農(nóng)明善,羅柳寧,陳凱寧,王鶴云,李宏毅

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征是一種肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重復(fù)雜損傷，包括肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折，常伴有外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，預(yù)后較差, 臨床將此類損傷稱為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。目前，對此多采用手術(shù)治療，常用手術(shù)有外側(cè)入路、前側(cè)入路、肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路、肘前側(cè)內(nèi)入路等，每種入路均存在一定的局限性，且療效一般[1-4]。我科自2014-03至2018-10采用改良前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合外側(cè)入路治療19例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征,取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例中,男11例,女8例,年齡20～63歲,平均41.5歲；損傷至手術(shù)時(shí)間6～11 d,平均8.5 d。損傷部位：左側(cè)8例,右側(cè)11 例；致傷原因:高處墜落傷5例,軍事訓(xùn)練傷7例，交通傷7例。冠狀突骨折按照Regan-Morrey 分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型10例,Ⅲ型3例。橈骨頭骨折按Mason分Ⅰ型3例,Ⅱ型11例；Ⅲ型5例。合并肱骨外髁撕脫骨折6例，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后先行肱尺關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位,患肢屈肘前臂中立位石膏外固定,完善肘關(guān)節(jié)三維重建CT 及MRI檢查，評估尺骨冠狀突、橈骨頭骨折移位情況及分型，有無合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷,待患肢消腫后擇期手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)采用改良前內(nèi)側(cè)入路顯露尺骨冠突。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取仰臥位,患肢外展放置于手術(shù)桌上,上臂上氣囊止血帶，術(shù)前予驅(qū)血。手術(shù)入路：在肱骨內(nèi)上髁水平以近向腕關(guān)節(jié)正中偏橈側(cè)取長約7 cm皮膚切口，逐層切開皮膚、分離皮下組織，顯露深筋膜層辨清旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌間隙，自肱骨內(nèi)上髁沿該肌間隙向遠(yuǎn)端分離約5 cm，將旋前圓肌及肱肌向外牽拉，即可顯露關(guān)節(jié)囊前側(cè)及尺骨冠狀突骨折面(圖1)，術(shù)中根據(jù)冠狀突骨折類型(Regan-Morrey分型)選擇內(nèi)固定方式，其中Ⅰ型骨折6例,錨釘縫合固定3例，鋼絲套索固定3例；Ⅱ骨折7例,克氏針張力帶固定3例，直徑2.5 mm空心螺釘自前向后固定4例；Ⅲ型骨折6例中：微型鋼板固定3例，空心螺釘固定3例。(2)采用外側(cè)Kocher入路顯露橈骨頭及外側(cè)副韌帶。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，切口長6 cm，沿尺側(cè)腕屈肌和肘肌間隙顯露外側(cè)韌帶復(fù)合體及橈骨頭，根據(jù)橈骨頭骨折類型(Mason分型)選擇固定方法。Ⅰ型骨折3例均予螺絲釘內(nèi)固定；11例Ⅱ型骨折行微型鋼板螺釘內(nèi)固定，單鋼板9例，雙鋼板2例；6例Ⅲ型中，單鋼板結(jié)合螺釘固定2例，雙鋼板固定4例。骨折固定后探查外側(cè)副韌帶，本組見外側(cè)副韌帶從肱骨外上髁外側(cè)撕裂12例，合并撕脫骨折6例，給予帶線錨釘修復(fù)9例，絲線縫合3例。(3)完成尺骨冠突、橈骨頭及外側(cè)副韌韌帶修復(fù)后，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查肘關(guān)節(jié)有無再脫位，如存在肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，將改良前內(nèi)側(cè)切口向后延伸顯露肱骨內(nèi)上髁骨嵴探查尺側(cè)副韌帶，本組尺側(cè)副韌帶起始部撕裂損傷7例，體部斷裂2例，分別予帶線錨釘或者絲線修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位石膏托外固定，第2天可行患肢肌肉等長收縮，3周后去除外固定，再行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，逐步加大活動(dòng)范圍。為緩解術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，口服吲哚美辛，25 mg，3次/d,共4周。并定期隨訪復(fù)查，觀察骨折愈合情況并評估肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Mayo[2]肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)評估術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，評估內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、疼痛、日常生活4項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可， <60分為差。

1.3 結(jié)果 19例均完成手術(shù)并獲隨訪,時(shí)間11～20個(gè)月,平均15.5個(gè)月,骨折全部愈合，尺骨冠狀突骨折愈合時(shí)間8～15周，橈骨頭骨折愈合時(shí)間9～18周。Mayo評分68～100分，其中優(yōu)9例，良6例，可4例，優(yōu)良率78.9%(圖2)。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：10°～150°。前臂旋轉(zhuǎn)范圍：旋前60°～75°，旋后55°～82°。全組無肘關(guān)節(jié)再脫位，無內(nèi)固定松動(dòng)移位，2例發(fā)生骨化性肌炎。

圖1 改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)情況

圖2 左肘關(guān)后脫位合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折X線片

2 討 論

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的關(guān)鍵是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)和修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，特別強(qiáng)調(diào)對尺骨冠狀突、橈骨頭及外側(cè)副韌帶的修復(fù)[3]。通過重建肘關(guān)節(jié)同心圓解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，聯(lián)合早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得良好的功能恢復(fù)。隨著生物力學(xué)的深入研究證實(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶對防止肘外翻和肘部后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)起重要作用，尺側(cè)副韌帶修復(fù)對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起主要作用[4]，術(shù)后能夠進(jìn)行早期功能鍛煉。

目前常用手術(shù)有外側(cè)入路、前側(cè)入路、肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路等[5]，均存在一定的局限性，外側(cè)入路對于冠狀突的顯露有限，骨折復(fù)位及內(nèi)固定困難；后側(cè)入路切口長、出血多，創(chuàng)傷大；前側(cè)入路手術(shù)可顯露尺橈骨近端骨折，對周圍血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大，且同一入路難以修復(fù)合并的韌帶損傷。近年來，有學(xué)者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征取得良好療效[6-9]，其中內(nèi)側(cè)入路需劈開旋前圓肌-屈肌肌群顯露尺骨冠狀突，仍存在損傷正中神經(jīng)肌支風(fēng)險(xiǎn)。賀韜等[10]發(fā)現(xiàn)，改良前內(nèi)側(cè)入路即肘前內(nèi)側(cè)經(jīng)旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌間隙顯露尺骨冠狀突安全可行，骨折復(fù)位固定可靠，本組應(yīng)用此改良入路聯(lián)合外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征19例，術(shù)后并發(fā)癥少，取得較好療效。筆者認(rèn)為，改良后可充分顯露尺骨冠突及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)， 利于冠突骨折的復(fù)位、可靠固定，同時(shí)可避免正中神經(jīng)損傷及兼顧內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的修復(fù)。外側(cè)入路足夠充分顯露橈骨頭和外側(cè)副韌帶， 便于橈骨頭骨折的固定和外側(cè)副韌帶探查修復(fù)，不但創(chuàng)傷小，骨折及韌帶修復(fù)可靠，且手術(shù)無需更換體位，縮短手術(shù)時(shí)間。

筆者認(rèn)為，在手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中避免神經(jīng)損傷，外側(cè)Kocher入路術(shù)中前臂旋前位，顯露橈骨頭后，內(nèi)側(cè)放置拉鉤，緊貼骨膜表面向遠(yuǎn)端剝離旋后肌，無需顯露橈神經(jīng)深支。前內(nèi)側(cè)入路中注意在肌間隙分離距離小于5 cm，可避免正中神經(jīng)肌支損傷。(2)保留橈骨頭，對Ⅲ型橈骨頭骨折，術(shù)中將分離的碎骨塊復(fù)位，借助克氏針、螺絲釘臨時(shí)固定后選擇微型鋼板固定，必要時(shí)采用雙鋼板固定可獲得可靠固定，鋼板分別放置于橈骨頭外側(cè)及前側(cè)。本組病例均保留橈骨頭，骨折全部愈合。(3)注重內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)，骨折固定后需反復(fù)檢查肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性，探查修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶。(4)修復(fù)順序按尺骨冠狀突骨折-橈骨頭骨折-外側(cè)副韌帶-內(nèi)側(cè)副韌帶,由深至淺依次進(jìn)行。(5)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉，預(yù)防發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬。

總之，本組采用改良前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征19例，手術(shù)操作安全，骨折復(fù)位好，并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，療效肯定，有一定臨床價(jià)值。下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究該手術(shù)入路的臨床價(jià)值。