陳 瑤， 張 杰

（1. 北京懷柔醫(yī)院口腔科，北京 101400；2. 北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科，北京 100081）

頜骨囊性病變是頜面部最常見的病變之一[1]。頜骨巨大囊性病變通常是指直徑＞7.0 cm 的病變，臨床上以牙源性角化囊性瘤（KCOT）、成釉細胞瘤（AB）及含牙囊腫（DC）最為常見[2]。 頜骨囊性病變初期臨床癥狀一般不明顯，所以患者發(fā)現(xiàn)時往往已發(fā)展為巨大病變，嚴重時可發(fā)生頜骨吸收變形、牙齒移位松動、咬合關(guān)系紊亂、病理性骨折等嚴重癥狀,使患者的生存質(zhì)量明顯降低，甚至危及生命[3-4]。頜骨巨大囊性病變可造成大面積頜骨缺損和牙齒缺失,影響面容美觀及咀嚼功能。 頜骨囊性病變傳統(tǒng)治療方法多采用刮除術(shù)、方塊截骨術(shù)、腓骨移植修復(fù)等，術(shù)后常嚴重影響患者的生存質(zhì)量。 隨著對頜骨囊性病變的不斷認識，Wine 等[5]提出了開窗減壓術(shù)，使囊腔內(nèi)囊液流出從而縮小囊腫。 相關(guān)研究也證實了開窗減壓引流術(shù)治療頜骨囊性病變的效果顯著[6]。

為探討開窗減壓引流術(shù)在下頜骨囊性病變中的臨床應(yīng)用價值，本研究選取了101 例采用開窗減壓引流術(shù)治療下頜骨囊性病變的病例, 并對其療效進行分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科2013 年11 月—2019 年3 月采用開窗減壓引流術(shù)治療的101 例下頜骨囊性病變患者，均未行其他治療。 其中，女性，32 例，男性，69 例，年齡3～79 歲，平均年齡36 歲。 KCOT 患者53 例，DC 12 例，AB 36 例，其中單囊型成釉細胞瘤 （unicystic ameloblastoma UA）27 例、 實性型或多囊型成釉細胞瘤 （solid or multicystic ameloblastoma, SA/MA）9 例， 均經(jīng)術(shù)中冰凍和術(shù)后病理確診； 其中腫物位于重要組織結(jié)構(gòu)周圍或因保護恒牙牙胚， 破壞范圍的直徑≤7 cm的為9 例， 腫物破壞范圍的直徑＞7 cm 的為92 例，均已行開窗減壓引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準備 與患者及家屬溝通治療方案及并發(fā)癥，征得同意并簽署知情同意書，做好各項術(shù)前準備工作。

1.2.2手術(shù)經(jīng)過 所有患者均采用全身麻醉，開窗位置一般為病變部位骨壁最薄弱處。 下頜前部及體部病變的開窗位置一般選擇病灶牙的拔牙窩或缺牙部位，下頜角和下頜升支病變的開窗位置主要選擇磨牙后墊區(qū)，開窗位置均略偏向唇頰側(cè)。 前庭溝部位予以低濃度麻醉藥或0.9%氯化鈉溶液注射后，沿牙齦緣設(shè)計梯形或角型切口，切開黏骨膜并翻開黏骨膜瓣，暴露唇頰側(cè)骨壁后，沿其最薄弱處去骨至囊腔，于開窗口取一約1 cm×1 cm 囊壁送冰凍及病理，形成一個直徑約1 cm 的開窗口。

多房型病變以血管鉗進入囊腔內(nèi)， 穿通囊壁之間的間隔，用大量0.9%氯化鈉溶液與過氧化氫溶液交替沖洗囊腔， 將開窗處的囊壁與對應(yīng)口腔黏膜縫合形成袋狀結(jié)構(gòu)（圖1），碘仿紗條填塞2 周。 2 周后取出碘仿紗條，口腔修復(fù)科就診，制作囊腫阻塞器。

1.2.3阻塞器的制作 取出碘仿紗條后，患者于口腔修復(fù)科就診并制作阻塞器。 阻塞器的主要功能：預(yù)防開窗口縮小、閉合及食物殘渣掉入囊腔。 用普通印模材料取模，制作活動義齒基托，局部應(yīng)突入囊腔，如果開窗口在拔牙窩或者缺牙部位，在阻塞器上部制作成牙齒形態(tài)，義齒基托局部須覆蓋開窗口，囑患者進食時需用阻塞器，防止食物進入囊腔內(nèi)。

圖1 左下頜骨囊性腫物磨牙后墊區(qū)形成的開窗口Figure 1 The formation of an open window in the retromolar pad area of a left mandibular cyst

1.2.4術(shù)后護理 指導(dǎo)患者術(shù)后每日摘下阻塞器，以大量0.9%氯化鈉溶液沖洗囊腔，直至流出清亮液體為止。 術(shù)后每3 個月復(fù)診1 次，觀察囊腫塞的佩戴情況以便及時調(diào)整囊腫塞；每次復(fù)診拍攝曲面斷層片觀察囊腔的縮小情況，并記錄。

1.2.5病變面積的測量 使用Sketch Up（version 8.0）軟件拍攝術(shù)前、術(shù)后下頜全景片，并應(yīng)用該軟件計算病變面積， 從而對手術(shù)效果進行分析與總結(jié)。囊腔減少面積的平均百分比=（術(shù)前囊腔面積-術(shù)后囊腔面積）/術(shù)前囊腔面積×100%； 囊腔面積絕對減少速率=（術(shù)前囊腔面積-術(shù)后囊腔面積）/術(shù)后月數(shù)；囊腔面積相對減少速率=（術(shù)前囊腔面積-術(shù)后囊腔面積）/術(shù)前囊腔面積/術(shù)后月數(shù)×100%。 囊腔面積絕對減少速率能比較直觀地反映囊性病變部位骨生長的速度，而囊腔面積相對減少速率可以更加客觀地代表骨缺損恢復(fù)增生的速度[7]。

1.2.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，樣本均數(shù)比較采用t檢驗， 用Spearman 等級相關(guān)分析、Pearson 相關(guān)分析和單元回歸分析來評估囊腔面積各因素參數(shù)的變化情況。 檢驗標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 囊性病變面積變化的測量結(jié)果

4 種囊性病變開窗減壓術(shù)后6 個月及12 個月囊腔面積減少情況見表1 及表2。 KCOT 組、DC 組及UA 組3 組之間差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.800）；SA/MA 組與其余3 組之間差異有統(tǒng)計學意義 （P=0.037 5）。

2.2 囊性病變開窗術(shù)后愈后情況

101 例病例術(shù)后均有不同程度的囊腔面積縮小， 以單囊KCOT 及UA 囊腔面積縮小最為明顯；SA/MA 縮小不明顯，且愈后較差。本研究中，單囊型囊性病變共85 例，術(shù)后1 年囊腔均明顯縮小，囊腫平均減少約89%。 其中，19 例患者行開創(chuàng)減壓引流術(shù)后腫物消失， 故未行二次刮治術(shù)或截骨術(shù)；66 例行二次手術(shù)的患者囊腔均明顯縮小，刮治術(shù)手術(shù)范圍變小，手術(shù)難度降低。 16 例多囊型及實性型的病例中，13 例囊腔縮小程度明顯小于單囊型， 囊腫面積平均減少約37%；3 例病變囊腔增大，病變繼續(xù)發(fā)展， 在開窗引流術(shù)后3～12 個月時進行了截骨植骨術(shù)。在101 例病例中，有9 例病變囊腔最大直徑小于或等于7 cm；4 例病變距離下頜神經(jīng)管較近或位于頦神經(jīng)附近，7 例處于乳牙期或替牙期，為了防止損傷下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)及牙齒的發(fā)育，這11 例病例進行了開窗引流術(shù)，術(shù)后病變均明顯縮小。術(shù)后1 年， 其中6 例進行了二次刮治術(shù)，5 例直接痊愈。將各組病例按病變特點分為單囊、 多囊及實性型，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（F=0.624,P=0.029 5；表3）。

3 討論

下頜骨巨大囊性病變臨床上通常以角化囊腫和成釉細胞瘤多見， 既往多采用下頜骨曲斷截骨，同期移植腓骨或髂骨等進行修復(fù)。 該方法手術(shù)創(chuàng)傷很大，可造成比較嚴重的頜面部畸形及功能障礙[8]，對患者的生理和心理產(chǎn)生嚴重影響。 目前認為頜骨囊腫增大主要取決于各方面的因素： 壁性增大、流體靜壓性增大和骨吸收因子（前列腺素、白細胞介素-1 等）增加，囊腫對外圍骨質(zhì)有一定的壓力，導(dǎo)致骨壁吸收、骨質(zhì)破壞。 根據(jù)以上理論，只要去除上述因素就可以抑制頜骨囊性病變的生長與發(fā)展[9-11]。開窗減壓引流術(shù)是在頜骨病變表面開窗，去除局部骨質(zhì)及囊壁，形成引流口，并保持其通暢，囊壁內(nèi)外的壓力保持平衡，囊腫外周骨即可新生，囊腔逐漸縮小。 國內(nèi)外文獻均有報道，開窗引流術(shù)在治療頜骨大型囊性病變的過程中療效明顯、并發(fā)癥少[12-14]。

表1 4 組囊性病變開窗減壓術(shù)后6 個月囊腔面積減少情況比較Table 1 Comparison of the size reduction of the four types of cysts 6 months after decompression

表2 4 組囊性病變開窗減壓術(shù)后12 個月囊腔面積減少情況比較Table 2 Comparison of the size reduction of the four types of cysts 12 months after decompression

表3 3 組不同病變特點的囊性病變開窗減壓術(shù)后療效比較Table 3 Comparison of the curative effects of the three types of cysts with different characteristics after decompression

本研究的101 例病例經(jīng)開創(chuàng)引流術(shù)治療后，囊腔均有不同程度的縮小。 其中需再次行刮治術(shù)的病例，行開窗引流術(shù)后囊腔明顯縮小，周圍有大量新骨生成，減小手術(shù)難度的同時，也防止了病理性骨折等的風險。 術(shù)后再次手術(shù)行截骨植骨術(shù)的3 例均為SA/MA，可能因囊腔間隔無法去除，經(jīng)開創(chuàng)引流后，效果不明顯，且沖洗不到囊腔內(nèi)的每個部位，囊腔壓力得不到緩解，病變繼續(xù)發(fā)展，故再次行“下頜骨區(qū)段截骨+腓骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。 開窗減壓引流術(shù)對于單囊型病變的效果非常明顯，而對于多囊或?qū)嵭孕偷男Ч^差。 與兩者進行比較后，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（F=0.624,P＝0.029 5），故術(shù)前進行病例的選擇尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)， 單囊型KCOT、AB 及DC 引起的下頜骨巨大囊性病變的治療，均可首先考慮開窗減壓引流術(shù)，術(shù)后1 年后必要時可行刮治術(shù)，以期達到治愈的目的。而多囊型、實性型KCOT 或AB 行開窗減壓引流術(shù)的術(shù)后效果較差，則應(yīng)慎重施行。

對于病變距離下頜神經(jīng)管較近或位于頦神經(jīng)附近，或處于乳牙期/替牙期的11 例病例，為了防止行刮治術(shù)時損傷患者下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)，影響牙齒的發(fā)育，則進行了開窗減壓引流術(shù)。 術(shù)后病變明顯縮小，術(shù)后1 年有6 例進行了二次刮治術(shù)，5 例自行痊愈，術(shù)后均恢復(fù)良好。 對于此類患者，我們均可首先考慮開窗減壓引流術(shù)。

綜上所述，開窗減壓引流術(shù)對于下頜骨巨大囊性病變及位于重要組織結(jié)構(gòu)周圍的病變，是一種簡單有效的治療方法，且療效顯著，值得臨床進一步推廣與應(yīng)用。 但術(shù)前需進行病例的選擇，單囊型病例首選該術(shù)式，多囊及實性型的效果可能欠佳。