李華梅，陽(yáng)光輝，張野，黃麗霞

(湖南省婦幼保健院介入放射科，長(zhǎng)沙 410008)

乳腺疾病是發(fā)生于乳腺腺體、乳頭、淋巴、血管等相關(guān)組織的疾病，包括乳腺惡性腫瘤、乳腺發(fā)育異常、乳腺炎癥及乳腺良性病變等。乳腺疾病在臨床極為常見(jiàn)，對(duì)女性健康及生活質(zhì)量有較大影響，甚至可危害生命安全。近年來(lái)，由于環(huán)境及人們生活方式的改變，女性乳腺疾病發(fā)生率逐漸上升。乳腺癌作為一種乳腺腺上皮組織惡性腫瘤，在所有女性惡性腫瘤中占16.51%，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。其中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是非特殊類型乳腺癌，其惡性程度較高，發(fā)展迅速；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是臨床常見(jiàn)的良性乳腺疾病，有癌變的可能，由于兩者形態(tài)學(xué)特征及癥狀極為相似，在臨床中易誤診，因此準(zhǔn)確診斷、鑒別兩種疾病具有重要意義[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是臨床廣泛運(yùn)用的影像學(xué)檢查方法，其通過(guò)核磁共振原理，根據(jù)物體內(nèi)部不同結(jié)構(gòu)環(huán)境中能量的衰減情況，明確構(gòu)成這一物體原子核的位置和種類，從而繪制成物體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)圖像。本研究主要比較乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與不規(guī)則腫塊型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI影像表現(xiàn)及特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年1月湖南省婦幼保健院收治的41例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與31例不規(guī)則塊型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者的病歷資料，分別列為導(dǎo)管癌組與乳頭狀瘤組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)；③單側(cè)病變；④可配合檢查；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他乳腺疾?。虎诰窦膊』颊?；③體內(nèi)有金屬植入物者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤幽閉恐懼癥患者。兩組患者的年齡、患側(cè)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 兩組患者均于術(shù)前采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Avanto 1.5 T磁共振掃描儀及配套的4通道乳腺相控陣線圈進(jìn)行MRI檢查。患者檢查前摘除身上金屬及磁性物品，檢查時(shí)取俯臥位，使兩側(cè)乳腺自然下垂。實(shí)施常規(guī)T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)序列掃描：矩陣320×224，重復(fù)時(shí)間5 300.0 ms，恢復(fù)時(shí)間59.0 ms，層厚4.0 mm，視野340 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1次。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)掃描：矩陣128×128，重復(fù)時(shí)間5 900.0 ms，恢復(fù)時(shí)間54.0 ms，層厚4.0 mm，視野340 mm，層間距1 mm，擴(kuò)散敏感因子1 000 m/mm2，激勵(lì)次數(shù)1次。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)掃描：矩陣128×128，重復(fù)時(shí)間4.5 ms，恢復(fù)時(shí)間1.9 ms，層厚1.5 mm，視野360 mm，層間距3 mm，反轉(zhuǎn)角10°，激勵(lì)次數(shù)1次，先蒙片掃描1次，注射對(duì)比劑(軋噴酸葡胺)，速率2 mL/s，劑量0.2 mL/kg，注射對(duì)比劑后用20 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，連續(xù)掃描8個(gè)時(shí)相。

圖片后處理由2名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，對(duì)病灶T2WI信號(hào)、邊界、內(nèi)部成分、象限分布、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、病灶直徑及內(nèi)部強(qiáng)化特征予以分析。根據(jù)生成的病灶時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve，TIC)判斷TIC類型，上升型：信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)緩慢增強(qiáng)；平臺(tái)型：信號(hào)強(qiáng)度于2～4 min達(dá)到高峰，延遲期無(wú)明顯改變；流出型：信號(hào)強(qiáng)度于2～4 min達(dá)到高峰，其后降低超過(guò)15%。記錄TIC達(dá)峰時(shí)間，計(jì)算最大增強(qiáng)斜率，即達(dá)峰點(diǎn)縱徑與橫徑之比，峰值強(qiáng)化率=(增強(qiáng)峰值信號(hào)強(qiáng)度-注射對(duì)比劑前初始信號(hào)強(qiáng)度)/注射對(duì)比劑前初始信號(hào)強(qiáng)度×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組MRI影像表現(xiàn)比較 兩組患者病灶的T2WI信號(hào)、內(nèi)部成分、象限分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中乳頭狀瘤組中有2例患者伴邊緣斑點(diǎn)狀囊變區(qū)；導(dǎo)管癌組病灶以毛刺樣邊界為主(65.85%)，乳頭狀瘤組病灶以邊界清楚為主(54.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；導(dǎo)管癌組的ADC值低于乳頭狀瘤組，病灶直徑大于乳頭狀瘤組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2兩組病灶內(nèi)部強(qiáng)化特征比較 兩組患者的病灶內(nèi)部強(qiáng)化特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.671，P=0.003)，其中導(dǎo)管癌組向心性強(qiáng)化患者的比例最高(43.90%)，乳頭狀瘤組小環(huán)形強(qiáng)化患者比例最高(64.52%)。見(jiàn)表3。

2.3兩組病灶TIC特征比較 兩組患者的TIC類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，導(dǎo)管癌組的最大增強(qiáng)斜率低于乳頭狀瘤組，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)于乳頭狀瘤組，峰值強(qiáng)化率高于乳頭狀瘤組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

2.4典型病例 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：女，44歲，病灶部位右乳外上象限，T2WI呈不均勻高信號(hào)，DWI呈不均勻高信號(hào)，ADC值為0.833，中心不均勻強(qiáng)化，TIC呈流出型，見(jiàn)圖1。不規(guī)則腫塊型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：女，31歲，病灶部位右乳外上象限，T2WI呈稍高信號(hào)，ADC值約為1.024，環(huán)形強(qiáng)化，TIC呈平臺(tái)型，見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者病灶的MRI影像表現(xiàn)比較

表3 兩組患者的病灶內(nèi)部強(qiáng)化特征比較 [例(%)]

3 討 論

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是乳腺癌中的常見(jiàn)病理類型，主要癥狀為乳腺腫塊、乳頭溢液及乳腺皮膚改變等，缺乏特異性表現(xiàn)[3]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤作為一種發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，臨床發(fā)病率較高，具有與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似的臨床表現(xiàn)，如何準(zhǔn)確對(duì)兩者進(jìn)行診斷、鑒別，一直是臨床的研究重點(diǎn)[4]。MRI是在臨床廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法，具有較高組織分辨能力，不受乳腺腺體限制，可對(duì)高位及深位病灶予以清晰顯示，是目前臨床常用的乳腺癌篩查手段之一[5-7]。

有學(xué)者認(rèn)為，乳腺導(dǎo)管腫瘤的良惡性診斷具有一定難度，但對(duì)其影像學(xué)特征予以把握，重點(diǎn)關(guān)注不同MRI表現(xiàn)，可提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者病灶的象限分布與內(nèi)部成分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與不規(guī)則腫塊型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)部成分均以實(shí)性為主，病灶象限以上象限為主，但導(dǎo)管癌組中有6例患者病灶橫跨2個(gè)象限，原因在于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病灶缺乏包膜，加之癌細(xì)胞增殖異常，代謝速度較快，易出現(xiàn)跨越象限的生長(zhǎng)方式；另一方面，乳頭狀瘤組中有2例患者伴邊緣斑點(diǎn)狀囊變區(qū)，而導(dǎo)管癌組無(wú)此表現(xiàn)，主要由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶體積相對(duì)較小，細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中，可對(duì)終末導(dǎo)管產(chǎn)生一定程度堵塞，造成少量液體聚集。本研究中，導(dǎo)管癌組病灶邊界清楚者較少，多表現(xiàn)為邊界模糊與毛刺樣，其中邊界毛刺樣患者占65.85%；而乳頭狀瘤組病灶邊界清楚患者比例最高，且無(wú)邊界毛刺樣等惡性征征象，其原因?yàn)槿橄俳?rùn)性導(dǎo)管癌患者癌細(xì)胞在向外生長(zhǎng)過(guò)程中突破基膜，侵犯鄰近淋巴管、血管，從而造成周圍結(jié)締組織增生，最終出現(xiàn)纖維帶，即為MRI影像表現(xiàn)中的毛刺樣征象。有報(bào)道指出，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者T2WI序列信號(hào)特征多為等信號(hào)與稍高信號(hào)，且伴有ADC值下降[9-11]。本研究中，兩組T2WI信號(hào)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；導(dǎo)管癌組的ADC值低于乳頭狀瘤組(P<0.01)，可能與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者癌細(xì)胞密度較大，增殖異常，細(xì)胞外間隙相對(duì)較小，水分子擴(kuò)散明顯受限有關(guān)[12]。病灶體積方面，導(dǎo)管癌組病灶直徑明顯大于乳頭狀瘤組，主要與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌細(xì)胞增殖迅速有關(guān)。

表4 兩組患者的病灶TIC特征比較

1a：T2加權(quán)成像圖像；1b：彌散加權(quán)成像圖像；1c：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像圖像

2a：T2加權(quán)成像圖像；2b：彌散加權(quán)成像圖像；2c：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像圖像

在乳腺疾病診斷、鑒別中，僅通過(guò)MRI平掃，易出現(xiàn)漏診、誤診，由于乳腺腫瘤屬典型血管依賴性疾病，微血管形成與腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移存在緊密聯(lián)系，因此全面掌握微血管信息具有重要價(jià)值[13]。DCE-MRI作為一種將形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的檢查手段，可通過(guò)對(duì)比劑流過(guò)不同組織的時(shí)間，反映病灶微血管生成、分布情況[14-16]。有報(bào)道指出，向心性強(qiáng)化是乳腺惡性腫瘤最具特異性的征象之一[17]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管癌組中向心性強(qiáng)化患者比例最高，乳頭狀瘤組則以小環(huán)形強(qiáng)化為主(P<0.01)，與上述報(bào)道結(jié)論相符，考慮原因?yàn)閻盒阅[瘤周邊細(xì)胞增殖活躍，在血管生長(zhǎng)因子趨化作用下，腫瘤邊緣微血管通透性及密集度增加，而中心區(qū)域出現(xiàn)壞死、出血等改變，繼而呈現(xiàn)該征象。MRI因具有無(wú)輻射、分辨率高、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺疾病診斷中應(yīng)用較廣，但有學(xué)者認(rèn)為，MRI檢查特異度較低，對(duì)TIC為平臺(tái)型的乳腺良惡性疾病的診斷、鑒別價(jià)值有限[18-19]。另有報(bào)道顯示，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤因TIC類型與惡性病灶類似，故易被高估[20]。本研究中，兩組患者的TIC類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與上述報(bào)道結(jié)果相符，乳頭狀瘤組出現(xiàn)流出型病例可能與局部有惡變傾向病理檢查未全面覆蓋或測(cè)量時(shí)包含肉眼不能識(shí)別的血管有關(guān)。此外，本研究中導(dǎo)管癌組的最大增強(qiáng)斜率低于乳頭狀瘤組，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)于乳頭狀瘤組，峰值強(qiáng)化率高于乳頭狀瘤組(P<0.001)，與孫詩(shī)昀等[21]的研究結(jié)果相符。上述差異出原因在于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與不規(guī)則腫塊型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤具有不同的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的主要病理特點(diǎn)為位于導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞在突破基膜后，向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，在生長(zhǎng)過(guò)程中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子大量生成、釋放，對(duì)新生毛細(xì)血管的形成產(chǎn)生誘導(dǎo)作用[22-23]。新生毛細(xì)血管相較于正常微血管具有更高的通透性與更大管徑，且走行紊亂、迂曲；同時(shí)，新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞不連續(xù)，完整基膜相對(duì)缺乏，出現(xiàn)靜脈瘺的概率較大，因此在檢查中，對(duì)比劑注入后，流入血管較緩、數(shù)量較多，從而出現(xiàn)以向心性強(qiáng)化為主，TIC達(dá)峰時(shí)間較晚、峰值強(qiáng)化率較大、最大增強(qiáng)斜率較小的影像學(xué)特征。

綜上所述，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與不規(guī)則腫塊型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI影像表現(xiàn)及特征具有一定差異，有利于兩種疾病的診斷鑒別，但兩者具有部分相似的MRI影像表現(xiàn)及特征，因此仍存在一定的局限性，可考慮與其他檢查手段聯(lián)合鑒別診斷。