郭姜莉， 甄 蕾， 原工杰

（1. 上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科，上海 200062； 2. 上海市口腔病防治院牙周科，上海 200001）

舌系帶是連于口底和舌體之間的一條狀組織，根據(jù)形態(tài)可分為薄膜型和粗厚型。 正常舌系帶可以使舌體活動自如，舌尖能自然地伸出口外，或向上舔到上齒齦。 舌系帶過短是兒童口腔科常見的一種疾病, 表現(xiàn)為舌系帶附著點(diǎn)前移， 伸舌及抬舌運(yùn)動受限， 進(jìn)而影響進(jìn)食和發(fā)音甚至影響牙齒排列等。 過去臨床上對舌系帶過短患兒，主要是進(jìn)行傳統(tǒng)的舌系帶過短矯正術(shù), 即在局麻或全麻下行舌系帶橫切縱縫術(shù)。 近年來隨著高頻電刀在口腔手術(shù)中的應(yīng)用，高頻電刀也被應(yīng)用于舌系帶過短患兒手術(shù)的過程中。 本次研究主要比較用2 種方法治療兒童舌系帶過短的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018 年3 月—2019 年12 月期間上海市兒童醫(yī)院收治的120 例舌系帶過短患兒。 其中，男性，64 例，女性，56 例，年齡為10 個(gè)月～4 歲，平均年齡為（2.1±0.2）歲，其中薄膜型舌系帶過短患兒77 例，粗厚型患兒43 例。 這些患兒均符合臨床上舌系帶過短的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均有手術(shù)指征，家長均對本次研究內(nèi)容知情，均無手術(shù)的禁忌證。 本次研究排除存在智力障礙、聽力障礙、凝血功能障礙及血常規(guī)檢查結(jié)果異常的患兒。將這些患兒平均分為傳統(tǒng)手術(shù)組和高頻電刀組，其中傳統(tǒng)手術(shù)組有粗厚型舌系帶過短患兒22 例，高頻電刀組有粗厚型舌系帶過短患兒21 例。

1.2 舌系帶過短的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1舌系帶長度分類方法 依據(jù)夏志剛等應(yīng)用的診斷分類方法[1]，將舌系帶分為3 段：A 段為下頜牙槽嵴上舌系帶前附著點(diǎn)至位于舌下肉阜處的頜下腺導(dǎo)管口；B 段為頜下腺導(dǎo)管口至舌系帶轉(zhuǎn)折點(diǎn)（縱面觀矢狀位舌系帶上緣最低點(diǎn)）；C 段為舌系帶轉(zhuǎn)折點(diǎn)至舌系帶與舌腹的附著頂點(diǎn)。 當(dāng)A/（B+C）＜1/2時(shí)，伸舌會較長；當(dāng)A/（B+C）=1/2 時(shí)，舌運(yùn)動自如，屬于正常；當(dāng)1/2＜A/（B+C）＜1 時(shí)，自主伸舌舌尖能到唇紅，也可抬高舌體，但卷舌不良，屬于舌系帶較短；當(dāng)A/（B+C）≥1 時(shí)，伸舌受限，舌前部中央呈凹陷或伸舌時(shí)舌尖呈“W”形凹陷，無法卷舌，屬于舌系帶過短。 同時(shí)根據(jù)舌系帶的形態(tài)還可以分為薄膜型和粗厚型，薄膜型呈半透明狀，僅有黏膜層，中間幾乎無血管和結(jié)締組織；粗厚型較粗大、肥厚，中間結(jié)締組織多,內(nèi)有血管。

1.2.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)1/2＜A/（B+C）＜l 時(shí)， 不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)， 建議患者家長觀察； 當(dāng)A/（B+C）≥1時(shí)，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，患兒資料納入統(tǒng)計(jì)病例。

1.3 手術(shù)器材

高頻電刀（賽特力SERVOTOME 公司，法國），有槽探針（上海醫(yī)療器械有限公司，中國），口腔咬合墊開口器（金盛醫(yī)療器械有限公司，中國）。

1.4 手術(shù)方法

對傳統(tǒng)手術(shù)組患兒進(jìn)行傳統(tǒng)舌系帶過短矯正術(shù)，方法：固定頭部及肢體，口腔內(nèi)放置開口器，2%利多卡因局部浸潤麻醉， 用小血管鉗夾持患兒的舌系帶與舌體附著處，將患兒舌系帶向上牽拉，使舌系帶處于緊張狀態(tài)， 用手術(shù)刀自舌系帶的中間部位向頜舌溝底切開直達(dá)頜舌溝底， 對切開的菱形傷口行橫行縫合3～5 針，間斷縫合此處的黏膜層和肌層[2]。術(shù)后告知患兒家長1 周后帶患兒復(fù)診， 詢問家長術(shù)后出血、感染，進(jìn)食的情況，觀察舌系帶術(shù)后效果。

對高頻電刀組患兒進(jìn)行舌系帶過短矯正術(shù)的方法是：頭部及四肢束縛固定，將負(fù)極板系于患兒手腕部， 開口器置于左側(cè)后牙區(qū),2%利多卡因局部浸潤麻醉。 打開電源開關(guān)，選擇合適的電凝和切割功能，用有槽探針牽拉舌系帶向上，使用黃色電極自舌系帶的中間部位向頜舌溝底切開直達(dá)頜舌溝底。 術(shù)后立即給予冷飲，觀察20 min 后無出血等情況則可以回家。 術(shù)后告知患兒家長要讓其做抬舌運(yùn)動以防止粘連，1 周后帶患兒復(fù)診，詢問家長術(shù)后出血、感染，進(jìn)食情況，觀察舌系帶術(shù)后效果。

2 種手術(shù)都采用相同定位方法： 所有手術(shù)均以相對位置固定的下頜下腺導(dǎo)管口為參照，對于A 段長度足夠、B+C 段長度不足的患兒， 要求術(shù)后切開止點(diǎn)到舌下肉阜處的下頜下腺導(dǎo)管口的距離大于或等于A 段的長度； 對于A 段長度不足、B+C 段長度足夠的患兒，在此點(diǎn)至下頜牙槽嵴上舌系帶前附著點(diǎn)兩點(diǎn)間（即A 段之間）切開，使術(shù)后A 段長度約等于術(shù)后1/2（B+C）段的長度；對于A 段、B+C 段均長度不足的患兒，要求術(shù)后切開止點(diǎn)到舌下肉阜處的下頜下腺導(dǎo)管口的距離（即B 段長度），約等于術(shù)后切開止點(diǎn)到下頜牙槽嵴上舌系帶前附麗點(diǎn)兩點(diǎn)間（即A 段）的長度。 2 組采用相同的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①明顯改善：舌體解剖形態(tài)及活動度明顯改善,舌尖能伸出口外或抵上前牙腭面，呈弧形；②改善：舌體形態(tài)大小基本正常， 伸舌或抵腭時(shí)舌前端仍微凹，但舌尖活動度明顯增加；③無效：伸舌時(shí)形態(tài)及活動度與術(shù)前相同。為避免人為誤差，2 組手術(shù)均由同一術(shù)者操作完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高頻電刀組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血、傷口感染的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組患兒 （P＜0.05），詳情見表1。 兩組患兒進(jìn)行手術(shù)的臨床效果均為有效，但對于粗厚型舌系帶過短，傳統(tǒng)手術(shù)改善效果更明顯。 詳情見表2。

表1 兩組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后出血、感染發(fā)生率的比較Table 1 Comparison of the time of operation, the incidence of postoperative bleeding and infection between the two groups

表2 兩組患兒的臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical effects of two groups [n（%）]

3 討論

3.1 手術(shù)的必要性及手術(shù)時(shí)間的選擇

舌系帶是連在口底與舌腹的黏膜皺襞，可因發(fā)育異常導(dǎo)致系帶附著于下頜骨舌側(cè)牙槽突上，或另一端附著位置距舌尖很近，從而限制舌尖及舌體的正?；顒?。 有研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)時(shí)，舌系帶過短可引發(fā)乳頭疼痛或創(chuàng)傷等，是影響母乳喂養(yǎng)的重要因素之一[3]。 舌系帶過短的患兒舌前伸時(shí)，其系帶會與下頜切牙切緣摩擦，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性潰瘍[4]。 雖然有研究表明舌系帶過短與發(fā)音并無明顯的相關(guān)性[5]，而隨著年齡的增長，兒童語音異常的發(fā)生率明顯減少。 但舌運(yùn)動受限還易形成異常吞咽姿勢和不良舌習(xí)慣，這些都是造成錯(cuò)牙合畸形的原因[6]，尤其反牙合多見。 所以一旦發(fā)現(xiàn)舌系帶過短還是建議治療。

目前還沒有統(tǒng)一的最佳手術(shù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)， 有文獻(xiàn)建議在患兒3～6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)， 因?yàn)槟挲g小操作安全有效[7]。 也有研究建議1～2 歲或2～3 歲為最佳年齡[8-9]，主要認(rèn)為患兒配合度高一些。 也有文獻(xiàn)建議4 歲以后手術(shù)效果最好， 可以根據(jù)發(fā)音和舌系帶情況進(jìn)行手術(shù)并可以配合語音訓(xùn)練[10]。 其實(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，尤其下前牙萌出后舌系帶位置會回縮，所以只要沒有母乳喂養(yǎng)困難，并不建議過早手術(shù)。 而且我們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)患兒在4 歲前后時(shí)門診手術(shù)的配合度都不會太高，甚至越大越不易固定。 況且舌系帶短可能影響咀嚼等功能，所以如果臨床上發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在舌系帶結(jié)構(gòu)的異常，可以考慮及時(shí)治療。 本研究選擇最小年齡在10 個(gè)月以上的患兒。 原因一是因?yàn)橄虑把涝谶@時(shí)基本萌出，舌系帶前附著位置基本固定； 二是患兒體重增大，使用高頻電刀相對安全。 鑒于目前沒有統(tǒng)一的診斷和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，我們選擇了上述比較客觀的方法，把舌系帶分為3 段，即A、B、C 段。我們選擇的診斷標(biāo)準(zhǔn)為A/（B+C）＞1。 選擇下頜下腺導(dǎo)管口為參照，作為手術(shù)切開止點(diǎn)。

3.2 手術(shù)效果的對比

舌系帶過短的患兒通常年齡較小，手術(shù)配合程度較差，操作空間又比較狹小，患兒術(shù)中哭鬧掙扎，對家長、患兒和醫(yī)護(hù)人員都是考驗(yàn)，所以快速有效地完成舌系帶手術(shù)是家長和醫(yī)護(hù)人員共同的目標(biāo)。隨著高頻電刀在口腔手術(shù)中的應(yīng)用，許多相關(guān)研究得出高頻電刀的優(yōu)點(diǎn)[11-12]:切割迅速、切口整齊，止血效果好及術(shù)后創(chuàng)口愈合好等等。 本研究中我們應(yīng)用的是SERVOTOME 新型高頻電刀，它有2 個(gè)調(diào)節(jié)旋鈕分別控制切割和電凝,可避免灼傷組織，有效地控制出血。 本研究中，高頻電刀組手術(shù)時(shí)間從準(zhǔn)備到結(jié)束不到2 min，術(shù)后基本不出血或少量滲血，無須縫合及拆線，術(shù)后即刻給予酸奶或冰激凌等冰冷食物，不僅利于創(chuàng)口的止血、愈合，而且可以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，消除患兒的恐懼和不適，成為臨床上家長首選的手術(shù)方式。 本研究結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果一致，高頻電刀手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)并發(fā)癥少,證實(shí)了高頻電刀在舌系帶過短矯正手術(shù)中的優(yōu)勢[13-14]。 而傳統(tǒng)的舌系帶過短矯正術(shù)因?yàn)樾枰獙摁[患兒縫合止血等，平均需要12 min，術(shù)中及術(shù)后患兒比較痛苦。 有學(xué)者采取在全麻下進(jìn)行矯正手術(shù)，雖可以避免以上問題的發(fā)生，但造成了家長醫(yī)療費(fèi)用的增加和患兒的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[15]。術(shù)后1 周復(fù)診，高頻電刀組未發(fā)生術(shù)后出血， 說明高頻電刀有良好的止血功能，但出現(xiàn)1 例術(shù)后感染，這是一粗厚型舌系帶過短患兒，術(shù)后感染可能與患兒舌系帶過于粗厚，切開后創(chuàng)口較大而患兒年齡又較?。?0 個(gè)月），抵抗力較差有關(guān)。 傳統(tǒng)手術(shù)組的術(shù)后出血、感染發(fā)生率明顯高于高頻電刀組，可能是由于患兒手術(shù)時(shí)哭鬧，縫合不易操作致縫線易松脫，或傷口縫線導(dǎo)致局部口腔清潔不佳，或因舌體不適，患兒將其咬傷或抓傷。 而且術(shù)后進(jìn)食需要護(hù)理，一般建議進(jìn)流質(zhì)數(shù)天，也盡量避免患兒大聲哭鬧， 否則易脫線導(dǎo)致傷口裂開出血等。 但本研究中我們發(fā)現(xiàn)高頻電刀手術(shù)矯正21 例粗厚型舌系帶過短，1 周后復(fù)診時(shí)有6 例臨床效果達(dá)不到明顯改善，伸舌或抵腭時(shí)舌前端仍然微凹，只達(dá)到改善。 這可能是由于粗厚型舌系帶含有結(jié)締組織，甚至少量肌肉組織，切開后沒有縫合容易造成少量粘連有關(guān)。而應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法矯正的22 例粗厚型舌系帶過短，19 例可以達(dá)到明顯改善，舌尖能伸出口外或抵上前牙腭面，呈弧形。 可能由于創(chuàng)口經(jīng)縫線縫合后，不易發(fā)生粘連有關(guān)。 當(dāng)然，我們還需加大臨床樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，兩種手術(shù)方法均能有效改善兒童舌系帶過短。 對兒童薄膜型舌系帶過短，用高頻電刀治療具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后出血、感染發(fā)生率低、術(shù)后護(hù)理簡單等優(yōu)勢，值得推廣。 但對粗厚型舌系帶嚴(yán)重過短，為取得明顯的療效，建議行傳統(tǒng)舌系帶過短矯正手術(shù)。 所以應(yīng)該根據(jù)患兒不同情況，選擇更適合的手術(shù)方法。