人數(shù)、保險費高低、繳費方負(fù)擔(dān)大小、財政投入比例、服務(wù)供給能力以及服務(wù)質(zhì)量評價等諸多方面。其功能相當(dāng)于醫(yī)療保險全科醫(yī)生的“守門人”作用。德國長期護(hù)理保險制度是保持財政平衡最成功的國家之一，就在于有一個可靠的和嚴(yán)格的失能評估標(biāo)準(zhǔn)和流程（Nadash 等，2012）。[40]目前試點各地失能評估標(biāo)準(zhǔn)不一，我國失能評估標(biāo)準(zhǔn)可以學(xué)習(xí)德國，國家職能部門也可以像英國那樣整合30 多個學(xué)科資源去研究應(yīng)對人口老齡化的策略（Walker，2018），[41]建立全國統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，顯然，這屬于垂直整合和專業(yè)性的功能整合。

第二，逐步整合城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)全覆蓋，提升目標(biāo)人群的照護(hù)服務(wù)保障。覆蓋面和受益面在“十四五”擴(kuò)面期間需要上級政府總結(jié)試點經(jīng)驗后再決策，既屬于行政管理的垂直整合，也屬于政策性的功能整合。目前試點城市中覆蓋城鄉(xiāng)居民的比例只占40%。日本政府為了降低長期護(hù)理保險財政赤字，有意愿把工作年齡人群繳費的年齡從最低年齡40 歲調(diào)整到20 歲（Mitchell 等，2008）。[42]在受益對象上，目前我國各試點城市長期護(hù)理保險還只能以重度失能老年人為主，待制度成熟以后再逐步擴(kuò)大到中度失能人群，當(dāng)前該比例僅為13%。此外，失智者應(yīng)該與失能者一樣都是長期護(hù)理保險受益對象（Rothgang，2010）。[35]依據(jù)長期護(hù)理保險建制目標(biāo)，保險待遇以提供服務(wù)為主是上策。只有在山區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)以及護(hù)理服務(wù)不可及的條件下，為了公平起見，可以現(xiàn)金形式發(fā)放。國際上，在2015 年荷蘭長期護(hù)理保險雖然規(guī)定可以用現(xiàn)金支付所有護(hù)理受益人，但是限定現(xiàn)金用于購買市場第三方提供的照護(hù)服務(wù)。

第三，多渠道籌資整合，待遇支付體現(xiàn)保障適度。這就要求做到雇主繳費和財政投入不可缺少，實現(xiàn)地方政府的橫向整合。由于企業(yè)社保費較重，為了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展，企業(yè)普遍不繳費應(yīng)該是一種暫時行為。但是，下一步擺脫社會醫(yī)療保險基金的籌資途徑，建立起個人、單位、財政、社會捐贈等多元籌資渠道是必然的選擇。目前各試點城市財政補(bǔ)助的力度不大。因此，當(dāng)前非常有必要將各省份民政部門出臺的養(yǎng)老服務(wù)津貼、護(hù)理津貼、高齡津貼，以及殘聯(lián)部門的重度殘疾人護(hù)理津貼等來源于公共財政支出且用途相同的資金加以整合，這在醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號文中有所體現(xiàn)。其實，從國際經(jīng)驗看，各國政府財政投入都是長期護(hù)理保險重要的資金來源之一（Rhee 等，2015）。[8]長期護(hù)理制度可持續(xù)發(fā)展的一個重要方面是公共財政與私人籌資二者的平衡（Mosca 等，2017）。[7]其中，私人籌資主要是指個人和單位的繳費。但針對困難老年人家庭，需要由政府財政出資實行家計調(diào)查式的津貼制度（Comas-Herrera 等，2010），以此達(dá)成長期護(hù)理保險與津貼的政策相互銜接的社會治理目標(biāo)。[43]在待遇支付方面，各地統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，做到“保障適度”，不是所有的護(hù)理服務(wù)費都由長期護(hù)理保險支付，學(xué)習(xí)德國和日本的經(jīng)驗，即護(hù)理利用者要承擔(dān)10%～30%的自付費用標(biāo)準(zhǔn)，防止逆選擇和道德風(fēng)險的不可控制。這樣，政策性的功能整合就發(fā)揮了作用。

第四，大力整合居家照護(hù)服務(wù)，注重康復(fù)護(hù)理與生活照料服務(wù)相結(jié)合。這應(yīng)該體現(xiàn)出地方政府對居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策的橫向整合和三者服務(wù)供給組織間的功能整合。表1 顯示，實行居家服務(wù)的試點城市只占1/3 左右。這種現(xiàn)象與老年人熱衷居家生活的習(xí)慣和利用家庭資源、減輕社會護(hù)理的壓力背道而馳（中國保險協(xié)會，2016）。[44]許多國家長期護(hù)理政策的良好效果都依賴非正規(guī)的家庭護(hù)理資源（Colombo 等，2011）。[45]長期護(hù)理保險適當(dāng)?shù)默F(xiàn)金給付，可以鼓勵家庭成員積極承擔(dān)照顧失能親屬的責(zé)任，補(bǔ)償家庭成員由于照顧失能親屬而產(chǎn)生的收入損失，還可以緩解專業(yè)護(hù)理人員短缺的問題（Bolin 等，2008；King 和Pickard，2013）。[46-47]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應(yīng)當(dāng)以“養(yǎng)”為主，以“護(hù)”為重，以“醫(yī)”為輔，其間體現(xiàn)的是“專業(yè)整合”和“醫(yī)療整合”，主要表現(xiàn)在：社區(qū)老年服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療資源向家庭延伸，建立重度慢性病患者的家庭病床；只有重度失能老年人才可入住照料型或護(hù)理型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)二者之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。日本長期護(hù)理保險政策當(dāng)初設(shè)計是希望促進(jìn)居家服務(wù)，但執(zhí)行中沒控制住機(jī)構(gòu)服務(wù)的大幅增加（Houde 等，2007），[48]所以，導(dǎo)致日本未來的改革可能要在提高消費稅、增加保險繳費、上調(diào)享受服務(wù)的自付費用比例以及降低保險待遇水平等方面做文章（Yong 和Saito，2012）。[49]前車之鑒，當(dāng)引以為戒。

最后，整合PPP 市場服務(wù)體系，提高管理水平。在西方國家長期護(hù)理制度體系中，服務(wù)供給大多以民間營利和非營利機(jī)構(gòu)為主（葛藹靈和馮占聯(lián)，2019）。[50]從表1 可見，試點城市PPP 市場服務(wù)體系中主要是與商業(yè)保險公司的合作，而且合作范圍十分有限，這就需要加強(qiáng)國家職能部門（如民政、衛(wèi)健與醫(yī)保） 的政策系統(tǒng)整合，更重要的是在政策執(zhí)行層面需要地方政府職能部門（如土地、稅收、消防、住建等） 的橫向整合。在服務(wù)傳遞過程中，實現(xiàn)民營、民非和公立機(jī)構(gòu)之間的優(yōu)勝劣汰、合作共贏的局面，需要管理者提升管理能力，以服務(wù)需求為導(dǎo)向在專業(yè)、組織、醫(yī)療和臨床等方面實行功能性整合。

五、結(jié)語

從財政支持的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)到多方籌資的長期護(hù)理保險是中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)建設(shè)的一個重大創(chuàng)新。之所以選擇社會保險模式，在于我國已有五大社會保險的制度構(gòu)建慣性，如同德國和日本頒布長期護(hù)理保險法案的原理（Nicholas，2010）。[51]政策試點更是中國社會治理途徑的一個重要特征。

中國長期護(hù)理保險試點四年已經(jīng)結(jié)束，目前最大的問題是試點城市政策在覆蓋人群與受益對象、籌資渠道與待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)與供給體系、公私合作與管理能力等方面存在嚴(yán)重的“碎片化”現(xiàn)象。長期護(hù)理制度最重要的問題并不必然是成本問題，而是資源的配置問題（Ikegami，2019）。[9]本文認(rèn)為，下一步各試點城市政策擴(kuò)面要實行“整合護(hù)理”，促進(jìn)資源優(yōu)化配置的功能性整合，以實現(xiàn)“帕累托最優(yōu)”的社會治理目標(biāo)。

上述多個方面的政策整合，體現(xiàn)了長期護(hù)理政策整合理論的基本內(nèi)涵。在這些政策整合中，有一些重要方面的整合必須強(qiáng)調(diào)。第一，最基本的前提是服務(wù)理念整合。這體現(xiàn)了政策制定的垂直整合，也更體現(xiàn)出服務(wù)提供的橫向整合。即從“生命歷程”視角向注重“采取一致的預(yù)防行動”轉(zhuǎn)變（Walker，2018）；從強(qiáng)迫式安排“照看”向“支持自理自立”轉(zhuǎn)變（Hill，2007）；從注重傳統(tǒng)的“生活照料”向“照料與康復(fù)護(hù)理、精神撫慰并重”的需求導(dǎo)向轉(zhuǎn)變（Kodner，2002）。[41，52，30]第二，最令人關(guān)注的是籌資機(jī)制整合。特別是民政、殘聯(lián)與醫(yī)保部門之間相關(guān)津貼政策的橫向整合，逐步擺脫劃撥醫(yī)?；鸬幕I資思路。第三，最核心的是服務(wù)傳遞整合。長期護(hù)理服務(wù)體系應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)和其他類型服務(wù)的橫向整合，建立一個競爭性PPP 的服務(wù)市場體系（Rothgang，2010），尤其是要推動民營機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，國家負(fù)責(zé)監(jiān)管和政策規(guī)制，以色列的經(jīng)驗值得借鑒（Ajzenstadt 和Rosenhek，2000）。[35，53]最后，最有難度的是受益對象整合。按常理，長期護(hù)理保險制度的承受能力是決定“誰受益”的最基本原則，但長期護(hù)理保險制度化解老年人失能風(fēng)險的本質(zhì)又受到該制度基金支付能力的制約。如何抉擇“誰受益”應(yīng)該是一個動態(tài)的“擴(kuò)面”過程。但有一點可以確定，將正式護(hù)理和非正式護(hù)理以被照護(hù)者為中心統(tǒng)和起來，迎合最需要長期護(hù)理服務(wù)的慢性病老年人以及重度失能、失智老年人等弱勢人群的基本生活需求（Burchardt 等，2018），應(yīng)當(dāng)是長期護(hù)理保險制度建設(shè)在每個階段最基本的價值取向。[54]