張文彬，池向耿，陳艷轉(zhuǎn)，禤杏華

(中山市小欖人民醫(yī)院腎風(fēng)濕免疫科，廣東 中山 528415)

骨骼肌減少癥是一種以骨骼肌萎縮、肌力和功能下降為主要特征的退行性綜合征。隨著透析齡的增長，尿毒癥患者可能出現(xiàn)肌力降低，肌肉結(jié)構(gòu)改變和明顯的肌肉萎縮，骨骼肌減少癥發(fā)生率大大增加。尿酸在體內(nèi)具有兩種功能，它不僅可以通過抗氧化來保護(hù)機(jī)體，還可以通過影響血管擴(kuò)張劑的釋放而導(dǎo)致器官功能障礙。同時(shí)，血尿酸是反應(yīng)血液透析患者營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，它可以獨(dú)立預(yù)測血液透析患者全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本文目的即探討血尿酸水平和血液透析患者骨骼肌減少癥發(fā)生的相關(guān)性，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月至2020年6月期間在我院進(jìn)行血液透析患者150例作為研究對象，對于尿毒癥的診斷以《尿毒癥透析和腎移植治療指南》一書為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男98例，女62例；年齡18～75歲。所有患者均采用聚砜膜透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，每次4h。納入標(biāo)準(zhǔn)：維持血液透析3個(gè)月以上；Kt/V>1.2；血清白蛋白>35g/L；近期無手術(shù)，無創(chuàng)傷以及急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過糖皮質(zhì)激素者；伴慢性阻塞性肺氣腫、自身免疫性疾病、肝臟疾病或者患有腫瘤疾病者；既往有胃腸手術(shù)史；近三月內(nèi)有消化道出血史或消化性潰瘍發(fā)作史；有明確消化功能障礙者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用方便抽樣的研究方法收集150例患者的原發(fā)病、年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料。骨骼肌減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用亞洲肌肉減少癥工作組(AWGS)對肌肉減少癥的診斷共識(shí)[3]。利用人體成分分析儀(型號(hào)GAIA KIKO)對患者進(jìn)行骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)測量。握力測定：利用電子握力器(東城康都電子制造有限公司，康都2323B)來測定患者的握力。利用改良量化主觀整體評估法 (modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)評估患者的營養(yǎng)狀況，總分為35分，分值越少營養(yǎng)狀況越好?；颊哐簻y定采用貝克曼自動(dòng)生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。兩組患者的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者骨骼肌減少癥發(fā)生情況及臨床資料比較

150例血液透析患者中有骨骼肌減少癥患者63例(42.0%)，無骨骼肌減少癥患者為87例(58.0%)，兩組一般資料比較如表1所示。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

如表2 所示，骨骼肌減少癥組患者的血尿酸低于非骨骼肌減少癥組，而hsCRP高于非骨骼肌減少癥組(P均<0.05)。

表2 兩組血樣中生化指標(biāo)比較

2.3 血尿酸水平與血液透析患者骨骼肌減少癥發(fā)生的相關(guān)性分析

血尿酸水平與骨骼肌減少癥患者的BMI、SMI和握力呈正相關(guān)，hsCRP呈負(fù)相關(guān)，如表3所示。

表3 血尿酸水平與血液透析患者骨骼肌減少癥發(fā)生的相關(guān)性分析

3 討 論

血液透析(MHD)患者中骨骼肌減少癥的發(fā)病相當(dāng)普遍，骨骼肌減少癥的發(fā)生增加了患者的住院率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量[4]。有數(shù)據(jù)顯示，MHD患者骨骼肌減少癥的發(fā)生率約為3.9%～63.3%[5]。目前骨骼肌減少癥的發(fā)生機(jī)制尚不明確，除了與蛋白質(zhì)攝入減少、運(yùn)動(dòng)量不足、性激素水平降低、胰島素和維生素D不足、肌抑素過度表達(dá)、透析中營養(yǎng)丟失等因素相關(guān)外，還與微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激狀態(tài)、蛋白質(zhì)-能量消耗等因素有關(guān)。其中微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、營養(yǎng)不良被認(rèn)為是尿毒癥骨骼肌減少癥發(fā)生的關(guān)鍵因素[6]。本研究結(jié)果顯示，非骨骼肌減少癥組的營養(yǎng)狀況要明顯好于骨骼肌減少癥組，兩組間營養(yǎng)狀況評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示積極改善MHD患者的營養(yǎng)狀況，可能有助于減少骨骼肌減少癥的發(fā)生。

尿酸是嘌呤核苷酸代謝終產(chǎn)物，與氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)的發(fā)生高度相關(guān)，高尿酸血癥在正常人群中是心血管病發(fā)生的高危因素已得到廣泛認(rèn)可，但在MHD患者中的作用卻仍存在爭議。國內(nèi)部分研究認(rèn)為，高尿酸與微炎癥狀態(tài)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[7]。也有研究認(rèn)為，尿酸水平與MHD患者生存率呈“J”形曲線[8]。然而有學(xué)者對DOPPS 數(shù)據(jù)分析后指出，高尿酸水平的MHD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更低[9]。國內(nèi)中山大學(xué)的一項(xiàng)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低尿酸水平與CRP、炎癥癥狀、營養(yǎng)不良相關(guān)，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高尿酸水平組明顯上升[10]。本研究顯示，血尿酸水平與hsCRP呈負(fù)相關(guān)，提示過低的血尿酸水平與MHD患者的微炎癥狀態(tài)相關(guān)。非骨骼肌減少癥組的hsCRP顯著低于骨骼肌減少癥組，說明微炎癥狀態(tài)是骨骼肌減少癥發(fā)生的高危因素。非骨骼肌減少癥組的血尿酸水平明顯高于骨骼肌減少癥組，進(jìn)一步的相關(guān)性分析中，證實(shí)血尿酸水平與握力、BMI、SMI呈正相關(guān)，說明血尿酸水平與骨骼肌減少癥的發(fā)生相關(guān)，過低的血尿酸水平預(yù)示骨骼肌減少癥發(fā)生率的增加。關(guān)于MHD 患者低尿酸水平與骨骼肌減少癥發(fā)生率增高之間關(guān)聯(lián)的機(jī)制可能有兩方面：首先，血尿酸水平被認(rèn)為是透析患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，高尿酸水平與BMI、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率(nPCR)、血清ALB、磷和肌酐水平等營養(yǎng)指標(biāo)呈正相關(guān)，而營養(yǎng)狀況是骨骼肌減少癥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。其次，目前的研究還認(rèn)為尿酸是一種強(qiáng)大的氧自由基清除劑，具有一定的抗氧化和抗炎作用，高尿酸可能一定程度上緩解MHD患者的微炎癥狀態(tài)[11]。

綜上所述，MHD患者中骨骼肌減少癥的發(fā)病相當(dāng)普遍。血尿酸水平與微炎癥、營養(yǎng)狀況、骨骼肌減少癥的發(fā)生存在明確相關(guān)性，進(jìn)一步在臨床和基礎(chǔ)領(lǐng)域，研究尿酸對骨骼肌減少癥的影響，將有助于闡明MHD患者骨骼肌減少癥的發(fā)生機(jī)制；在臨床上積極控制血尿酸水平，減輕微炎癥狀態(tài)，可能有助于降低骨骼肌減少癥的發(fā)生。血尿酸可作為診斷肌肉減少癥的較為敏感、準(zhǔn)確、可靠的指標(biāo)，預(yù)測骨骼肌減少癥的發(fā)生。