李慧馨，吳秋惠，蔡 俊，宋建飛，劉思敏，葛衛(wèi)紅，張晉萍**

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210008；中國(guó)藥科大學(xué) 2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院；3 教務(wù)處，南京 210009

隨著醫(yī)改政策推行與公眾健康醫(yī)療意識(shí)的提高，“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)藥房”的觀念日益普及，社會(huì)藥房逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生資源中不可缺少的一部分[1]。《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》提出：“加強(qiáng)藥學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)，合理體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)價(jià)值”[2]。在此機(jī)遇下，社會(huì)藥房亟待轉(zhuǎn)型，執(zhí)業(yè)藥師也需強(qiáng)化知識(shí)儲(chǔ)備，提高專業(yè)水平，肩負(fù)起保障公眾用藥安全、提高公眾生活質(zhì)量的重任。

規(guī)范化培訓(xùn)是加強(qiáng)藥學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，提升藥師服務(wù)能力，促進(jìn)合理用藥的有效保障。我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師制度起步較晚，政策尚不完善，缺乏針對(duì)社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的規(guī)范化培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)，通常以完成學(xué)分為目的，致成被動(dòng)學(xué)習(xí)，積極性差，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量[3]。本研究以江蘇省社會(huì)藥房為對(duì)象，參考《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理辦法》[4]，立足我國(guó)國(guó)情，以柯氏模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建全面客觀的執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為開展該項(xiàng)規(guī)范化培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

本課題小組由6 人組成，包括2 名主任藥師、3名主管藥師以及1 名碩士研究生。課題小組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制函詢問卷、確定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)、與專家溝通交流以及對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理分析。

1.2 初步構(gòu)建專家函詢問卷

以柯式模型理論為指導(dǎo)，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層等四個(gè)維度確定一級(jí)指標(biāo)，結(jié)合執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)特點(diǎn)和小組討論意見，初步擬定執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架，確定專家函詢問卷[5]。問卷主要包括5 部分：①問卷說明，包括研究背景、函詢目的以及回寄時(shí)間；②研究方法與填寫要求；③專家情況調(diào)查表，涉及年齡、學(xué)歷、職稱、從業(yè)年限、培訓(xùn)經(jīng)歷等基本信息；④問卷主體，包括指標(biāo)條目、重要性評(píng)分表，以及專家意見修改欄；⑤熟悉程度和判斷依據(jù)評(píng)分表。

1.3 德爾菲法專家函詢

1.3.1 專家選擇根據(jù)德爾菲法，專家人數(shù)以15～50 名為宜[6]。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)領(lǐng)域工作7 年以上，經(jīng)驗(yàn)豐富；②本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；③有過藥學(xué)培訓(xùn)經(jīng)歷；④愿意積極配合本次調(diào)研。

1.3.2 兩輪專家函詢將函詢問卷以電子郵件的形式發(fā)給專家，簡(jiǎn)單介紹研究背景與目的，請(qǐng)專家依據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法（從“十分不重要”～“十分重要”為1～5 分）對(duì)各指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分，若認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)不需要或者不準(zhǔn)確，可在“專家意見”欄中填寫意見及建議。函詢結(jié)束后，對(duì)回收的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和意見匯總，參考函詢結(jié)果和修改意見，根據(jù)指標(biāo)篩選原則與小組討論進(jìn)行修訂，形成下一輪專家函詢表。兩輪函詢結(jié)束，專家意見基本趨于一致，則終止咨詢，確定最終的執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)采用“界值法”對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行篩選，分別計(jì)算出每個(gè)條目指標(biāo)的重要性均值（Mj）、滿分率（Kj）、變異系數(shù)（CV）及其均值與標(biāo)準(zhǔn)差。高優(yōu)指標(biāo)（Mj、Kj）按“界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差”，得分低于界值的被淘汰舍去，低優(yōu)指標(biāo)（CV）按“界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”，得分高于界值的被淘汰，三個(gè)尺度均不符合的指標(biāo)被刪除，對(duì)于有一兩個(gè)尺度不符合條件的指標(biāo)，根據(jù)科學(xué)性、可行性原則進(jìn)行討論并作甄別取舍[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用2 次錄入與校對(duì)，利用Excel 2013 和SPSS 23.0 對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)以及意見協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)的檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，層次分析法計(jì)算權(quán)重。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究邀請(qǐng)了24 名從事藥事管理以及衛(wèi)生行政管理等領(lǐng)域的專家，他們均來自三甲醫(yī)院或醫(yī)藥高等院校，平均年齡（42.81±8.01）歲，平均從業(yè)年限（18.44±8.08）年，在藥學(xué)培訓(xùn)方面具有豐富的教學(xué)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.2 專家積極系數(shù)

積極系數(shù)反映專家對(duì)該問題的關(guān)心、合作程度，以問卷回收率表示。通常認(rèn)為回收率達(dá)到70%以上說明專家積極性較高[8]。兩輪問卷回收率分別為83.33%和95%，表示專家參與度高，積極性強(qiáng)。第二輪提出意見的專家明顯減少，表明意見趨于統(tǒng)一。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威程度（Cr）由專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定，即Cr=（Cs+Ca）/2。兩輪權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.84，均超過70%，表示結(jié)果可靠[9]。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)表示，CV 越小表明專家一致性越高，W 取值在0～1 之間，取值越大協(xié)調(diào)程度越好。研究表明，2～3 輪函詢后，W 在0.3～0.5 為較好的協(xié)調(diào)結(jié)果[10]。經(jīng)過兩輪專家函詢，各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)波動(dòng)在0.05～0.16，二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall's W 系數(shù)均較前一輪提高，χ2檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.5 指標(biāo)篩選

第一輪函詢結(jié)束后，根據(jù)“界值法”篩選標(biāo)準(zhǔn)，剔除“4.1.1 經(jīng)濟(jì)效益”、“2.1 人文態(tài)度轉(zhuǎn)變”、“1.1.3難易程度”、“1.3.2 時(shí)間安排”、“2.1.1 重要性意識(shí)”、“2.1.2 責(zé)任意識(shí)”、以及“3.1.2 工作效率”。根據(jù)專家意見增加“2.3.3 制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃”，并將“3.1 工作表現(xiàn)轉(zhuǎn)變”改為“3.1 工作績(jī)效改進(jìn)”，“3.3.2 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)能力”改為“3.1.2 每日點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑量”。第二輪函詢結(jié)束，刪除“3.1.2 每日點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑量”，并調(diào)整部分三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的條目描述。界值見表2。

表1 兩輪函詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)及χ2 檢驗(yàn)結(jié)果

表2 兩輪專家函詢篩選指標(biāo)界值表

2.6 指標(biāo)體系的構(gòu)建

經(jīng)兩輪函詢后意見趨于統(tǒng)一，各級(jí)指標(biāo)的重要性均值都在4.00～4.95，基于層次分析法將指標(biāo)重要性兩兩比較構(gòu)建判斷矩陣，積差法計(jì)算權(quán)重，一致性檢驗(yàn)通過。最終形成由4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和22 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，構(gòu)成了執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見表3。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性與可靠性分析

德爾菲法具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性等特點(diǎn)，可以廣泛應(yīng)用于各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程[11]。層次分析法（AHP）對(duì)各層次因素重要性進(jìn)行兩兩對(duì)比，是一種定性和定量相結(jié)合、科學(xué)量化決策者的主觀意見的方法[12]。兩者結(jié)合，可以更全面、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)項(xiàng)目，并且操作時(shí)簡(jiǎn)便易行，體現(xiàn)了評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性。

本研究遴選的專家均為中級(jí)以上職稱，有過藥學(xué)培訓(xùn)經(jīng)歷，理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。兩輪函詢過程中專家積極系數(shù)分別為83.33%和95%，體現(xiàn)出絕大多數(shù)專家積極性高，態(tài)度良好。兩輪的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.84，提示結(jié)果可靠，權(quán)威度高[6]。三級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.05～0.16，低于0.25，二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall's W 系數(shù)分別為0.264、0.312 和0.283、0.323，卡方檢驗(yàn)后P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明專家意見一致，協(xié)調(diào)性強(qiáng)，結(jié)果具有參考意義。

表3 執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)體系評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2 指標(biāo)體系的內(nèi)容范疇

在執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，反應(yīng)層主要評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)項(xiàng)目的滿意度，通過問卷調(diào)查、訪談評(píng)價(jià)來了解學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)項(xiàng)目的內(nèi)容設(shè)計(jì)、師資條件、培訓(xùn)安排等的主觀感受。學(xué)習(xí)層通過試卷考核、工作場(chǎng)景模擬考試的方法，對(duì)學(xué)員接受培訓(xùn)后掌握的理論知識(shí)和實(shí)踐技能進(jìn)行評(píng)價(jià)。行為層評(píng)價(jià)是觀察學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后，工作績(jī)效是否有所改善，工作能力是否有所提升。這一層面指標(biāo)評(píng)價(jià)較為主觀，采用360°評(píng)價(jià)法，由自身、領(lǐng)導(dǎo)、同事以及患者作為評(píng)價(jià)對(duì)象。結(jié)果層以績(jī)效評(píng)價(jià)、問卷調(diào)研、衡量臨床指標(biāo)的方式來評(píng)價(jià)學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后，對(duì)于派出單位、個(gè)人以及患者的影響[13]。

3.3 指標(biāo)體系的權(quán)重解釋

從結(jié)果來看，在一級(jí)指標(biāo)中，學(xué)習(xí)收獲所占比重最大（0.5042），其次是學(xué)員反應(yīng)（0.2059）與培訓(xùn)成果（0.2059），行為改變所占比重最?。?.0840），該結(jié)果體現(xiàn)出學(xué)員所收獲的理論知識(shí)與實(shí)踐技能是執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓(xùn)的核心，這與阮廣新等[14]研究結(jié)果相似。在反應(yīng)層中，專家更重視學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的滿意度評(píng)價(jià)（0.5289）；在學(xué)習(xí)層中，實(shí)踐技能比理論知識(shí)更為重要（0.5858）；在行為層中，工作能力的提升更加受到關(guān)注（0.6340）；在結(jié)果層中，對(duì)患者的影響（0.4817）是專家評(píng)價(jià)的側(cè)重點(diǎn)，前兩個(gè)層級(jí)的研究結(jié)果與賀茜[10]開展的護(hù)士崗位培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系研究相類似。結(jié)果反映出在執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓(xùn)中，針對(duì)現(xiàn)階段的老齡患者，可選取實(shí)用性、代表性的培訓(xùn)內(nèi)容來對(duì)執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行培訓(xùn)，如高血壓、糖尿病、冠心病等慢病的基本臨床知識(shí)和藥物治療，注重培訓(xùn)用藥方案合理性分析以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃制定的能力，強(qiáng)化對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，減少藥物相關(guān)問題的發(fā)生，提高患者的慢病治療指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。

4 小 結(jié)

經(jīng)前期調(diào)查得知，執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)考核一般采用線上或線下測(cè)驗(yàn)、問卷調(diào)研等方式，應(yīng)用局限且缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于德爾菲法和柯氏模型理論，初步探索和構(gòu)建了執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在培訓(xùn)結(jié)束后全面、客觀、可靠地評(píng)價(jià)培訓(xùn)項(xiàng)目的成效及受訓(xùn)者的收益，為規(guī)范化培訓(xùn)提供參考，最終提高社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師的藥學(xué)服務(wù)能力，從而具有現(xiàn)實(shí)意義。